肺栓塞修改

重组人尿激酶原在肺栓塞治疗中的应用,承德市中心医院急诊科 高君武,深静脉血栓形成和肺栓塞,静脉血栓栓塞症的危险因素,高凝状态,恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症,恶创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管,血管内皮损伤,血液瘀滞,房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,维柯氏三角,肺栓塞的临床症状多样，不同病例常有不同的症状组合，但均缺乏特异性，临床上出现所谓三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）者不足30%,肺栓塞的症状,肺栓塞的体征,危险分层：ESC2014修订标准,急性肺栓塞溶栓策略,1.高危肺栓塞患者进行溶栓治疗2.中高危患者，推荐严密监测，早期发现血流动力学失代偿，及时启动补救再灌注治疗3.中高危患者出现了血流动力学失代偿的临床迹象，应该考虑溶栓治疗,2014ESC和2015急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识,1.伴有低血压（如收缩压90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血风险不高时，建议全身溶栓治疗，优于不给于全身治疗2.对于大多数不伴有低血压的急性肺栓塞患者，不建议全身溶栓治疗3.开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血风险低，建议全身溶栓治疗，优于不给于全身治疗,2016ACCP指南,急性肺栓塞溶栓策略,主诉：胸痛伴憋气4-5天,现病史：患者4-5天前无明显诱因出现胸痛，位于左侧胸部，呈持续性疼痛，伴出汗，且深呼吸及咳嗽时加重，无发热，无恶心呕吐，伴憋气，无抽搐晕厥，时有咯血，为求治疗来诊。,既往史：阑尾术后5天，左下肢肿胀1年余，否认高血压、冠心病、糖尿病。,体征：脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压136/83mmHg，血氧饱和度94%。神清语利，双份呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率79次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢左侧轻度水肿 ，右侧无水肿。,病例1,基本信息：患者，男，53岁,CTPA：肺栓塞,TNI: 0.524ng/ml(参考值1.5ng/ml)BNP：308pg/mlsPESI：3分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例1,主诉：胸痛呼吸困难4-5天，加重1天,现病史：于当地静脉用药治疗，于4-5天前睡眠中突然胸痛疼醒，为针刺样，伴呼吸困难，活动后加重，以左侧胸部为主的疼痛，活动后加重，于1天前胸痛加重，不能忍受，呼吸困难11就诊于当地县医院，未明确诊断遂来我院。,既往体健，体温36.2，脉搏80次/分，呼吸33次/分，左侧血压130/90mmHg，140/90mmHg，血氧饱和度80%。神清，精神差，痛苦病容，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，偶可闻及湿罗音，心率80次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，,病例2,基本信息：患者，女，63岁,CTPA：肺栓塞,TNI: 0.356ng/ml(参考值1.5ng/ml)BNP：862pg/mlsPESI：1分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例2,基本信息：患者，男，56岁,现病史：患者缘于6-7天前突发喘憋，且活动后加重，伴疼痛，无胸闷，间断咳嗽、咳痰，伴有短暂意识障碍，伴咯血，无头痛、头晕，患者就诊于县医院，完善相关检查，未予以特殊治疗。,既往史：高血压、冠心病、支气管炎,体征:体温36.7，脉搏112次/分，呼吸27次/分，血压140/90mmHg。神清语利，轻度喘憋，口唇无明显发绀，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双肺呼吸音清晰，可闻及湿性罗音，心律齐，未闻及明星杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，双下肢不肿。,病例3,主诉：喘憋6-7天,CTPA：大面积肺栓塞,TNI: 0.534ng/ml(参考值1.5ng/ml)BNP：884pg/mlsPESI：2分,诊断：急性肺栓塞（中低危组）,病例3,主诉：意识障碍约4小时,现病史：患者家属述患者4天前因自杀后面部多处刀砍伤，就诊于双滦区医院，诊断为偏执型妄想症，并住院治疗，于约4小时前，住院过程中出现意识障碍，神志模糊，无呕吐抽搐及二便失禁，测血压、血氧低，予以扩容升压治疗后神志状态较前缓解，为求进一步治疗送至我院。,既往史：高血压病史、胆囊结石病史、偏执型妄想症,体征：体温36.2，脉搏112次/分，呼吸17次/分，血压124/90mmHg，神清语利，面部多处伤痕，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率112次/分，律齐，无杂音，腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。,病例4,基本信息：患者，女，58岁,CTPA：双侧肺动脉栓塞,TNI: 0.633ng/ml(参考值0.04ng/ml)BNP：93