医院实施《2016年患者安全目标》的实践

1/10医院实施2016年患者安全目标的实践2016年11月中国医师协会发布了2016年患者安全目标,旨在指导医院管理者如何将工作重点从基础建设、购置大型设备等轨道中脱离出来,加强医院的管理,强化医院真正实现以人为本的医疗服务思想，建立和谐的医患管理体系。我院继续贯彻管理年活动方案为契机,以保障患者医疗安全为中心的医院管理措施。一、2016年患者安全目标作为医院2016年工作计划的重点内容之一，要求组织全院学习讨论，并制定详细的实施方案和措施。医院管理者和主要的决策者对医院安全的目标重视和认识，决定了医院是否实现以病人为中心的医疗服务的原动力。发挥医院管理层的集体智慧，根据医院实际分配到各职能科每天下科室检查对发现的问题如何处理提出规范性意见。二、发挥各职能科的团结协作、主动性。由质量控制办牵头所有职能科参加的科室考核小组进行考核检查。检查的结果必须与考核细则的制定进行分值化。分值与科室的讥笑工资挂钩。重点强调的是相当一部分医院对职能科的质量考核没有明确的考核细则，造成职能科人员的工作效率低、积极性不高，严重影响者医院管理效率，因此我院将职能科分类管理，并制定比较有正对性的考核细则，采用百分制方法。2/10三、对质量考核结果必须全员通报制度，要求科室主任对通报的问题采取措施，对措施有力和有效的管理方法，由质量控制采集后完善成为医院的管理制度和规范，质量考核以科室为单位，不一个人为单位，但每一个人的质量直接影响科室的得分结果，形成科主任管理、自我管理、相互管理的质量管理良性运行状态。四、制定质量考核细则，体现考核的科学性、可行性、简便性、可比性、政策性、时间性和公正性。以医院管理年方案以及卫生行政部门下发医院管理评价体系为依据，确立以医疗质量考核为重点的考核细则内容包括（科室管理效率、医德医风、医院感染、医疗文书质量、护理质量、科室的业务学习、核心制度的执行力度、新技术新业务的管理等10项内容），考核细则的结果分值化，注意各内容分值权重系数的分配，按照5、10、15、30分分级定标准。五、建立有效的奖罚规则。医院管理对处罚规定按照违反规定行为确定处罚数量应综合考虑，处罚太大打击了医务人员的积极性，处罚数量太小起不到鞭策作用，因此医院根据全院职工工资的平均水平制定比例，我院确定比例一般性的在10左右（10元、20元、50元100元不等），奖励的比例相对要求比较高，而且比例在30以上。造成事故或医疗纠纷的不能按照上述规定处理。3/10六、质量安全考核以过程事前考核为主，事后评价指标为副的质量考核体系。职能科每天下午下科室动态考核监督，自己能够解决的问题现场解决，需要医院上级管理者需要解决的次日必须立即上报。将所有问题解决在萌芽状态。七、医院所有文字记录资料记录本改变过去科室各行其实，文字记录不规范的资料八、医院采取安全措施具体1、在患者处于医疗的每个环节提高对患者识别的准确性，特别是在对患者抽血、给药、输血时同时复核两种以上的识别方法。、抽血时核对检验申请单与患者的姓名、床号、和窗头卡信息一致后抽血，试管备用联编号必须贴在检验申请单上，按检验科不同的时间要求送检验科,护工必须建立完整详细的标本接送登记，检验科人员必须按照科室质量标准做到检查及时、报告发放准确（核对姓名、年龄、床号），对所有检验报告单必须建立核对制度。建立标本抽、存、送、接，检、报告的标准程序。、取药时与医嘱申请单核对，患者送口服药严格执行“三查七对”；治疗室对患者配置输液和使用输液时必须作到输液卡必须先写后配置的程序。病区输液时必须核对输液卡和病人床号、姓名2月内一科出现患者药品交错4/10输入后产生的不良反应更证明；口服药必须作到两个核对核对服药单与口服药的一致性，核对病人床号、姓名。、输血程序科室必须严格控制血液的使用，必须有申请表后护士才能抽血，血液交叉配血单必须填写清楚完整，护士必须坚持无配血申请单就不能抽血。血液标本到输血室时必须建立完善的配血标准。、医院建立详细的手术分级管理制度（由医务科完成），二、三类手术必须由手术者与患者沟通2次以上，并建立谈话记录，手术同意书由手术者亲自与患者交流并签字确认，重大手术必须由副主任医师以上职称医师签字确认，并强化医院重大手术审批制度,发现1一例按照医院将法条例执行。危重患者在急诊科与临床科建立详细的交接登记手续；手术病人与临床科建立详细的交接手续，文件记录规范（我院建立危重病人转诊记录，记录病人的交接过程）。产房产后的病人必须由产房医师和病区医生建立交接手续或产后患者必须由医生即时见面制度（妇产科建立交接手续，并对随访病人的结果纳入考核记录）。定做使用“腕带”的识别标识制度（对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的人）和腕带表示放在急诊科和外科系统。2、提高病房与门诊用药的安全性5/10病房药柜内的药品必须由专人保管、养护；对麻醉药品、毒性药品建立严格的交接班制度。每月药剂科专人对药品有效期检查；护理部每月质量考核时重点检查急救药品的数量等养护记录。病区高危药品不得与普通药品混放，氯化钾、肌肉松弛剂、抗癌药单独存放有醒目的标志（由护理部制定统一的标准）。门诊药房、病区药柜的注射药、内服药、与外用药严格分开放置。主班护士所有处方或用药医嘱（或处方）微机输入时必须按照医嘱执行，然后核对护士再进行核对，核对是执行制度而不是走过场，非危重病人的临时医嘱必须有文字医嘱执行；对危重病人的口头医嘱，护士口头必须背述一次，医生回答“正确”。执行注射药的医嘱时注意药物的配伍禁忌，特别注意观察抗生素、中药注射液、抗癌药的两批药品连续静脉注射时在输液管中的变化，确定第二批药品完全进入，交代患者注意事项后方可离开。