乡镇卫生院改革调查

1/12乡镇卫生院改革调查乡镇卫生院是农村卫生服务网络的枢纽，担负着农村预防保健、卫生监督、基本医疗、卫生管理等任务，在农村卫生工作中起着不可替代的作用。2002年以来，中、省、市相继出台了关于加快农村卫生工作的决定（或意见），XX县认真贯彻落实中、省、市关于农村卫生改革与发展的精神，积极探索优化农村卫生资源配置、发挥农村卫生服务网络功能的有效途径和形式，加快了乡镇卫生院改革的步伐，取得了明显的成效。笔者近期对乡镇卫生院改革前存在的问题、改革措施及取得的成效进行了调查，同时也提出了加快乡镇卫生院发展的几点思考。一、改革前存在的问题改革前，乡镇卫生院不同程度地存在“三缺一乱”的问题（一）缺投入。农村卫生投入不足，是制约乡镇卫生院发展缓慢的主要原因。从2001年至2016年我县乡镇卫生院的卫生投入情况看，乡镇政府本应投入资金万元，而实际投入到位资金仅为万元，拖欠卫生事业经费万元，投入实际到位率仅占应投入的19左右。由于政府投入不足，乡镇卫生院又不能通过服务性收费获得应有的补偿，2/12“以药养医”的现象严重。以2016年为例，全县农村卫生事业总收入为23894万元，其中医疗收入为9105万元，占，药品收入为13545万元，占，其他收入为万元，占。政府投入不足，乡镇卫生院主要依赖药品维持生存，长此以往，导致许多乡镇卫生院在低投入、低功能、低服务、低待遇中运行，农村防疫、妇幼、地方病防治等工作滑坡，乡镇卫生院功能逐渐萎缩，难以承担为农村居民提供基本医疗保健服务。生存尚且艰难，何谈事业发展（二）缺人才。乡镇卫生院人员结构不合理，专业技术人员素质不高，技术水平低。一方面乡镇卫生院院长素质亟待提高。2016年改革以前，全县乡镇卫生院院长（含中心卫生院）中无本科学历，大专学历14人，中专学历39人，初中学历1人；中级初级职称14人，初级无职称39人，无职称1人，可见乡镇卫生院院长以中专学历居多，以初级职称为主，院长素质亟待提高。另一方面卫生技术人员整体素质偏低。截止2016年，乡镇卫生院（含中心卫生院）技术人员中，高级职称仅1人，中级职称117人，初级职称654人，无职称人员223人，高、中、初级人员的结构呈“金字塔”，高、中级职称的卫生技术人员比例太低、结构不合理，难以满足广大农民群众日益增长的健康服务需求。（三）缺设备。改革前，全县50以上的乡镇卫生院3/12无手术室、X光机和检验设备，有的仅凭“老三件”（血压器、听诊器、体温表）开展诊疗活动。经过近年来的农村卫生“三项建设”，绝大部分乡镇卫生院工作条件虽有所改善，但仍有相当部分卫生院工作和生活用房仍是20世纪7080年代修建的土木或砖瓦结构房屋，个别的还属危房。截止2016年12月，全县乡镇卫生院共有危房面积10080平方米，占房屋总面积的。（四）管理混乱。从20世纪80年代中期一直沿袭下来的乡镇卫生院“乡办乡管”管理体制是阻碍其发展的最大“瓶颈”。由于不能适应市场经济发展的需要，弊端和矛盾日渐突出，出现多头管理，多种制度管理的混乱局面。卫生部门管不了，乡镇政府管不好，“好事争着管，困难绕边走”；“一个医生养一帮，不出三日都喝汤”，这些都是部分乡镇卫生院生存发展困难的真实写照。二、改革的主要措施2002年以来，中共中央关于进一步加强农村卫生工作的决定（以下简称决定）和省、市关于进一步加强农村卫生工作意见相继出台后，县委县政府高度重视，组织卫生、财政、人事等相关部门，就如何加强全县农村卫生工作进行了深入细致的专题研究，于2016年元月4/12出台了关于进一步加强农村卫生工作的实施意见（以下简称意见），明确提出2016年5月底前，在乡镇卫生院清产核资、定编定员、人员分流、优化组合的基础上，完成人员、业务、经费、资产等划归县级卫生行政部门管理工作；乡镇卫生院必须进行内部运行机制改革，实行乡镇卫生院长公开考聘和公推公选制度，乡镇卫生院职工实行全员聘用制；建立乡镇卫生院职工社会保障制度等改革意见。2016年5月，全面启动了乡镇卫生院改革。改革的主要措施是（一）改变了乡镇卫生院的行政隶属关系。县上成立了“乡镇卫生院上划管理工作领导小组、5个上划移交工作组，对全县41个乡镇卫生院（含地名卫生院）人员、工资情况、固定资产情况和债权、债务情况进行了清理造册，经县财政局核实后，由乡镇人民政府将卫生院人、财、物管理权移交向县卫生局。