探索门诊合作医疗制度的长效管理

1/7探索门诊合作医疗制度的长效管理街道地处城乡结合部，总面积34平方公里，有5万人左右的常住人口，下辖16个行政村、3个社区、1个渔业社。在街道党工委和办事处的领导下，自1991年开始建立了农村合作医疗制度至今已有十几年时间。十几年来，经过各单位共同努力、精心组织，通过不断完善门诊合作医疗制度，初步摸索出一条具有特色的门诊合作医疗运作模式。目前在覆盖率、参保率、报销率等方面呈现出逐年增长的良好趋势。门诊合作医疗制度经过15年之久的探索运作，在辖区群众中已具有一定的影响面、吸引力，真正成为了社会主义新农村建设的一项民心、德心、顺心工程。一、门诊合作医疗制度的基本情况街道门诊合作医疗政策出台背景和概念是随农村合作医疗制度政策到来而诞生的，根据多年来的调查研究发现随着街道经济的迅稳增长，农民的人均收入也随之增长，健康意识和就医消费观念也在逐渐发生变化，医疗支出同步增长，作为农民抵御疾病风险的能力并不是很强，在大病医疗政策的覆盖下，还是有不能参保和因病致贫、因病返贫的部分人群存在，主要有社保断层人员、慢性疾病患者、年老年幼体弱等人群，为此，我们在农村建立门诊合作医疗制度，该制度是由政府组织、引导、支持，农2/7民自愿参加，个人、集体和街道多方筹资，以统筹门诊就医为主的农民医疗互助共济制度，经费专款专用，凡是街道所属的农村经济合作社社员均可报名参加。今年的门诊合作医疗保险费筹集标准及办法个人每人每年85元（必须是整户），村补助每人25元，（按实际参资人数），街道每人补助30元其中10元是风险基金，筹资办法以全街道为统筹单位，门诊医疗保险基金的风险最终由街道财政承担，只要是参加门诊农医保每人每年报销最高额度800元（必须是门诊就医，住院和大病不报销），报销比例是村卫生室40，卫生院30，县级以上医院20，报销范围参照宁波市公费医疗及城镇职工基本医疗保险规定执行，年终亏损部分由街道财政承担。参保年度时间确定为当年的5月1日至次年的4月30日，实行经费收缴入库截止日制度，参保人员应在每年的缴费截止日之前整户缴费，于下一年度开始享受待遇，规定每年的缴费截止日为4月20日。以2016年111月份为例，合作医疗共发生医疗费用1627444元，共有住院病人420人，门诊病人9781人，占参保人数的91，其中门诊费用1084004元，住院费用543440元，人均住院费用为1294元。从数据上可看出，老百姓的医疗费用大部分发生在门诊医疗，门诊农医保政策3/7大大减轻了广大群众特别是困难弱势人群的医疗费用负担，使农民得到真正的实惠与好处，比单纯的大病医疗保险政策具有吸引力，深受农村群众的信任和拥护，目前已是我街道农民的一项特色性医疗保障政策，截至2016年参保人数已达到11000多人，农民参保热情逐年上涨，去年街道财政贴补60多万，年少年老的社保无缘人常说“现在生活基本有保障，独怕小病小痛添烦恼，幸亏门诊医疗好报报”，充分显示门诊农医保填补了社保和大病医疗体系不完善方面的空缺，对提高农民健康水平，加快社会主义新农村经济发展和社会稳定具有重要现实意义。街道医管会在10多年运作的道路上积极探索、勇于创新、精心组织、狠抓落实，取得了较好的成绩，达到“互助共济、稳步发展”的目标，形成“政府重视、宣传到位、群众参与”的良好局面。二、主要做法及体会（一）加强领导、精心组织、规范管理，建立门诊合作医疗制度的良性运行机制。一是街道领导高度重视，专门成立由办事处主任为组长，文卫副主任为副组长，相关的部门人员为组员的领导小组，下设办公室，由负责文卫的副主任任办公室主任，成立专业门诊医疗业务工作组开展工作。