癌痛诊治专家共识

癌症疼痛诊疗上海专家共识2017,复旦大学肿瘤医院成文武,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,定义的扩展延伸,组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述,一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验,组织损伤和心理,认知和社会功能,癌痛管理的目标：4A,优化镇痛 (optimize Analgesia)优化日常生活 (optimize Activities of daily living)使药物不良反应最小化 (minimize Adverse effects)避免不恰当给药 (avoid Aberrant drug taking),内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,癌痛评估原则：常规,主动、常规评估，入院8小时内完成,癌痛评估原则：量化,数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法ID Pain 量表：神经病理性疼痛,癌痛评估原则：全面,疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史,影响疼痛改善,癌痛的干预治疗,抑郁状况的缓解,社会经济地位的高低,伴随疾病的多少,癌痛评估原则：动态,患者癌痛过程全程管理制定个体化的用药方案和癌痛评估计划根据需要及时调整,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,癌痛的及早治疗原则,Lancet V383:1721-30,治疗后3个月及4个月时生活质量、症状困扰、治疗满意度以及医患交流方面都有改善,Control,Intervention,Control,Intervention,3 months,4 months,Camilla Zimmermann, et al. Early palliative care for patients with advanced cancer: a cluster-randomised controlled trial. Lancet V383:1721-30,早期姑息治疗的获益,癌痛的及早治疗原则,意大利，32家中心，1450例回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例,早期镇痛治疗的获益,*各组比较的P值均0.05,早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛增加强阿片类药物的使用,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,药物治疗：非阿片类药物,不主张联合使用两种非阿片类药物,药物治疗：阿片类药物,药物治疗：弱阿片类药物-曲马多,机制弱-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能注意事项最大剂量为400mg/d极量疗效也次于强阿片类药物增加癫痫发作的风险增加5-羟色胺综合征的风险,药物治疗：弱阿片类药物,镇痛效能无显著优势易出现耐药剂量天花板效应,药物治疗：小剂量强阿片类药物,首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛,药物治疗：第二阶梯阿片类药物,药物治疗：阿片类药物-滴定,药物治疗：阿片类药物-缓释制剂滴定,药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案,药物治疗：阿片类药物-药物的选择,每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药,药物治疗：阿片类药物-剂量换算,药物治疗：阿片类药物,指南不做推荐,药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理,便秘最为常见持续存在，应重新评估原因和严重程度缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,神经病理性疼痛,神经病理性疼痛：辅助镇痛药物,减少不良反应或者增加疗效常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛低剂量起始，个体化给药4-8天内见效常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等,辅助镇痛药物：抗惊厥类药物,用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛,辅助镇痛药物：抗抑郁药物,三环抗抑郁药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs),辅助镇痛药：糖皮质类固醇激素,地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也未明确推荐剂量4-8mg/d优选在早晨给药,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标癌痛评估 “常规、量化、全面、动态” 原则的细化癌痛的及早治疗原则药物治疗新进展神经病理性疼痛与辅助镇痛药物加强门诊癌痛患者的管理癌痛的多学科治疗,门诊患者的管理,门诊癌痛管理,非创伤的缓/控释药物为首选,提高患者 依从性,住院管理与居家管理的桥梁,强阿片类药物的使用是关键,定期 随访,指导患者正确服药,门诊患者的管理,首次随访注重疼痛程度、性质、部位的评估爆发痛的处理再次随访注重疼痛的评估药物不良反应预防及处理方法爆发痛的处理鼓励患者记录疼痛日记或随笔疼痛加重、爆发痛调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案,内容概要,癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目