截止2016年5月31日，全县61个乡镇卫生院（不含袁市片区2002年收归县管的4个卫生院）的在职职工2408人、离退休人员172人、房屋面积31619平方米、医疗设备（1000元以上）48台件、净资产总额万元全部上划县卫生局管理，改变以前“乡办乡管”的管理体制。（二）实施了地名卫生院、中心卫生院所在镇卫生院改革。乡镇卫生院上划后，县上又积极调整了县内卫生5/12院布局，优化整合卫生资源，采取撤销、就近并入的方式，将原有65所乡镇卫生院（含地名卫生院、中心卫生院）精减为45所卫生院（含中心卫生院）。一是按照撤销原有“地名卫生院”就近并入乡镇卫生院”的原则，撤销了原普新、解愠、延胜等11所地名卫生院，并入了就近乡镇卫生院。二是整合乡镇卫生资源，按“一乡（镇）一院”的原则，撤销柑子、城北、城南等9个中心镇卫生院，在清产核资后，将人员、经费、资产全部划入当地中心卫生院。（三）改革了乡镇卫生院的内部运行机制。一是全面推行了乡镇卫生院长、公共卫生人员考聘制。通过公开报名、资格审查、笔试、面视、测评考核，分别完成了45名乡镇卫生院长（含10名卫生院院长）和55名公卫人员考聘工作。二是全面推行了院长责任制和离任审计制、院长公卫人员聘用合同制。县卫生部门与各院长、公共卫生人员签订了聘用合同。实行试用期制度，建立业绩档案，实行动态管理。聘用期间，其工资由县财政纳入全额预算拨款，解聘后，其工资由县财政纳入差额拨款。三是切实加强乡镇卫生院基本医疗服务人员的管理工作。乡镇卫生院与从事医疗服务人员解除固定劳动关系，实行了全员聘用制。由聘用院长与职工签订劳动聘用合同，一年一聘，其基本工资由县财政纳入差额预算拨款。6/12（四）建立了乡镇卫生院职工社会保险制度。一是离退休人员社会保险。将2016年12月31日前符合离退休条件的170名乡镇卫生院离退休人员全部纳入了机关事业养老保险，由县卫生、财政、劳动和社保部门按有关规定重新核定后发放离退休费。二是公开考聘院长、公共卫生人员纳入机关事业单位保险。公开考聘的45名院长和55名公共卫生人员在其聘期内纳入了机关事业单位养老保险；解聘后，其养老保险由机关事业单位保险转入城镇职工养老保险，分段清算费用。三是卫生院从事基本医疗职工全部纳入城镇职工养老保险。全县44个乡镇卫生院聘用的306名在职职工按政策规定，全部纳入了城镇职工养老保险。（五）成立了片区农村卫生管理办公室。为强化卫生院上划后的管理工作，确保上划后的乡镇卫生院正常、有序地开展公共卫生监督管理和医疗活动，县上成立了10个农村卫生管理片区办公室，由乡镇中心卫生院院长担任片区卫生管理办公室主任，并制定出台了邻水县片区农村卫生事业管理办公室工作职责，由各中心卫生院受县卫生局委托，承担对片区乡镇卫生院的行政管理和业务指导职能。（六）实施了乡镇卫生院“四统一”管理。乡镇卫生院收归县管后，县卫生局加强了对乡镇卫生院行政、财7/12务、业务、后勤及公共卫生工作的管理，推行了“四统一”管理制度，即实行统一的组织领导、统一经营管理、统一进购药品、统一核算分配，在集体经营的基础上确定职工的收效和单位的积累，有效杜绝了分散经营和分光吃光。三、改革取得的成效（一）止住了业务下滑趋势。改革后，我县卫生院财务状况得到改善，卫生院基本实现了扭亏为盈，80以上卫生院运行良好，各类业务指标大幅上升，医院积累不断增加。（参见表1）。（二）预防保健工作得到加强。通过采取对公共卫生人员实行单列管理、重点抓乡镇卫生院预防保健工作等一系列工作措施，调动了基层公共卫生人员工作积极性，推动了乡镇预防保健各项工作的开展和落实，有效地控制了各类传染病在我县的发生与传播。2016年我县甲肝疫苗接种人数高达万人份，接种率、接种人数均居人全市前列，成功阻截“猪II型链球菌”疫情，成功处置了流脑和麻疹两起突发公共卫生事件等都是证明乡镇公共预防保健工作得以加强的“铁证”。（三）软件硬件建设上了台阶。乡划县管后，县上通过卫生扶贫、实事项目、省上补助资金等逐年改造乡镇卫生院危房；通过“设备装备”和“能力建设”项目解决乡镇卫生院设备、技术问题。2016年以来，县上先后投入8/12资金万元，完成同石、凉山等4所乡镇危房改造；县上和卫生院先后筹集资金1172万元，添置了B超机、彩超机、X光机、心电监护仪、电子胃镜等医疗设备，拓展了乡镇卫生院的业务，提高了乡镇卫生院辅助诊疗手段，卫生设施落后面貌得到了较大改观。