按绩效支付的国际视角—从理论到实践探索

精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创1/8按绩效支付的国际视角从理论到实践探索关键词按绩效支付国际视角摘要按绩效支付是为了提高医疗服务质量，保障患者安全，坚持以患者为中心，减少不必要的医疗费用而设计的一种支付方式，在世界范围内被广泛应用。通过以美国加利福尼亚州按绩效支付项目为例着重介绍了按绩效支付的实施概况、考核的指标体系、按绩效支付的结果、经济奖励核算方法，并提出实施过程中要着重解决的问题。同时提出按绩效支付在我国的应用性。1按绩效支付方式在全球的发展按绩效支付是医疗卫生服务体系中20世纪80年代兴起的支付方式，在美国、加拿大、丹麦、德国、英国等国家和我国台湾地区都开始探索实施。对经济合作与发展组织（OECD）国家医疗服务体系的一项调查中显示，2009年34个OECD国家中已有20个国家实施了按绩效支付的项目，目的是提高预防医疗、慢性病管理、医疗机构的医疗服务的质量和效率。各国家不同项目的支付对象也不同，有的是对初级医疗保健医师实施，有的是对专业医生实施，也有的是对医院实施1。2按绩效支付的概念和目的“支付”可以理解为“向健康保健的服务提供者给付报酬的方法”或者更广意义上的“资金由保险公司流入到精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创2/8医疗服务提供者手中的方式”，同时这个概念强调的是不同的支付方式对医疗服务市场主体可以产生不同的经济诱因，对医疗服务的质量、费用和供方行为产生着重要的影响，同时也对需求方的行为有着各种激励作用。医院“绩效”是医院一定时期内在社会效益、运作效率、投入产出、医疗质量、发展能力等方面所达到的具体目标的体现。按绩效支付就是通过激励性的支付，来提高医疗服务绩效的机制设计。按绩效支付项目实施的目的是通过规制和激励医疗机构的行为，提高医疗服务质量，减少不良事件发生，保障患者安全，坚持以患者为中心，减少不必要的医疗费用，激励医疗服务系统中结构性的投资，例如对医疗信息技术和其他管理手段和过程的投资，以及提高医疗服务绩效的透明性。国际上早期的按绩效支付的项目中，“绩效”更多的是医疗服务质量，用经济激励的措施鼓励医疗服务提供者提高医疗质量，保障患者安全。随着各国医疗卫生的发展和面临环境的变化，“绩效”所涵盖的内容更加宽泛，包括患者满意度、医院内部管理、医疗服务成本控制等更多的方面。3美国加利福尼亚州按绩效支付项目的应用案例7加利福尼亚州的按绩效支付项目是美国最大的非政府组织实施的对医生的激励项目。该项目由集团医疗服务协会（INTEGRATEDHEALTHCAREASSOCIATION，IHA）代表八精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创3/8个医疗保健计划负责组织实施，这八个医疗保健计划覆盖了全州1000万的医保人群。IHA负责收集数据，开发绩效测量的方法以及报告绩效结果。这项计划被认为是美国实施的对不同地区和多个医疗保健计划进行统一的数据收集和标准化处理的典范。项目实施的目的在于通过一套统一的测量方法、公共数据报告以及通过医疗保健体系的激励性支付这三个手段和措施，达到提高医疗服务的质量、效率和患者满意度的目的。按绩效支付的参加者超过200个医师组织，包括约35000名医生加入到该项目，覆盖的患者人群超过1000万。加利福尼亚州的八个医疗保健项目会为该项目提供数据，并根据此结果为医生提供激励性奖励资金。按绩效支付的考核指标体系在项目实施初期，管理者主要关注于医疗服务的质量。然而随着不断的探索，医疗服务的成本也越来越受关注。目前，该项目重点考核和评价的是医疗服务的质量和成本两大项内容。项目实施的最终目的是在20112015年，通过按绩效支付来提高服务的价值，包括控制服务成本和提高服务质量，达到这个目标的第一项举措是实施以服务价值为基础的按绩效支付，从而帮助医疗服务提供者和医疗精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创4/8保健计划都能够提供更具有价格和质量竞争力的服务。这些维度的权重每年是动态调整的。按绩效支付的结果基于价值的按绩效支付的基本目标是带动其他按绩效支付的项目能够关注成本控制和服务的经济可负担性，构建标准化的医疗保健计划的服务效率衡量方法和支付方法，利用一个可以分担的储蓄模型来增加可以使用的激励基金。每年对各医师组织的绩效水平进行考核评分，凡是得分超过第25分位点（前25）的医师组织被评分为“高绩效的组织”。每个组织的绩效得分是通过各个维度和相应的权重计算得来的。