住院病历书写

1/13住院病历书写怎么来写医院病例的范文的呢。欢迎大家阅读，希望可以帮助到大家。住院病历书写范文一住院病历姓名性别男年龄岁民族出生地婚况未婚职业/单位/邮政编码常住地址入院时间20年月日时病史采集时间20年月日时病史陈述者可靠程度基本可靠发病节气主诉反复发热、咳嗽5天现病史既往史既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。个人史母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。过敏史自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物2/13过敏史。月经婚育史家族史父母健康。否认家族遗传病史。体格检查T37P92次/分R20次/分BP整体状况望神神志清楚，精神疲倦，。望色正常面容，色泽偏白。望形发育正常，营养一般，体型偏瘦。望态体位正常，姿势自然，步态正常。声音语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，。气味无特殊气味。舌象舌红，苔白。脉象脉浮数。皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，淋巴结双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，。头面部头颅头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、3/13色泽、分布均正常，。眼眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径，对光反应灵敏。耳耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。口腔口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中。颈部形对称，无异常肿块。态无抵抗强直、压痛，活动无受限。气管位置居中。甲状腺无肿大或结节。颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。胸部胸廓外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静4/13脉无怒张及回流异常。乳房大小正常，无红肿压痛。肺呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。血管动脉桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。周围血管无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，腹部视诊腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。叩诊鼓音，无移动性浊音和包块。5/13听诊肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肝脏肋下未触及，肝区无压痛。胆囊未触及，胆囊区无压痛。脾脏未触及，脾区无压痛。肾脏双肾无叩击痛，无腰酸痛。膀胱未触及，输尿管无压痛点。二阴及排泄物二阴前后二阴正常。排泄物未查。脊柱四肢脊柱生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。指趾甲指趾甲红润，光泽，形状正常。神经系统感觉痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。运动肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。6/13住院病历书写范文二住院病例姓名XXX职业工人性别女住址XX市XX路XX号年龄44岁入院日期1994年3月1日10时民族汉记录日期1994年3月1日10时籍贯XX省XX市病史陈述者患者本人婚姻已婚可靠程度可靠主诉劳累后心悸、气促10年，加重2年，发热伴下肢水肿3天。现病史十五年前1979年无明显诱因，劳累后出现心慌、气促，短时休息可缓解。曾在兰州市城关区医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”、“二尖瓣狭窄及关闭不全”用药不详。当时能胜任一般工作，未进行特殊治疗。两年前，因受凉咳嗽，心悸、气促加重，咳稀薄白色泡沫样痰，有时痰中带血，色鲜红，三天后因大咯血，住本市第二医院治疗用药不详后，心悸、气促减轻，咯血停止，当时无发热、胸痛及盗汗等症状，下肢无水肿。此后轻微劳动，即感心悸、气促，下肢轻度水肿，晨起消退。半年前，因受凉发热，除心悸、气促加重外，且不能平卧，伴有腹胀、恶心、下肢水肿，无关节肿痛。曾在本市某医院门诊诊断为“心衰”、“上感”，肌注“青霉素”每次80万U，一日2次，“链霉素”肌注，每7/13次。5G，一日2次，口服“地高辛”每次。5MG，一日二次，三天后，心悸、气促减轻，尿增多，水肿消失，体温恢复正常。以后每天服“地高辛”，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，可参加日常活动。三天前体温波动在3739之间，下午较高，无寒战，咳嗽仍为稀薄白色泡沫样痰。曾自服“APC”O5G，一日三次，发热稍退，但心悸、气促加重，不能平卧，尿登减少，下肢水肿，遂来我院就诊。门诊以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全，心力衰竭N度，上呼吸道感染”收入院。