百草枯中毒

百草枯中毒,中心医院,一.前言,百草枯（Paraquat，PQ）又名对草快、杀草快、俗名“一扫光” ，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)。商用多为20%的溶液，加入着色剂、臭味剂及致吐剂，成墨绿色。,PQ对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达7580%，而口服20%原液者达95%。百草枯的致死量为13g（相当于20%的溶液515ml）。,前言,中毒机制,百草枯为一种电子受体 ，由还原型辅酶（NADPH）辅助的单电子还原为自由基，参与细胞内的氧化还原反应，产生大量氧自由基。通过产生自由基，使体内巯基化合物、SOD（过氧化物歧化酶）减少，影响机体的抗氧化作用，诱导脂质过氧化反应，直接损害主要细胞成分，并使毛细血管内皮损害，最终导致一 系列病理变化。,中毒机制,氧自由基损伤损伤基础：百草枯和二胺、多胺等具有结构上的相似性，可与胺类物质竞争通过肺泡型细胞的能量依赖性多胺摄取途径而选择性地在肺内积聚。损伤原理：百草枯在肺内聚集后，经过一系列反应产生大量的自由基，诱导脂质过氧化反应，并且使体内NADH及其他还原当量耗尽，影响机体的抗氧化作用，以上方面损害肺泡上皮、内皮细胞成分，包括线粒体、DNA的直接损伤，导致细胞死亡。,中毒机制,百草枯可经皮肤、呼吸道、消化道吸收进入人体，口服吸收率5-15，进入人体后几乎不与血浆蛋白结合，1-4小时达到血浆浓度高峰，15-20小时血浆浓度缓慢下降，在体内分布于肺、肝、肾、甲状腺等部位，以及肌肉和各种体液中。肺组织中百草枯浓度较高，1小时肺组织中浓度达到血浆水平，4小时达血浆的4倍。最终肺内的浓度可以是外周的10-90倍。“百草枯肺”,中毒机制,百草枯在体内几乎不被代谢，多以原型经肾小球滤过和肾小管主动排泄。研究发现，在肌酐清除率正常的情况下，肾脏可以有效的清除，比血液灌流更加有效，但是中毒后常出现肾功能的损害，其清除率明显下降。,中毒机制和病理,中毒机制,经过NADPH辅助的单电子还原为自由基，再与分子氧反应形成联吡啶阳离子和超氧阴离子，后者在超氧化物歧化酶作用下形成毒性更高的自由基如羟自由基，从而诱导脂质过氧化反应等一系列连锁反应，生成更多的自由基。,肺脏：早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，晚早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化。通常在第59天发生肺纤维化，23周达到高峰，最终因严重缺氧而死亡。,中毒机制和病理,病理,男性，30岁，自服20%百草枯原液30ML，第12天出现气促、咳嗽、胸痛，第16天胸片显示双肺弥漫性纤维化。26天死亡。,百草枯肺,中毒机制和病理,病理,皮肤、眼、呼吸道、口腔、食道皮肤：接触性皮炎 、红斑 、水疱、 溃疡眼：结膜、角膜灼伤或溃疡呼吸道：粘膜的出血口腔、食道：烧灼感、粘膜的糜烂、溃疡、消化道出血等,临床表现,局部刺激表现,消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、胃肠穿孔、中毒性肝病等。,致死性百草枯中毒患者胃,临床表现,消化系统,十二指肠大体标本,呼吸系统：肺损伤是最突出和最严重的改变，是主要并发症和死亡原因。主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺,小剂量中毒者，早期可无呼吸系统症状，少数表现咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难等。经抢救存活者，部分病人在1-2周后发生肺间质纤维化。,大量服毒者：在24-48小时内出现呼吸困难、发绀、肺水肿或出血，常在1-3天死于呼吸衰竭。,临床表现,呼吸系统,病员陈某，女性，自服克芜踪50ML3天入院，入院当日摄胸片示未见异常；中毒第10天，胸片示右下肺浸润；中毒第16天，双肺弥漫性纤维化。,入院时,入院10天,入院16天,百草枯肺,肾脏：药物从肾脏排泄可损害肾小管，产生蛋白尿、血尿，中尿素氮、肌酐升高等肾功能损害的表现，严重者急性肾功能衰竭。中枢神经系统：头晕、头痛、幻觉、昏迷等。其他：发热、心肌损害、贫血等。