病历书写

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/28病历书写病历书写范文病历书写范文门诊病历的写法门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单、医学影像学资料等。1认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/283复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊“等4急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/287实习医师书写的门诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。门诊病历姓名XXX性别男年龄45岁民族汉职业干部住址XX市XX巷XX号科别普内科初诊记录XXXX年XX月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/28体检P75次/MIN,BP120/8OMMHG,巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查1大便潜血检查1漫性胃炎2胃镜检查胃、十二指肠溃疡3胆囊B型超声波检查2慢性胆囊炎4雷尼替丁0L5BIDX7D医师签名XXX复诊记录XXX年XX月XX日病史同前服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/28型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理1雷尼替丁0LSBIDX14D2胃复安LOMGTIDX14D3构椽酸秘钾L2OMGTIDX14D病历书写范文住院志患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000510，900入院。患者缘于1呼吸系统发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰等2消化系统反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重等精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/283心血管系统头痛、头晕、胸闷、胸痛、喘憋、心悸、气短、大汗等4神经系统言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。曾于当地诊所诊断为“XXX“，给予XX等药物治疗，无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经1455，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/28TPRBP发育正常，营养中等，体位，神志，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无，两侧瞳孔等大正圆，对光反射，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音，闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。医学教育网搜集整理初步诊断精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/28XXX医师签名2000510病程记录2000510，900患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000510，900收入院。根据1患者为老年女性2既往3患者缘于4查体5血常规、X线、CT提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。出院记录单入院时情况包括主因入院、查体情况、辅助检查结果、考虑而收入院。住院诊治经过根据患者症状、体征、辅助检查结果，精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/28初步诊断为给予治疗，第X天出院时情况自觉症状、体征、一般情况好转，食欲转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况余同前医学教育网搜集整理诊断建议1注意休息，防止劳累2注意饮食3口服药物4病情变化，及时随诊。出院病历排列顺序1病历首页2出院记录3住院志4病程记录5会诊记录6放射报告单7心电图单8胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10治疗记录11体温单精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/28门诊病历要求1时间2主诉空2格3现病史空2格4既往史及个人史空2格5TPRBP空2格6体格检查及辅助检查空2格7初步诊断8处理空2格9签名病历书写范文精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创11/28第1篇门诊病历书写范文门诊病历的写法门诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单、医学影像学资料等。1认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。2记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。3复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创12/28诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如“发热待诊“等4急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。5门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。6首诊科室接诊医生必须书写门诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。7实习医师书写的门诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创13/28门诊病历姓名XXX性别男年龄45岁民族汉职业干部住址XX市XX巷XX号科别普内科初诊记录XXXX年XX月XX8反复上腹部隐痛3年，加重3个月。自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。过去健康，无肝病及胃病史。体检P75次/MIN,BP120/8OMMHG,巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创14/281大便潜血检查1漫性胃炎2胃镜检查胃、十二指肠溃疡3胆囊B型超声波检查2慢性胆囊炎4雷尼替丁0L5BIDX7D医师签名XXX复诊记录XXX年XX月XX日病史同前服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎处理精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创15/281雷尼替丁0LSBIDX14D2胃复安LOMGTIDX14D3构椽酸秘钾L2OMGTIDX14D第2篇病历书写范例住院志患者XXX，女性，60岁，已婚，汉族，农民，现住河北省XX县XX村。主因XXX于2000510，900入院。患者缘于1呼吸系统发热、寒战、咳嗽、咯血、潮热、盗汗、呼吸困难、有无浓臭痰等2消化系统反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重等3心血管系统头痛、头晕、胸闷、胸痛、喘憋、心悸、气短、大汗等精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创16/284神经系统言语、肢体、黑朦、意识、晕厥、精神障碍等。曾于当地诊所诊断为“XXX“，给予XX等药物治疗，无明显好转，为进一步诊治而来我院。自发病以来，一般情况可，精神、食欲、睡眠、大小便即往患者，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤及药物过敏史。生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒嗜好，月经1455，孕3产3，子女健康，家族中无传染病及遗传性疾病记载，无同类疾病记载。体格检查TPRBP发育正常，营养中等，体位，神志，查体合作。全身精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创17/28皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑、蜘蛛痣、皮下结节，周身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无，两侧瞳孔等大正圆，对光反射，耳鼻未见异常，口唇无发绀，咽无充血，两侧扁桃体不大，颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，语颤无增强及减弱，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音，闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，叩鼓音，肝区无扣击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门、外生殖器未见异常，脊柱、四肢无畸形，双肾无扣击痛，关节无红肿，肌张力正常，活动自如，双侧肱二、三头肌、膝腱反射存在，双侧巴氏征、克氏征、布氏征均阴性。医学教育网搜集整理初步诊断XXX医师签名精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创18/282000510病程记录2000510，900患者XXX，女性，60岁，主因XXX于2000510，900收入院。根据1患者为老年女性2既往3患者缘于4查体5血常规、X线、CT提示，初步诊断给于治疗，进一步完善各项辅助检查。出院记录单入院时情况包括主因入院、查体情况、辅助检查结果、考虑而收入院。住院诊治经过根据患者症状、体征、辅助检查结果，初步诊断为给予治疗，第X天出院时情况自觉症状、体征、一般情况好转，食欲精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创19/28转佳，体温、肺、心、腹，辅助检查结果会诊意见敬阅病史如上，既往及现病史查体情况余同前医学教育网搜集整理诊断建议1注意休息，防止劳累2注意饮食3口服药物4病情变化，及时随诊。出院病历排列顺序1病历首页2出院记录3住院志4病程记录5会诊记录6放射报告单7心电图单8胃镜、超声波单9甲种化验单、乙种化验单10治疗记录11体温单门诊病历要求1时间精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创20/282主诉空2格3现病史空2格4既往史及个人史空2格5TPRBP空2格6体格检查及辅助检查空2格7初步诊断8处理空2格9签名第3篇病历书写范文住院病历姓名性别年龄岁民族出生地精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创21/28婚况未婚职业/单位/邮政编码常住地址入院时间20年月日时病史采集时间20年月日时病史陈述者可靠程度基本可靠发病节气主诉反复发热、咳嗽5天现病史既往史既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创22/28敏史。月经婚育史家族史父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37P92次/分R20次/分BP整体状况望神神志清楚，精神疲倦，。望色正常面容，色泽偏白。望形发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态体位正常，姿势自然，步态正常。声音语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创23/28气味无特殊气味。舌象舌红，苔白。脉象脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，淋巴结双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。头面部头颅头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，。眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径25MM，对光反应灵敏。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创24/28耳耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部形对称，无异常肿块。态无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创25/28颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。乳房大小正常，无红肿压痛。肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，