近来睡眠差，食欲减退，大便尚正常。既往史体质差，3岁患过“麻疹”,14岁时曾患“化胶性扁桃体炎”。以后每遇受凉即咳嗽、咽痛。无游走性关节痛病史。呼吸系统无潮热、盗汗、胸痛等病史。循环系统无心前区疼痛及高血压病史。消化系统无上腹痛、反酸、上腹烧灼感、呕血、腹痛、腹泻、便血及黄疽病史。泌尿系统无尿急、排尿困难、尿颇、血尿及夜尿增多病史。血液系统无苍白、鼻妞、皮下出血史。内分泌及代谢系统无多饮、多食、多尿及情绪易激动病史。神经系统无头痛、头晕、失眠、胶体瘫痪、意识8/13障碍等病史。运动系统无关节红、肿、疼痛及骨折、脱位、肌肉萎缩、四放麻木病史。个人史生于兰州，自幼上学，20岁参加印染工作，无外地长期居住史，家庭居住条件一般，未在潮湿环境下居住过，无烟酒哈好。婚姻史25岁结婚，配偶健康，感情好。月经史及生育史月经初潮13天，月经，不多，色正常，无血块及痛经史，白带盆不多，无异味。孕二产一，足月顺产，现有一子，人工流产一次。妊娠及分娩期间无明显心悸、闷气加重史。家族史父母健康，家族中无类似病人，亦无传染、遗传疾病。体格检查T378CP108次/分R38次/分BP98/6OMMHG发育正常，营养中等，意识清晰，半卧位，呼吸急促，查体合作。皮肤毅膜面颊轻度发纷，皮肤干燥，弹性差，全身皮肤钻膜未见黄染、皮诊、出血点及蜘蛛痣，毛发分布正常。琳巴结右领下可触及一个约1头部及其器官9/13头颅无畸形及疲痕，压痛和结节，头发润泽，分布均匀。眼眉毛无脱落，眼睑无水肿，无下垂及闭合困难，眼球运动自如，无突出、料视、震颤，结膜稍苍白，无充血、出血点、疲痕、颗粒及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等团，对光反射灵敏，调节反射存在。耳耳廓无畸形，无结节，外耳道无分泌物，耳屏、乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻瀚膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口口唇轻度发，颊粘膜无出血点、溃疡，无“平“龋，齿，无红肿溢浓，无铅线，舌体大小正常、居中，舌苔薄白，舌质暗紫，咽轻度充血，右侧扁桃体肿大工度，无脓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈部柔软两侧对称，可见颐静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺未触及。胸部胸部对称，无畸形，无脚壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛，两侧乳房对称，无肿块。肺脏10/13望诊两侧呼吸运动对称，呼吸急促，节律整齐。触诊两侧呼吸活动度对称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩肿下角线第10肋间，肺下缘动度3CM听诊两肺呼吸音粗糙，两肺底可闻及少小水泡音，听诊语音无异常，无胸膜摩擦音心脏望诊心前区无隆起，心前区可见弥散性搏动，心尖搏动在第5肋间左锁骨中线外1CM,触诊心尖搏动位置同上，心尖部可触及舒张期震颇。叩诊心界向左扩大，心腰部较突出，心界大小如下表所示听诊心率108次/分，节律整齐，心尖部可闻及SM4/6级，吹风样，粗糙，向左腋下传导DM中等度，隆隆样，局限不传导P2A2。未闻及二尖瓣开瓣音、奔马律及心包摩擦音。血管挠动脉脉率108次/分，律齐，搏动细弱。腹部望诊腹平坦，两侧对称，无皮疹、疲痕及腹壁静11/13脉曲张，未见肠型及胃肠蟠动波。触诊腹软，无压痛，无反跳痛及波动感。肝下界右锁骨中线肋缘下6CM、剑突下10CM，质中等硬度，边缘钝，表面光滑，有轻度压痛，脾未触及。叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线上第5肋间，腹部无移动性浊音。双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器外阴经产式，无疖肿及脓性分泌物，尿道口无炎症，无肛门裂、痔、脱肛、痰管，直肠指诊未检查。脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。活动自如。四肢关节无肿痛，无畸形，无柞状指趾，两下肢明显凹陷性水肿。神经系统腹壁反射和肚二、三头肌反射以及膝反射存在，无病理反射及脑膜刺激征阴性。实验室检查及器械检查血象红细胞4OX10S/L400万/MM3，血红蛋白LOOG/LLOG写，白细胞12X103/L12000/MM3，中性分叶核粒细胞60，杆状核粒细胞20,血沉40MM/H,X线胸透心影普遍增大，食管吞钡见左房段有显著压迹。心电图左房肥大呈二尖瓣型P波，双侧心室肥12/13大。病情摘要XXX，女，44岁，印染工人，以劳累后心悸、气促十年余发热伴下肢水肿三天，于1994年3月1日上午10时急诊入院，十年前劳累后心悸、气促，短期休息可缓解。两年前因受凉后咳嗽，心悸、气促加重，有时痰中带血，色鲜红，严重时大口咯血。半年前发热，心悸、气促加重，不能平卧，下肢水肿，经用青、链霉素及地高辛治疗，三天后症状减轻。以后每天服地高辛。250SMG，可以参加S常活动。三天前受凉后上述症状又加重，发热，尿少，下肢水肿，急诊入院。14岁曾患过“化脓性扁桃体炎”,以后经常咽痛。体检T378CP108次/分R38次/分BP131/KPA98/6OMRNHG半卧位，呼吸急促，面颊及口唇轻度发纷，咽轻度充血，右扁桃体肿大工度，颈静脉怒张，肝颐静脉回流征阳性，两肺呼吸音粗糙，两肺可闻少量