新型农村合作医疗的建立及对农村居民健康保障的研究

1/12新型农村合作医疗的建立及对农村居民健康保障的研究农民的医疗保健制度是我国社会保障体系的重点和难点。上海市郊区长期以合作医疗制度为主要形式作为农民的基本社会医疗保障。近年来，中共中央国务院提出建立新型的农村合作医疗制度，说明此项工作的必要性和紧迫性。本研究对上海市宝山区合作医疗及农村卫生服务现状进行专题调查，结合上海市及宝山区的社会经济情况进行分析，提出发展新型合作医疗的对策。1资源来源宝山区农村合作医疗人群及门诊、住院的资料来源于宝山区合作医疗管理办公室上海市、宝山区合作医疗、社会经济有关资料来源于上海市合作医疗管理办公室、上海年鉴、宝山年鉴等。年上半年宝山区合作医疗管理办公室组织了农村卫生服务、合作医疗意向性调查共6464人。2研究结果合作医疗人群结构及参与率分析随着上海郊区“城市化”的推进，农业人口逐年下降，但随着政府对合作医疗工作重视程度，合作医疗参与率在提高。宝山区2016年总人口786435，其中农业人口为2/12180115，占。2016年总人口为854340，农业人口168963，占。合作医疗2016年参加121469人，占农业人口；2016年参加145918人，占农业人口。参加合作医疗人群已呈多元化。2016年宝山区15个乡镇中有3个镇合作医疗人数已超过当地农业人口数，这种发展趋势今后将明显加快。合作医疗的人群构成中以中老年为主。以2016年资料分析，其中60岁以上人口占，住院人群中60岁以上占41。农村合作医疗人群老龄化趋势和基金的风险率将会逐年增加。合作医疗基金构成及与社会经济的关系农村合作医疗基金以政府（区、镇）集体（镇、村企业，村委会）和个人投入三部分构成。2016年2016年宝山区合作医疗基金构成分析，政府投入明显增加，集体投入逐年下降，个人投入无明显变化。部分经济状况好的乡镇，集体和政府的投入明显增加。合作医疗基金缴纳标准偏低，2016年2016年，宝山区合作医疗基金占人均收入的之间，2016年，宝山区人均元（全市218元），当年城镇职工医疗保险人均2200元，小城镇医保人均600元。城市与农村人均收入比较。1994年2016年间宝山区职工平均工资递增，农村劳均收入递增，国内生产总3/12值（GDP）年均递增21。对2016年宝山区各乡镇人均收入分析，最高与最低之间可相差70，说明城市与农村，农村各乡镇之间的社会经济差距很大，二元分化明显。3合作医疗基金的统筹及管理合作医疗基金统筹由区、乡镇二级构成。宝山区从2016年起实行区大病合作医疗基金统筹，按当年各乡镇人均收入的7标准统筹基金，对5000元以上费用的住院病人实施分段报销，年报销限额30000元。各乡镇根据本地区情况制订5000元以下的住院、门诊基金统筹及管理办法。2016年全区合作医疗基金共补偿万元。其中门诊补偿万元，占；普通住院补偿万元，占，大病住院补偿万元，占。对不同经济水平乡镇的门诊、住院、大病住院率进行比较。经济收入高地区的门诊率为11，住院率为，大病发生率为，说明卫生服务利用率与经济水平有关。不同经济水平合作医疗报销比例比较。经济收入高地区的门诊报销比例可达55，住院报销比例可达70，明显高于其他收入地区。宝山区合作医疗管理办公室在区内指定29家公立医院为定点医院，实行合作医疗专用门诊病历制度。医药费用报销范围基本参照上海市城镇职工医疗保险制度。4/12区大病住院基金对定点医院的住院病人实行医药费用后付制度，对后付的医药费用实行审核拨付方法。实施几年后，合作医疗定点医院后付制比例逐年增加，对医院审核结果、不合理费用从2016年的、2016年14降至2016年的，2016年上半年。4农民卫生服务现状及对合作医疗意向性调查农民的慢性病患病率较高，为，住院率及二周就诊率明显高于全国农村水平，并且有过度利用卫生服务资源现象。农村的患病率、就诊率与其经济收入水平有关，低收入人群患病率高，就医率低。对缴纳合作医疗基金意向调查结果对象认为在100元以下较合适，但有90以上的人群认为报销比例应大于70。说明农民对于医疗保障的投入意向和得到补偿的期望有很大差异。在调查患病人群时发现有近1/3的人为看病花费了一半以上的家庭收入，这部分人群易导致“因病致贫”。从2016年起，区合作医疗制度中将妇女病普查列入报销范围。2016年普查8806人。2016年普查20723人，妇女病的总患病率达，对查出的疾病及时进行诊治。