商业保险参与新型农村合作医疗的背景和方式

1/5商业保险参与新型农村合作医疗的背景和方式2016年我国推出新型农村合作医疗（下称新农合）制度，即由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。按照远景规划，2016年全国农村地区要基本建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的新农合制度。到2016年6月底，全国已有641个县（市、区）开展了新农合试点，占全国县（市、区）总数的，有亿农民参加了试点。新农合的特点首先，政府的支持力度加大，新农合明确规定中央财政和地方财政对参合农民每年按人均不低于10元给予补助，确立了个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，其次，保障以大病统筹为主，将重点放在农民的大额医药费用或住院医药费用的补助上第三，统筹层次和能力得以提高，新农合以县代替了过去的乡、村为单位来开展统筹，增强了抗风险管理能力，最后，规定由政府负责和指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，对新农合加强了领导、管理和监督。另外，还明确了农民自愿参加的原则，并赋予农民知情权和监管权，以维护制2/5度的公开、公平和公正同时建立医疗救助制度，通过民政、扶贫等部门资助贫困农民参加新农合。新农合的经办方式在新农合试点过程中，形成了三种类型的经办方式。第一种方式是由卫生部门所属的合作医疗管理中心经办。这种做法比较普遍，有利于规范医疗机构行为和控制医疗费用，但暴露出专业化管理能力的不足。第二种方式是由劳动保障部门所属的社保中心经办。这一方式在东部农业人口较少的地区采用较多，能够利用现有社保中心力量，节省管理成本，但由于是第三方付费，社保中心对医疗行为没有直接的约束控制，需要卫生行政部门的协调配合。第三类是保险公司经办方式。商业保险公司专业技能较强，理赔经验丰富，用人机制灵活，有利于降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，但保险公司经办方式亦属于第三方付费，需要卫生部门配合加强对医疗行为的约束控制。一些东部地区和少数中部地区，采取委托保险公司进行基金管理和审核报销，由卫生、财政部门进行监管的做法，探索形成了“管办分离”的模式。保险业参与新农合的原因2016年中央农村工作会议提出“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略。“十一五”规划提出，要统筹城3/5乡经济社会发展，推进现代农业建设，全面深化农村改革，大力发展农村公共事业，千方百计增加农民收入。农村经济社会的发展、农村保障的新一轮改革，将为中国农村保险市场提供广阔的发展空间。保监会也大力倡导发展县域保险，提出要让保险惠及8亿农民。但由于中国农村保险市场发育程度很低，开发县域保险的成本和前期投入较大，而实现利润的周期较长，大部分寿险公司开发农村市场的积极性不高，一些寿险公司有意开发却难以着手。参与新农合是保险公司发展农村保险的很好的切人点。通过参与新农合，保险公司可以近距离接触农民，向农民灌输保险意识，并切实了解农村群体的保险需求，由此带动其他商业保险业务，在未来农村保险市场的发展中占据制高点。保险公司通过参与新农合，能够积累参合农民的个人资料以及与健康有关的各种基础数据，从而为其健康险业务的产品开发、核保、理赔等提供基础。地方政府选择保险公司参与新农合也是基于自己的考虑。如果由地方政府直接运作新农合，首先需要设立具体经办机构来负责资金筹集及日常管理监督和报销支付业务，由此带来很大的管理成本和财政压力。其。次，政府部门缺乏专业的资金管理队伍，而合作医疗方案设计及医疗费用管控技术性非常强，如果不熟悉审核支付业务知识和专业技能，报销支付中极易出现漏洞。而保险公司则拥4/5有专业管理人才和技术，可以在新农合中发挥自身的风险管理、理赔技术、服务网络等优势。保险公司参与新农合，是保险公司与地方政府双向选择的结果。保险业参与新农合的方式到2016年6月底，全国共有6家保险公司在江苏、河南等8个省（区）的68个县（市、区）开展了农民医疗保险工作，涉及参合农民1765万人，试点地区平均参保率为84。其中，38个县（市、区）被各级政府列入试点范围，占全国641个新农合试点县（市、区）的6。2016年以来，保险公司累计为万人次提供了医疗补偿服务。两年多来，保险业主要以三种方式参与新农合。第一种是基金管理方式。保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。保险公司不从合作医疗基金中提取任何费用，只按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金节余转入下一年度。第二种是保险合同方式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同