结合街道实际，制定街道门诊合作医疗制度实施办法及相关制度；4/7明确基金使用与管理、费用报销、用药目录等相关制度，将办公室工作职责、管理流程等制度全部统一制作成牌，上墙公开，规范管理，增加透明度，形成比较完善的政策管理体系，保证各项工作有序开展。在此基础上形成各村由支部书记挂帅，村主任亲自抓，层层动员的局面。二是在工作人员及经费落实方面，召开专题会议，研究落实配套资金，医保办公室单独配备3名责任心强、业务娴熟的工作人员，其职责是核对并对医保人员的医药费用报销政策的宣传解释及数据记录、查询等工作。在经费管理方面，参照区级制订的医保基金管理办法，做到基金专户存储，专帐管理，专款专用，节余续用、超支街道承担、封闭运行，确保街道门诊合作医疗基金的安全使用，强化监督机制，及时发现和纠正工作中出现的问题，并接受上级财政、审计等部门和广大群众的监督。（二）广泛宣传，坚持正确舆论导向，提高群众参与意识。开展门诊合作医疗工作中，遇到的最大的一个问题就是部分农民的参与意识不强，对政策不了解，许多农民健康投资观念、共济观念以及风险观念淡薄，对医疗消费存在侥幸心理，认为与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识，同时还存在着对门诊合作医疗政策稳定性的5/7怀疑。针对这一问题，街道党工委办事处决定宣传引导先行，抓住一个“深”字，深入宣传新型合作医疗和农村医保的不同意义，通过广播、发放宣传资料、张贴标语、开设宣传栏、问卷调查等方式引导群众，转变思想观念，增加健康投入，特别是新型合作医疗报销比例不高、老龄化时代到来、小病小痛门口就诊率高、村级卫生服务站健全规范使便利高效的医疗服务体系已形成，通过选点示范等形式，这项政策已深入人心，据统计参保率达到逐年上升58，2016年参保人数达到11870多人，近1/3农民既参加新型合作医疗也参加门诊合作医疗保险，用不多的钱享受到大病医疗和门诊合作医疗的双重保障，使这项政策由政府倡导型向群众主动型转变。（三）因地制宜、不拘形式，创造性地探索门诊合作医疗制度的运作模式。在常规性工作中采取因村因地制宜的方式，工作管理上主抓“活”字，为民服务上主抓“便”字，分析总结街道历年来实施的门诊医疗制度，将工作区域划分为、栎社、横涨三个点，每周在各点定点办公，尤其是年底高峰期加班加点，为出门不便、年老体弱者等参保群众提供便捷、高效、周到的服务，力争做到一站式服务，大大提高了工作效率；对特殊困难救助人群在个人出资上给予一定照顾，充分展现广泛覆盖人性化救助服务原则；6/7对于工作中不理解的现象，我们要求以耐心说服或解释为主；同时强化街道范围医疗服务网络建设，提升社区（村级）卫生服务一体化管理水平，将吴剑鸣医院医疗点改建为街道社区卫生服务中心，村（社区）逐级改建社区卫生服务站，加强医务工作人员的业务培训考核和定点医疗机构的管理，控制医疗费用不合理增长和大处方现象，对发现的问题及时通报，确保门诊合作医疗的资源待遇的公平性和健康运行。真正完善医疗服务促保障，群众真正得实惠的门诊合作医疗制度运作模式。三、存在困难和建议门诊合作医疗制度实施至今转变了部分群众小病忍着、大病拖着的不良观念，健康意识进一步增强，但也存在一些问题如（一）门诊合作医疗是小范围的特色政策，在宣传和政策实施上阻力和覆盖率受地域范围的影响，建议由政府出面建立起“大病统筹、门诊报销、医疗救助”三位一体的医疗保障制度，将医疗补偿范围扩大到门诊这一块，这是提高新型农村合作医疗制度的保障能力、扩大农民受益面的最佳方法。从我街道实施情况来看，门诊报销人数占参保人数的91，虽然补偿额度不是很高，每人每年只有800元，但对农民群众的吸引力还是显而易见的。（二）街道门诊合作医疗报销的用药范围参照宁波7/7市公费医疗及城镇职工基本医疗保险规定执行，用药目录范围跟不上农村用药观念和需求，在一定