经济激励2010年的绩效评价结果用于2011年第三和第四季度的医疗保健计划的奖金分配。其中每个医疗保健计划都会根据自己的预算和方法来计算每个医师组织的奖金。整个加利福尼亚州对医师的激励性奖金2004年为380万美元，2007年达到650万美元。按绩效支付的奖金分配标准计算方法这个方法是基于CMS的医院基于价值的购买模型，目的是将绩效结果转化成绩效点数，并将绩效点数转化为支付金额。精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创5/8将绩效结果转化为点数。（1）实现的拐点前一年绩效考核结果的第75百分位点作为拐点。将第75百分位点作为拐点意味着前一年绩效表现好的医师组织能够获得奖金，绩效表现不佳的医师组织只能获得进步点数。使用前一年结果的分位点，能够使得各医师组织提前认识到努力的目标。（2）实现的基准点前一年绩效考核结果的第95百分位点作为基准点。（3）分数单元按绩效支付的方法。在绩效实现和进步两个方面，每项考核结果都会被赋予1到10的点数。实现和进步两项中点数较高的那项被用来作为整个考核的结果得分。（4）支付单元按绩效支付评价的维度（医疗、患者感受、系统性、协调性的糖尿病诊治）。每个维度的考核结果和点数都会综合，然后转化为支付。点数转化为支付。（1）计算每个考核维度的得分每个维度的得分是基于每个医师组织的绩效考核结果得来的。IHA将考核结果提供给每个健康计划组织。（2）计算每个维度的预算健康计划组织决定整个按绩效支付项目的支出预算，然后应用每个维度的权重，计算每个维度的支出预算。（3）计算每个维度的人均点数根据每个医师组织的绩效水平和人数，用每个维度的预算来计算每个维度的人均点数。计算每个医师组织的每个绩效维度的人员点数医师组织的维度得分乘以医师组织的注册医师数量。对精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创6/8于每个维度，将所有的医师组织的人员点数相加。将每个维度的预算除以每个维度所有医师的人员点数，得出每个人员点数的支出金额。（4）计算每个维度，每个健康组织的支出金额对于每个医师组织，将每个人员点数的支出金额乘以每个医师组织在这个维度上的人员点数。图1为肾病专业监测的医疗质量维度点数测算。4按绩效支付的实施效果和存在的问题PETERSEN8等针对“按绩效支付能否改善服务质量”这一问题进行了系统评价，认为在医生个人水平、服务提供者团体水平和医疗机构水平上，采取资金激励措施，对服务质量改善有一定正向作用。同时各国专家学者也普遍认为医疗体系中按绩效支付实施需要是有条件的，例如需要有效的衡量绩效水平，并将指标清楚的描述9。RACHEL（2011）10最新的自然试验研究表明，参加到按绩效支付的医疗机构相对更能够提升绩效水平，其中经济激励的程度越大，获得政府财政支持越多以及所在外界环境竞争程度越小，医院的绩效水平提升就越显著。孟庆跃（2008）11认为，按绩效支付对我国支付方式研究和政策实践具有启示作用，但是我国在政策环境和实施条件方面还有缺失，例如卫生服务，特别是基础卫生服务绩效测量是个难题。5探索按绩效支付在我国的应用精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创7/8由上所述，按绩效支付方式的改革既是顺应国际发展趋势，又是符合我国医药卫生体制发展需求的一项改革措施。借鉴国际经验，结合我国医药卫生体制改革和公立医院改革的形式，笔者认为按绩效支付的方式在我国的应用主要有两个方面。将按绩效支付应用于县级公立医院的财政投入和医疗保险支付方式上县级公立医院发展和县域医疗服务体系建设是我国新医药卫生体制改革的一项重要任务。在深化医药卫生体制改革的过程中，我国各级政府重视并加大对县级医院的财政投入和支持力度，来鼓励和加强县级医院的能力建设。为有效的利用财政资金，可以将政府投入作为激励医院行为的经济杠杆，探索将财政投入资金数量与医院绩效水平挂钩，鼓励县医院提高服务质量、提升服务效率、改善内部管理。同样，改革县级医院的保险支付方式，设计兼顾医疗服务的质量、安全和成本、费用的保险支付方式，可以借鉴国外医疗服务支付方实施按绩效支付的经验，将按绩效支付的理念和方法应用到我国县级医院的支付方式设计上。将按绩效支付应用于医院内部的人员工资奖金分配上2011年公立医院改革试点工作安排中指出要完善精品文档2016全新精品资料全新公文范文全程指导写作独家原创8/8公立医院人事和收入分配制度，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得，优绩优酬。卫生部张茅书记在全国县医院改革发展现场