2016年，县上又争取省财政补助资金347万元，实施梁板、风垭、西天、椿木等13个乡镇卫生院危房改造。同时，上划后，县卫生局提出了“实施人才兴院”的工作思路，大力开展医疗技术人才培养，选送专业技术人员到重庆、成都、达州及浙江湖州（该市系我县对口医疗支援市）等地“三级”医院进修学习；结合县情启动了乡镇卫生院技术人员能力建设项目，从2016年7月起分三批开展乡镇卫生院主检医师、院长和乡村医生专项培训，不断提高医务人员的专业技术水平和服务质量。（四）乡镇卫生院内部管理机制和运行机制得到激活。改革打破了原有的用人制度，实行卫生院人员聘用制，因事设岗，按岗聘人，竞争上岗。打破了原来的“吃大锅饭”分配制度，严格了内部考核制度，采取激励机制，将人员的收入与技术水平、服务态度和劳动贡献挂钩，体现了按劳分配的原则，充分调动职工工作积极性、主动性，广大职工工作热情明显高涨，发展意识、竞争意识、危机意9/12识、服务意识、大局意识明显增强。四、加快乡镇卫生院发展的几点思考（一）进一步明确县卫生局、乡镇政府的工作职责。县卫生局应依据执业医师法、母婴保健法、传染病防治法、医疗机构管理条例等法律法规，对乡镇卫生院的设置、医疗技术的准入、人员的培训、预防保健工作等进行有效管理；从行业管理的角度，组织县级医疗机构、县妇幼保健院、县疾病预防控制中心、县卫生执法大队依据行业的质量指标和技术指标，指导乡镇卫生院开展综合卫生服务。乡（镇）人民政府在发展农村卫生事业，保护农村居民健康等方面责无旁贷，上划后应履行好以下职能一是配合县卫生局，积极抓好本地区的公共卫生工作，支持乡镇卫生院基础设施建设，不断改善农村居民的医疗卫生条件，并动员和组织社会各方面的力量共同发展农村卫生事业，提高农村居民的健康水平和生活质量。二是为辖区内乡镇卫生院的改革与发展营造健康的环境。（二）深化乡镇卫生院办院体制改革。可结合乡镇卫生院不同区位、业务量的实情，进行办院体制改革试点。一是实施卫生院院内股份制改革。实行以资金、劳务、技术入股的内部职工股份制。其基本模式可为设置责任股、固定股和技术劳务股，在保证国有、集体资产保值并逐年增值的基础上，打破职工原有的档案工资，收入按股分红，10/12做到“资金共筹，风险共担、股权平等、利益共享”，充分调动职工的积极性。二是鼓励城镇医疗机构联营、领办、协办乡镇卫生院。鼓励县医院、中医院、妇幼保健院、效益较好的镇中心卫生院包扶12所乡镇卫生院，形式上可托管、领办、协办，逐步提高乡镇卫生院的业务和管理水平。（三）改变政府卫生事业投入方式。在经费投入上由“人头经费”（即单位按编制基数实行定额补助）向“购买服务”（即根据工作完成情况实行考核划拨）和“定额补助”（即针对房屋改造、设施设备更新、人才培养等进行专项补助划拨）的过渡，调动和增强乡镇卫生院及人员的工作积极性。建议制定出台乡镇卫生院重点公共任务购买服务考核补助办法，确定乡镇卫生院重点工作项目考核评分标准。即年初根据当年卫生工作总体要求，确定乡镇卫生院重点工作项目及其考评分标准，并逐项确定重点工作相应分值和考核办法；确定考核补助及奖惩办法。根据乡镇卫生院地理、交通、经济状况等实际情况和原有的乡镇分类（即一类、二类、三类乡镇），从而确定不同分值为考核满分，在当年的7月和次年的1月，由县卫生局牵头组织相关单位，根据考评标准，对各乡镇卫生院的重点工作进行对照检查并评分，按照年初对各乡镇下达的公共卫生经费指导性预算计划计算每分分值，然后乘以考核所的11/12分数计算应得的补助经费；对未得满分的按所扣分数乘以分值为扣减经费，考核评分在较差的乡镇卫生院，首先扣减指导性计划预算指标的20，再按每减少一分扣减3的比例逐渐扣减指标数。全县扣减指标所得补助经费用于奖励考核得分为满分的乡镇卫生院。通过实施乡镇重点公共卫生任务购买服务考核补助，一方面既可体现对部分卫生工作（特别是公共卫生工作）政府“购买服务”的原则；另一方面根据乡镇卫生院所在地行政村数定额预算指导性计划，即行政村越多的乡镇考核补助经费计划下达越多，反之则越少，又将工作经费与工作量挂钩，体现兼顾公平的原则。（四）合理配置，充分利用农村卫生资源。一是对已撤销的地名卫生院，建议由新并入的乡镇卫生院结合实情，在原地名卫生院院址设立门诊，建立乡镇卫生院联合体，满足原地名卫生院服务半径内农村居民的就医需要。二是将距离县城较近的卫生院或在县城的中心卫生院，如城南中心卫生院、城北中心卫生院、鼎屏卫