重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/9重型颅脑损伤术中急性脑膨出临床分析作者叶宇，李颖，贾军，仪立志，黄凯雄，欧阳锡华作者单位深圳市龙岗中心医院神经外科，广东深圳518000【摘要】目的探讨重型颅脑损伤患者术中急性脑膨出的主要原因、临床表现和救治措施。方法对33例重型颅脑损伤开颅术中出现急性脑膨出的临床资料进行回顾性分析。结果所有患者均行急诊开颅手术治疗。术后恢复良好9例，中残2例，重残2例，植物生存9例，死亡11例。结论迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀是导致脑膨出的主要原因，早期诊断，针对不同的原因及时采取相应的措施处理是提高救治成功率的关键。【关键词】重型颅脑损伤脑膨出临床分析ABSTRACTOBJECTIVETOEXPLORETHEMAINCAUSES，CLINICALMANIFESTATIONANDEMERGENTTREATMENTOFACUTEENCEPHALOCELEDURINGSURGERYFORSEVERECRANIOCEREBRALCLINICALDATAOF33CASESWITHACUTEENCEPHALOCELEDURINGSURGERYFORSEVERECRANIOCEREBRALBRAININJURYWEREANALYZED精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/9RETROSPECTIVELYRESULTSALLPATIENTSHADDIGGINGSKULLOPERATIONNINEHADSATISFACTORYRECOVERYAFTERSURGERY，2WEREDISABLEDMODERATELY，2WEREDISABLEDSEVERELY，9CASESWEREINVEGETATIVESTATE，AND11DELAYEDINTRACRANIALHEMATOMASANDACUTEDIFFUSEBRAINSWELLINGARETHEMAINCAUSESOFACUTEENCEPHALOCELEEARLIERDIAGNOSIS，EMERGENTCORRESPONDINGTREATMENTARETHEKEYTOINCREASETHESURVIVALRATEKEYWORDSSEVEREERANIOCEREBRALINJURYENCEPHALOCELECLINICALANALYSIS重型颅脑损伤开颅术中各种原因导致的急性脑膨出是广大神经外科医生面临的一个棘手的问题，通常在很短的时间内形成，会进一步加重脑组织缺血、缺氧及坏死，关颅不易等，如果对此没有清楚的认识和正确的处理，预后极差，对患者的生存率和生存质量有严重影响。我院在2008年1月2010年12月共收治33例重型颅脑损伤术中急性脑膨出患者，行术中脱水、标准大骨瓣、双侧减压及梯度减压等综合治疗，术后大剂量脱水剂，并抗感染、抑酸等综合补液治疗，现对其临床资料回顾分析如下。1资料与方法一般资料精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/9本组33例中男性24例，女性9例，年龄1767岁，平均年龄岁。致伤原因车祸23例，坠落伤7例，打击伤3例。脑膨出原因迟发性血肿22例，其中对侧硬膜外血肿15例，对侧硬膜下血肿4例，同侧脑内血肿2例，对侧脑内血肿1例急性弥漫性脑肿胀9例创伤性休克及术中低血压各1例。均在伤后6H内入院。治疗方法对本组病例均行急诊开颅手术治疗。标准大骨瓣开颅术治疗1，方法为扩大翼点入路大问号形切口，包括额、顶及颢骨，向下咬除蝶骨嵴外侧部至中颅窝底，向前骨瓣尽量靠中线及靠下，减压骨窗大小为1214CM1012CM对侧减压术中发生脑膨出后，术侧尽快止血，清除血肿，但不予关颅，行对侧探查，开颅去骨瓣减压后再关颅分次减压对于硬膜下血肿或硬膜外血肿量多者，开颅术前先行锥颅术，提前释放血肿对严重脑膨出必要时做内减压术。全部患者术后送ICU病房监护，保持呼吸道通畅，脱水，脑保护等综合治疗。术前临床表现GCS及瞳孔改变患者GCS均8分，其中，GCS35分21例，GCS68分12例。术前脑疝者24例，其中单侧瞳孔散大16例，双侧瞳孔散大8例。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/9CT表现所有病例术前均行颅脑CT检查，CT表现为明显脑肿胀，伴有程度不等的中线移位，侧裂池、基底池和三脑室不同程度变窄或消失，侧脑室受压消失或成缝隙状。中线明显移位者5MM25例以急性硬膜下血肿为主者27例，以脑挫裂伤并脑内血肿形成为主者5例，以急性硬膜外血肿为主者1例侧脑室受压消失24例基底池及环池完全消失22例，受压变形11例三脑室受压消失11例颅骨骨折27例。统计学处理对临床表现和病因进行分析，术后按哥拉斯格预后评分GOS分为良好、中残、重残、植物状态和死亡。