对建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师护士知晓并能执行。护士对青霉素类、头孢类、中药抗病毒类、血液制品必须注意严重的不良反应，并熟习此类药物的不良反应和抢救措施；对出现严重不良反应者立即报医6/10务科、药剂科。门诊药房药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。门诊药房应提供电话咨询的方式或提供健康指导方面的有关书籍及报刊等资料。控制输液药物的浓度、输液速度、输液的温度，预防输液反应。同时对需要避光输液的药品必须使用避光袋（如氟喹诺酮类、抗癌药等）3、建立与完善在特殊情况下的医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱紧急抢救急危重病人的特殊清况下，对医师下达的口头医嘱护士应向医生重复背述（包括药物、剂量、用法），医生校对后执行，执行时有双重检查的要求（特别是在超长用药的情况下）事后应准确记录（不超过6小时），非抢救人员，医生不得下口头医嘱，否则，护士有权不执行；护士记录抢救时间、留取空瓶，督促医生及时补充记录。对危重病人的检查结果为了整体赢得抢救时间，医技科对危机值、危机结果必须立即通知医师，然后报告单送医师参考。对检验科、功能科、放射科、MR室的口头或电话通知的危急值或者重要的检验值结果，接获者必须规完整地记录报告结果和报告者的姓名与电话，时间，进行确认后提供使用。4、检验科建立临床实验室危机值（指当这种检验结7/10果出现时，表明患者可能处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去抢救机会，表示危及生命的实验结果，这种实验数据称为危急值）报告制度（由检验科完成具体措施）检验科根据我院患者就医情况，制定出适合危急值报告制度1、再次核查标本是否有错,操作是否正确,仪器传输是否有误。2、复检标本如结果与上一次一致或误差在许可范围内,应报告单上注明已复查。3、立即报告临床科室,在报告结果前应询问标本采集是否正确,并要求接电话人立即转告值班医生。4、该结果如病情不符,请立即重新采集标本免费检验。5、对危机值处理过程作详细记录,并对标本留样。危急值PANICVALUE报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点是急诊科、手术室、各类重症监护的患者白班出现危机值必须立即复核并报告,并了解临床处理的情况危急值包括（并注名可能出现的生命征以便检验人员了解）血钙MMOL/L和MMOL/L、血钾/L和MMOL/L、8/10血钠110MMOL/L和170MMOL/L,血氯80MMOL/L和120MMOL/L血糖/L和30MMOL/L、血气TCO2、15MMOL/L和35MMOL/L白细胞记数WBC109/L和50109/L血小板计数PLT50109/L和600109/L血红蛋白HB60G/L和250G/L凝血酶原时间PT8S和20S凝血酶原比率INR和活化部分凝血酶时间APTT20S和80S肌酐（CR）30UMOL/L和150UMOL/L谷丙转氨酶50U/L谷草转氨酶60U/L血培养阳性、脑脊液培养阳性、沙门氏或志贺氏菌阳性霍乱弧菌、致病性大肠杆菌检验科建立危急值结果登记并立即电话通知对危急值有严格的质量控制（如标本采集正确、储运时间温度符合要求、运送时间及时、交接及时、处理自己确定符合规定，并认真落实），并对危机值进行分析总结。5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生建立完善的确认制度与程序，确认手术的文件资料均已备妥；9/10术签手术部位的标示制度和规范（由手术室提供有关管理方案执行手术病人交接登记表）。通过严格落实手术规章制度，手术诊断严谨、病历书写规范。手术前科室主任、主治医师、参与手术的医师，麻醉医师、护士要进行认真的会诊和讨论，术前向患者本人及家属交代病情和手术的方式、部位、将要采取的麻醉方式，坚持术前复述制度，要求麻醉师、主刀医生和助手再次复述患者的姓名、年龄、科别、诊断、手术方式、麻醉方式、手术部位等确认患者身份。6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范一、制定并落实医护人员手部卫生管理制度（手部卫生的教育制度和培训制度，医务人员的手部卫生检测学，清洁标准剪指甲的时间、刷手的要求和手部浸泡）和手部卫生实施规范，配置有效的便捷的手卫生设备和设施（脚踏式、感应式水龙头、干收机）强化洗手的依从性，为执行手部卫生提供必须的保障。同时在洗手设备有洗手标准视图。二、医护人员在手术操作过程中使用的无菌医疗器械（器具）以及手术后的废弃物处理应当遵循医院感染控制的基本要求。严格的手部卫生制度和配置有效便捷的设施；使用无菌医疗器械的制度和废弃物符合医院感染的管理要求（由手术室完成具体措施手术器械的清洗制度包括人员、清洗后的标准；废弃物的处理程序、医疗废物分类收集、内部10/10交接登记及内部转用管理制度，存放不超过48小时）；医生的治疗室必须配备洗手室以及护理人员的洗手制度（洗手规范化流动洗手池）。三、手术室、产房、病理室必须对医疗废物按照感染性、损伤性、病理性废物管理规范执行。医院感染的质量考核作为重点监督检查部门管理。7、防范和减少患者跌倒、压疮事件的发生。医院由护理部牵头制定了落实有效的跌倒与压疮防范制度与措施；建立跌倒与压疮的报告与认定制度。8、鼓励主动报告医疗不良事件医务科、质控办、护理部倡导主动报告不良