5讨论开展新型的合作医疗工作应根据社会经济的发展和卫生保健的现状，探索在合作医疗基金的筹资、组织、管5/12理和监督机制。本研究提出以下几方面的意见。新型合作医疗制度的建立使农民得到基本的医疗保障。2016年，宝山区参加合作医疗人群门诊人均就诊数为，住院率为。合作医疗所承担的疾病预防性体检可起到对重点疾病“早发现、早诊断、早治疗”的作用，从而提高健康水平，减少大额医疗费用支出。目前合作医疗制度在一定程度上减轻缓解农民“因病致贫”的现象，但对农民的保障制度还较低，补偿的水平有限，在经济收入低的地区参保农民还存在“因病致贫”的现象。近几年，各级政府逐年加大了投入，但个人投入增加不明显，为提高农民的合作医疗参与率和医疗保障水平，要提高个人及政府对基金的投入。上海市政府提出到2016年个人按人均收入的3投入。政府对农民的资助不低于每人20元。目前个人的投入远低于目标，政府的投入也应随着经济的发展作相应调整。（国务院常务会议已提出2016年中央财政对合作医疗农民投入为20元）。合作医疗应体现筹资、卫生服务和补偿的公平性，由于各地区收入的差异性，地方财政贫富差异明显，因此，合作医疗基金应根据各地区人均收入的比例予以统筹。宝山区建立的大病基金统筹制度确定以地区人均收入的比例作为缴费标准，基金筹集及使用较稳定。提示有关部门应科学测算基金的统筹及使用，由政府制订持续、稳定、操6/12作性强的刚性政策予以保证。根据农业人口老龄化趋势和贫困人群的现状，有关部门制订相应救助政策和具体方案，完善低保制度。各主管部门构成救助体系，形成长效管理机制。随着上海郊区城市化的进展，2016年上海市郊区农民转为镇保的万人，各区县农业人口逐年减少，参加合作医疗的万人。各区县的基金投入、保障水平也很不平衡。现行合作医疗镇办镇管，区镇统筹的模式，基金风险大，管理成本高，制度不规范，信息化程度差的弊端将会显现，以往在区县、乡镇撤并过程中也因各地基金统筹、报销制度不一致，操作不统一出现不少矛盾。目前，各区县的大病基金多指发生在5000元以上的医疗费用，2016年上海市平均住院费用为6204元，“大病”的提法已不确切。因此必须建立区住院基金统筹和市大病基金统筹制度，充分利用上海市城镇职工医疗保险的管理制度和各种信息资源。在全市确定定点医院，以方便参保者就诊，同时在加强对定点医院的监管方面发挥优势。在市、区县统筹基金的基础上，各区县、乡镇可建立门诊基金统筹，并根据本地区经济发展的情况实行补充的医疗保障制度。必须制订适应于农村合作医疗的就医政策，合理使用卫生资源。上海郊区各地区经济社会发展很不平衡，收入差距大。本次调查结果在宝山区不同经济水平乡镇存在7/12着卫生服务过度利用和不足的情况，缺乏公平性。实践证明推行定点医院就诊制度、转诊制度、费用审核结算制度是行之有效的。因此，推进新型合作医疗制度必须坚持逐级转诊制度，可规范就医行为，减少过度医疗消费，合理利用农村和城市的三级卫生机构资源。定点医院可制订对合作医疗的优惠政策，并逐步实行单病种费用核算制度。对每年基金积余部分可用于预防性健康检查和对贫困大病人群的医疗救助。市新型农村合作医疗试点工作总结汇报材料作者佚名文章来源网络收集点击数216更新时间201658市辖6个县市、区，86个乡镇、办事处，3614个行政村，总人口546万，其中农业人口379万，2016年农民人均纯收入3350元。共有医疗机构2574处，其中乡镇卫生院89处、行政村卫生室2354处。2016年10月，市在泰山区、宁阳县开始了新型农村合作医疗以下简称新农合试点工作，截止2016年年底，全市开展省级试点县1个宁阳县、市级试点县2个泰山区、东平县，在岱岳区、新泰市、肥城市开展县级试点乡镇7个，总覆盖农业人口725万人。东平县、泰山区被确定为2016年度省级试点县。1市新型农村合作医疗试点工作的主要做法8/1211行政推动市政府把建立新型农村合作医疗制度作为解决“三农”问题的重要举措，于2016年10月提出了先行试点，总结经验，不断完善，逐步推开，到2016年基本建立新型农村合作医疗制度的工作目标。成立了由分管市长任组长，卫生、财政、农业、民政、计划、审计、药品监督等相关部门为成员的新型农村合作医疗领导小组。市委常委会议、市政府常务会议多次研究新型农村合作医疗问题，听取试点工作情况汇报，帮助解决存在的困难和问题。