2结果半年后本组病例恢复情况见表1。表133例重型颅脑损伤术中急性脑膨出的病因和术后转归分析3讨论颅脑损伤开颅术中各种原因导致的急性脑膨出术后早期死亡的常见原因之一，其预后极差，致残致死率高，早期有文献报道重型颅脑损伤术中急性脑膨出的死亡率高达702，近年另有文献报道其死亡率约423,4，本组病例死亡11例。本组33例病例临床资料分析表明，迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀是术中发生急性脑膨出的主精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/9要原因，这与文献报道相一致59，其中前者明显高于后者，分别为22例及9例。此外，广泛性脑挫裂伤、术前、术中低血压及外伤性大面积脑梗死等也是导致术中急性脑膨出的重要原因10，本组病例创伤性休克及术中低血压致术中急性脑膨出各1例。迟发性颅内血肿是重型颅内损伤术中发生急性脑膨出的最主要原因，在本组中共22例。其中发生率最高的部位为对侧硬膜外15例，为对侧硬膜下4例，同侧脑内2例和对侧脑内1例。受伤机制多为减速伤，术前GCS评分较高，15例对侧硬膜外迟发性血肿均合并血肿部位颅骨骨折，其余7例硬膜下和脑内迟发性血肿中有6例伴有相应部位的脑挫裂伤、外侧裂池积血、脑沟积血或前纵裂池积血等。对此类病例，术前应了解受伤机制，进行CT影像检查，初步推测血肿可能发生的部位，若发现合并对侧颅骨骨折，应高度怀疑对侧硬膜外迟发性血肿的可能另外，CT表现若为脑挫裂伤伴有外侧裂池积血、脑沟积血或前纵裂池积血征等，术中都应警惕有硬膜下血肿和脑内血肿发生的可能。手术应尽可能快速进行，尽快关颅，若已发生脑膨出，禁忌强行关颅。迟发性颅内血肿引起的急性脑膨出的治疗效果较好，在本类22例患者中，半年后恢复良好9例，死亡5例。急性弥漫性脑肿胀也是术中发生急性脑膨出的主要原精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/9因。本组急性弥漫性脑肿胀9例。受伤机制较为复杂，术前GCS评分较低，CT表现为中线移位明显，血肿产生的占位效应小，三脑室、基底池和环池均有不同程度的受压或消失，脑组织损伤重，脑质地硬，搏动差，脑膨出速度较快，且伴随脑皮层崩裂。此类患者的死亡率较高，预后极差，本类9例患者中仅有4人生存，且生存者也分别为重残及植物生存状态，生存质量差。此外，广泛性脑挫裂伤、术前、术中低血压及外伤性大面积脑梗死等也是导致术中急性脑膨出的重要原因。本组中创伤性休克及术中低血压所致脑膨出各1例。死亡1例，植物生存1例。CT表现为大片或广泛的低密度脑水肿。总之，急性脑膨出是重型颅脑损伤术失败的主要原因，预后较差。应根据重型颅脑损伤患者的临床表现和CT检查结果对可能出现的急性脑膨出的病因进行初步判断，及时根据病因采取相应的预防和治疗措施，有利于提高临床治疗效果，降低致残致死率。国内大宗颅脑损伤病例报道提示，对有适应症的患者积极应用亚低温治疗11可以提高治疗效果，有学者主张术中出现急性脑膨出时应及时进行对侧开颅减压12，多数学者皆主张根据不同原因采用不同的治疗原则1314。【参考文献】精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/91刘百运外伤大骨瓣手术方法介绍J中华神经外科杂志，2008,242153L542冯东侠重型颅脑损伤开颅术中的急性脑膨出J临床医学，1995,15111123陈斌，卞晓星，王奕清，等颅脑外伤术中急性脑膨出的原因及对策分析J临床和实验医学杂志，2008,721441454李智超，李会果，梁艳，等重型颅脑损伤术中急性脑膨出的原因与防治对策J中国实用神经疾病杂志，2011,14736385田爱民，张合林，戚建国，等重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及治疗方法J中国实用神经疾病杂志，2011,14815176杨磊，黄斌，冯屹立，等重型颅脑损伤术中急性脑膨出28例的治疗体会J广西医学，2010,3218990精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/97黄树文重型颅脑创伤术中脑膨出原因及防治措施J广州医学院学报，2009,37155578朱宣德，梁桥安，黄永熠，等CKMB在急性颅脑损伤和自发性脑出血患者的变化规律J中华实用诊断与治疗杂志，2008,22118658669管峥峰，狄剑秋，杨超，等重型颅脑外伤术中急性脑膨出临床分析J实用临床医药杂志2009,135737410张万宏，李延翠，张文学，等重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因探讨及预防J中华实用诊断与治疗杂志，2010,24441141211刘敬业急性颅脑损伤10730例临床分析J中华神经外科杂志，2007,2