探析类风湿关节炎的诊断治疗进展

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/11探析类风湿关节炎的诊断治疗进展摘要类风湿关节炎RA是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病。本文介绍美国风湿病学学会ACR和欧洲抗风湿病联盟EULAR2009年关于类风湿关节炎分类标准和评分系统，EULAR2009治疗RA建议等，并详细叙述了非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药、生物制剂等的用法用量。关键词类风湿关节炎诊断标准药物治疗免疫净化疗法类风湿关节炎RA是一个以关节滑膜炎症为特点的慢性自身免疫性疾病，它可以导致骨的侵蚀和关节的破坏，最后造成关节畸形。1诊断标准1美国风湿病学会ACR1987分类标准晨僵3个或3个以上关节肿胀软组织手关节肿胀近端指间关节，掌指关节或腕关节对称性肿胀软组织皮下结节血清类风湿因子阳性骨关节X线片示手或腕关节侵蚀性缺损和或关节周围骨质疏松。以上14项必须为医师所见，持续6周或以上，具备上列7项标准中的4项，即可诊断类风湿关节炎。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/11ACR和欧洲抗风湿病联盟EULAR2009年的RA分类标准和评分系统类风湿关节炎的早期诊断和早期治疗已成为治疗类风湿关节炎迫切需要，以往的分类标准不能达到早期诊断的目的，分类标准不等于诊断标准。临床工作更需要一个可靠的疾病缓解标准包括临床缓解与结构进展等问题。但实际上制定一个早期类风湿关节炎的分类标准很困难，有人提出了炎性关节炎的概念，甚至提出了早期炎性关节炎的概念，正是因为这部分患者炎性关节炎不是全部，而是部分发展为类风湿关节炎，在新的分类标准中如果判断有可能发展为持续炎性关节炎或破坏性关节炎，这类关节炎就被认为是类风湿关节炎。必要条件至少一个关节肿痛，并有滑膜炎的证据临床或超声或磁共振成像在为分化关节炎中需要排除其他疾病引起的关节炎症状和体征。其他条件血清学抗环瓜氨酸肽抗体CCP和类风湿因子RF受累关节的种类小或大关节和数量滑膜炎的病程急性血象反应红细胞沉降率ESR和C反应蛋白CRP。类风湿关节炎的诊断诊断第一步满足2项必要条件，并有常规典型放射学RA骨破坏的改变，可明确诊断为类风湿关节炎，具体步精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/11骤见图1。图1类风湿关节炎的诊断步骤诊断第二步如没有常规典型放射学类风湿关节炎骨破坏的改变，需要进入以下分类评分系统，见表1。请记住以下分值表中的得分。不同的关节受累情况再加上区域辨别条件中的任何项目，评分大于6分提示为确定的类风湿关节炎。表1类风湿关节炎分类评分表诊断第三步树枝计算法，根据关节受累情况10个关节至少1个小关节410个小关节13个小关节210个中大关节按图2是或否继续分类。树枝计算法用文字描述如满足受累关节大于10个关节至少1个小关节5分同时满足血清学阳性或滑膜炎病程6周，或ESR/CRP升高，评分6分如满足410个小关节受累3分同时需要满足血清学高滴度阳性，或血清学低滴度阳性滑膜炎病程6周或ESR/CRP升高，评分6分如满足13个小关节受累2分同时需要满足血清学高滴度阳性滑膜炎病程6周或ESR/CRP升高，或血清学低滴度阳性滑膜炎病程6周ESR/CRP升高，评分6分如满足210个中大关节受累1分同时需要满足血清学高滴度阳性滑膜炎病程6周ESR/CRP升高，评分6分。所以只要满足以上任何一种情况，即提示为确精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/11定的类风湿关节炎。2类风湿关节炎的治疗全面的类风湿关节炎治疗包括患者教育、物理治疗及药物治疗。对确诊类风湿关节炎的患者应进行疾病教育，并由专业的理疗师进行关节功能训练，延缓残疾的发生。药物治疗药物治疗的策略是早期诊断、早期治疗联合用药长期观察。目的是缓解关节炎引起的关节肿痛、晨僵等症状控制疾病发展，防止关节骨的破坏，减低致残率并改善其功能。治疗类风湿关节炎的药物主要分为4类，即非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物、肾上腺糖皮质激素及植物药制剂。