市政府在市卫生局设立了市农村合作医疗管理办公室，挂靠在基层卫生与妇幼保健科，具体负责制定全市新型农村合作医疗发展规划、管理制度与办法，组织实施试点及推广，对基层进行宏观指导和协调等工作。全市6个县市区及试点乡镇也都成立了由政府主要领导任主任，分管领导任副主任，卫生、财政、农业、民政、审计、药监等部门负责人及农民代表参加的新农合管理委员会，组建了办事机构，落实了工作人员，并将工作人员经费列入财政预算。宁阳县、东平县在卫生局设立了独立的新型农村合作医疗管理办公室。泰山区、东平县将新型农村合作医疗管理办公室设为副科局级事业单位。12宣传发动开展新型农村合作医疗伊始，各试点单位针对群众存在的“四怕”怕运行起来报销不公平、不及时、不受益；怕自己交的钱被挪用；怕上级补助不到位；9/12怕新型农村合作医疗不长久，普遍加强了宣传发动工作，通过制作电视和广播专题节目、开辟报刊专栏、发放明白纸、出动宣传车等形式，大力宣传建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，使农民充分了解参加新型农村合作医疗后自己的权益，明白看病和费用报销兑付的办法与程序，消除疑虑和担心。宁阳县将群众缴纳的10元钱分解到365天，张贴出“一天只交三分钱，看病吃药管1年，最多可报1万元”的标语口号，便于群众理解和接受。泰山区结合正在开展的创建“全国亿万农民健康促进行动示范县区）”、“全省社区卫生服务示范区”活动，对新型农村合作医疗进行大张旗鼓地宣传，收到了较好的效果。岱岳区实行“三个带头”，带动群众积极主动地缴纳合作医疗基金，即乡镇党政领导班子及全体机关干部带头落实驻村点的合作医疗资金；村两委成员、小组长，党员、乡村医生带头缴纳合作医疗资金；乡镇机关干部职工家属是农村户口的带头缴纳合作医疗资金。13政策拉动资金筹集上。市参合农民人均筹资20元，其中，各级财政扶持10元，农民个人负担10元。补偿报销上。各试点单位本着以收定支、保障适度的原则，经过反复测算，确定了报销比例、报销办法。在报销补偿方面，分为门诊和住院两部分。在乡镇卫生院和10/12定点村卫生所、社区卫生服务站就诊符合要求的，门诊医疗费用可报销15；在乡镇、县级及其以上医疗单位住院、实行先交费后分段累计报销的办法，封顶线在1万元8000元之间。由县市区新型农村合作医疗管理办公室按照确定比例，每月初向乡镇新型农村合作医疗管理办公室划拨一定数额的垫底资金，用于门诊、住院医药费的报销，不足部分在每月1次的报销时补齐。为方便群众报销，每个定点医疗单位都在门诊收款处开设了两个窗口，一个窗口交钱，一个窗口报销，随诊随报。基金监管上。建立健全严格的财务制度和报销程序，加强基金管理。将群众参保资金及各级政府的配套资金全部由县市区财政统管，并在国有银行专户储存、专帐管理，确保专款专用。县市区新型农村合作医疗管理办公室每季度都向县市区新型农村合作医疗管理委员会报告资金使用情况，并张榜公布，自觉接受监督。县市区新型农村合作医疗监督委员会全程监督，县市区审计部门提前介入，定期审计资金的使用情况，县市区监察部门事前、事中监管，确保资金的运作合理安全。在县市区、乡镇、办事处，村居分别设立公开栏、举报电话。服务规范上。各试点单位都出台了定点医疗单位服务责任书、就医管理规定、基本用药目录和处方管理制度。所有定点医疗单位都设置了医疗服务公开栏，及时公布收11/12费标准、药品价格和就诊管理等内容，切实做到因病施治、合理检查、合理用药和规范收费。2取得的主要成效21理顺了就医流向定点医疗机构的逐级转诊，理顺了农村患者的就医流向，乡镇卫生院和村卫生所的门诊人次明显增加，患者直接到县级医院诊治的情况减少。据不完全统计，宁阳县实行新型农村合作医疗后，村卫生所和乡镇卫生院门诊人次与2016年同期相比分别上升了13和10左右，业务收入分别上升了17和12；县级医院的门诊人次与2016年同期相比略有下降，但住院病人较2016年同期增加了12左右，业务收入同比增长了20。22农民因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解据统计，截止2016年12月底，市受益农民318万人，占参合人数的44，特别是为183户患大病、重病的农民家庭缓解了因病致贫的问题。参加新型农村合作医疗后，农民不再感到生病的无奈和无助，充分显示了“一人有病众人帮，共同抗病奔小康”的优越性。23基层医疗机构疾病救治能力进一步增强实行新农合后，各定点医疗机