确诊类风湿关节炎后，在服用非甾体抗炎药物同时，使用慢作用抗风湿药，常首选柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤，亦可选用羟氯喹或来氟米特。单用一种抗风湿药物或进展性类风湿关节炎及难治性类风湿关节炎疗效不佳，可采用不同作用机制的抗风湿药物联合治疗。常用的治疗方案有柳氮磺吡啶甲氨蝶呤或羟氯喹甲氨蝶呤。若对甲氨蝶呤不能耐受或有禁忌证时，可用来氟米特替代。也可柳氮磺吡啶羟氯喹联用。欧洲抗风湿病联盟2009治疗RA建议主要包括早期积极治疗，尽可能达到临床缓解的目标严格控制甲氨蝶精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/11呤是治疗的核心药物甲氨蝶呤疗效不好或有预后差的因素时及早使用肿瘤坏死因子TNF抑制药合理使用糖皮质激素。长期缓解者可逐渐减药或停药。先减或停用皮质激素，其次是生物制剂，最后考虑是否减停甲氨蝶呤或其他传统慢作用抗风湿药。甲氨蝶呤有禁忌图2类风湿关节炎诊断树枝计算法或不能耐受者可选择柳氮磺吡啶、来氟米特、注射金等。难治性类风湿关节炎并对生物制剂有禁忌者可选择上述慢作用抗风湿药联合或单用下述药药治疗硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺等。非甾体抗炎药物的选择非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素合成，可以减少关节肿胀及疼痛，但不能改变病程，不应单独使用2。在该类药中，以阿司匹林为代表的水杨酸类药物由于用量大且易致凝血功能障碍，已不用于治疗类风湿关节炎。吲哚类药物中的吲哚美辛25MG，TID，口服，因胃肠道反应严重已较少应用。但吲哚美辛50100MG，QD，肛肠使用。因其消炎镇痛作用强，胃肠道不良反应小而仍在临床使用。临床常用的苯酰酸衍生物双氯酚酸钠双氯芬酸，25MG，TID，口服双氯芬酸钠缓释胶囊，50MG，BID。丙酸衍生物布洛芬缓释胶囊，BID，口服疗效较好。也可选用昔康类药物美洛昔康精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/1115MG，QD，口服。非酸性药物萘丁美酮110G，BID，口服，胃肠道不良反应较轻。昔布类药物塞来昔布200MG，每日12次，口服，依托考昔，120MG，QD胃肠道安全性较高。非甾体抗炎药常见不良反应包括胃肠道反应，重者可致消化道溃疡而引起出血、穿孔等肾脏受累，如水钠潴留、血尿和蛋白尿及间质性肾炎等还可致血液系统改变，如外周血细胞减少、再生障碍性贫血等，还可有肝功能损害。极少数病人出现过敏反应如皮疹、哮喘等。应避免同时使用两种或两种以上非甾体抗炎药物，因其增加不良反应的同时却不会增加疗效。足量使用一种非甾体抗炎药物12周后，观察疗效，若仍不缓解再考虑更换另一种非甾体抗炎药物。经治疗关节肿痛及晨僵消失后，可停用非甾体抗炎药物。慢作用抗风湿药物的选择慢作用抗风湿药起效较慢，临床症状的明显改善需要13个月，甚至半年，故又称为慢作用药。柳氮磺吡啶其作用机制是抑制前列腺素合成，并可减少血液循环中活化的淋巴细胞，使IGM型类风湿因子滴度下降。用法第1周，250MG，TID第2周，500MG，TID第3周，1000MG，BID，口服。用药48周开始起效，通常服用618个月。其不良反应有胃肠道反应和皮疹，偶精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/11有骨髓抑制。磺胺类过敏者禁用，但可改用爱迪沙，015G，TID，口服。抗疟药主要抑制抗原提呈细胞的提呈功能并阻止炎症细胞因子白细胞介素21的释放。磷酸氯喹250MG，QD，口服。46周后减量至125MG，QD，口服。羟氯喹200MG，BID，口服，46周后减量至200MG，QD，口服。抗疟药服用后34个月疗效达到高峰，若连用半年仍无效时，应更换另一类抗风湿药。抗疟药中，羟氯喹不良反应较磷酸氯喹轻，但价格略高。此类药物可引起视网膜变性而失明，故服药过程中，应每半年检查一次眼底。此外，窦房结功能不全、心动过缓及传导阻滞等病人禁用。金诺芬商品名瑞得，可抑制单核细胞分泌白细胞介素21，并能抑制胶原的合成。用法3MG，BID，口服。34个月才起效，6个月时出现最大疗效。若服用9个月时仍无效，应更换另一类抗风湿药。主要不良反应有胃肠道反应、血液系统受累及肝肾功能损害。孕妇及哺乳期妇女禁用。由于金诺芬起效慢且对类风湿关节炎的疗效不如柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤，故应用日益减少。甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑制，从而抑制胸腺嘧啶合成减少中性粒细胞的趋化作用抑制精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/11炎症细胞因子的释放。用法为每周10MG，顿服。本品起效较快，最早为1个月，通常为23个月，且疗效较为肯定。常见的不良反应为胃肠道反应及皮疹，可有骨髓抑制及肺间质改变等。EULAR2009治疗RA建议甲氨蝶呤为核心药物ANCHORDRUG，小剂量每周20MG每周使用是长期最有效和安全的药物。大剂量每周2030MG时有细胞毒和其他不良反应，根据个体差异决定是否使用大剂量。初始治疗可单用甲氨蝶呤，快加每周5MG慢减每周，合并使用叶酸明显减少胃肠不良反应。硫唑嘌呤商品名依木兰，通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸合成而抑制核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成。用法50MG，QD，口服。若无不良反应，1个月后加量至50MG，BID，口服。不良反应有脱发、皮疹和胃肠道反应等，可有骨髓抑制。来氟米特商品名爱若华，是新型的免疫抑制药。来氟米特可影响核糖核酸和脱氧核糖核酸的合成，还可抑制T淋巴细胞的蛋白酪氨酸激酶的活性，从而抑制了免疫反应。用法20MG，QD，口服。服药后36周起效，12周时达到稳定有效浓度，此时可减量至10MG，QD，口服。不良反应主要有胃肠道反应，如腹泻等，还可有脱发、皮疹等。也可出现肝酶谱增高和白细胞减少等。上述免疫抑制药可有性腺抑制，故青少年及未婚女性应慎用，但来氟米特目前精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创9/11尚无性腺抑制的报道。国外学者认为免疫抑制有诱发肿瘤的可能性。吗替麦考酚酸酯MYCOPHENOLATEMOFELIL，MMF是由瑞士罗氏公司推出的新一代高效免疫抑制药，通用名为骁悉。1997年在国内上市，其机制是选择性抑制与排斥反应有关的T淋巴细胞和B淋巴细胞。临床观察服用MMF3个月以后，患者关节受累数目减少，关节功能显著改善，且外周血的类风湿因子消失，免疫球蛋白以及淋巴细胞总数等指标都有不同程度降低。不良反应主要集中在免疫抑制合并感染。环孢素CYCLOSPORIN，CS用于重症RA，主要优点为无骨髓抑制作用，主要不良反应为血肌酐和血压上升等。沙利度胺是谷氨酸衍生物，能有效抑制TNF等多种炎症因子的表达，延缓RA的发展。用法沙立度胺，25MG，每晚1次，最大量可至每日100200MG。生物制剂应用于临床治疗RA的生物制剂包括了抗CD4单克隆抗体、白细胞介素1IL1抑制药及TNF抑制药。抗CD4单克隆抗体文献报道在欧、美等采用抗CD4单抗治疗RA已达200多例，取得了令人满意的效果，剂量为每日1025MG，每个疗程为10D，如无明显过敏反应，4周后再进行第2个疗程。白细胞介素精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创10/111IL1抑制药对难治性RA和早期RA患者的短期临床疗效显著，患者临床改善率达2035，但疗效和安全性还有待进一步证实。TNF抑制药一种为嵌合抗体利普单抗INFLIXIMAB，另一种为可溶性TNF受体依那西普ETANERCEPT。两种化合物都是通过抑制TNF的下游效应阻断炎症。TNF抑制药至今尚无公认的严重不良反应。依那西普益赛普成人推荐剂量为25MG，皮下注射，每周2次，或50MG，皮下注射，每周1次3。对于生物制剂，EULAR2009治疗RA的建议TNF抑制药首选，联合甲氨蝶呤使用。甲氨蝶呤和其他传统慢作用抗风湿药治疗不理想者应加用TNF抑制药。有预后不好因素者可初始使用甲氨蝶呤TNF抑制药。TNF抑制药治疗失败可选择另一TNF抑制药，或者ABATACEPT，利妥昔单抗RITUXIMAB或者人源型抗人白细胞介素6受体抗体TOCILIZUMAB。糖皮质激素在类风湿关节炎治疗中，原则上不用激素。但对有严重的关节外症状者如高热、大量心包积液、多个类风湿结节等，可小剂量使用，如泼尼松，1015MGD1，晨起顿服，待症状改善后逐渐减量并停药。对于糖皮质激素，EULAR2009治疗RA的建议大剂量4060MGD1可作为诱导缓解。应避免激素10MGD1的