,暴发型：量40mg/kg，1-4日内死于多器官衰竭,轻 型：量20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫 升），无临床症状或仅有局部刺激症状等,中到重型：量20mg/kg，部分患者可以存活 数小时内，腹痛、腹泻、呕吐和喉部溃疡 1-4日内，肾功能衰竭、肝损害、心肌损害 1-2周内，咳嗽、咯血，肺功能恶化 多数患者2-3周内死于肺功能衰竭,诊断,临床分型,四.诊断,1.根据接触或服用百草枯的病史确立诊断。2.临床上可根据胃肠道症状、口咽部溃疡等协助诊断。3.血、尿中百草枯成分不仅能确立诊断，同时也与后密切相关。尿液现场检测（6小时后可再次检测）血浆中百枯草水平与生存率有一定关系，若在摄入后6、8、24小时血液中浓度超过2、1.2和0.2mg/L，则难以存活,院前急救,院内救治,药物治疗,加速毒物的排泄,阻止毒物的继续吸收,肺移植,新的进展,百草枯拮抗剂,免疫抑制剂,抗炎症反应自由基药物,NO吸入,治疗,治疗步骤,氧疗,对症支持治疗,治疗,越早处理，预后越好！一经确诊，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土悬液，或者就地取材用泥浆水100-200ml口服。尽快脱去污染的衣物，用肥皂清洗（或者弱碱性液体）并用流动清水彻底冲洗受染皮肤不少于15min，去除沾染的百草枯；眼部受污染时，用流动清水冲洗，15分钟,院前急救,洗胃：经口摄入者主张尽快洗胃，以阻止百草枯吸收。洗胃最好用碱性液体，因为百草枯在碱性环境中不稳定，易破坏，可用2NaHCO3或肥皂水洗胃。吸附剂：洗胃后胃管注入吸附剂（20的漂白土悬液300ml或者活性炭60g），加强毒物的吸附，每2小时1次，直至大便见到土及大便墨绿色消失。（每100g漂白土可吸附6g百草枯，100g活性炭吸附8-10g百草枯。）泻药：继之以20 甘露醇（100-150ml）或者50 硫酸镁溶液100ml。每2-3小时一次交替使用，持续一周。注意：百草枯对粘膜有一定腐蚀性，洗胃时操作宜谨慎。,治疗,院内救治-阻止毒物的继续吸收,输液、利尿：补液很重要，以保持肾脏对百草枯的清除处于最佳状态。予以速尿，保持尿量200ml/h。血液净化治疗：能有效清除体内的百草枯，显著降低促炎性细胞因子水平和氧自由基活力。尽早（最好6小时内）进行血液灌流或者血液灌流联合血液透析治疗，血液灌流对毒物的清除率是血液透析的5-7倍。每天1次，每次10小时，连续4-8天，或者直到血中测不出百草枯为止。经验证明，未灌流患者生存时间超过48小时者均出现了肺、肝、胃的严重损害，最终死于多器官功能衰竭。,治疗,院内救治-加速毒物的排泄,治疗,药物治疗-抗氧自由基药物抗氧化剂：维生素C3.0g入液体静脉滴注，每日1次；维生素E0.1g胃管注入；维生素B1针0.1g肌肉注射，每4小时1次。还原型谷胱甘肽：1.2g入液体静脉滴注，每日1次。超氧化物歧化酶：SOD是人体防御内、外环境中超氧离子损伤的重要酶。乌司他丁：抗炎症反应。谷胱甘肽：等,院内救治-药物治疗,治疗,药物治疗-糖皮质激素的使用百草枯中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导损伤有关。糖皮质激素抑制炎症，减少粒细胞和巨噬细胞诱导的活性氧簇生成，从而抑制肺损伤和肺纤维化。甲泼尼龙500mg静脉滴入，每12小时1次，连用7d，7d后逐渐减量，至1个月停用。地塞米松1-3mg/(kg.d)静脉滴注，分两次使用，1周后逐渐减量，20-30日后改为口服；氢化考的松，1-1.5g/d，分四次使用 。,院内救治-药物治疗,治疗,药物治疗-免疫抑制剂百草枯中毒所致的肺纤维化可能与免疫介导损伤有关。环磷酰胺具有广泛的免疫抑制作用，抑制几乎所有的细胞和体液免疫，缓解炎症的反应强度。其诱导的持续1-2周的白细胞减少可减缓炎症的进程，为临床治疗争取时间。环磷酰胺400mg静脉滴注，每日1次，连用7天。,院内救治-药物治疗,治疗,药物治疗-百草枯竞争性药剂普奈洛尔可与结合肺的毒物竞争，使其释放出来，然后被清除。维生素B2与百草枯的化学结构同属季胺类，能拮抗肺泡细胞对百草枯的摄取。丙咪嗪也有类似的作用。,院内救治-药物治疗,治疗,院内救治-氧疗,氧疗慎重，可加速氧自由基形成，促进死亡。除非出现严重的缺氧缺氧外，要避免使用氧气。仅在氧分压40mmHg时可视为氧疗界限，予以吸氧或者建立人工气道行机械通治疗，机械通气为呼气末正压给氧，使肺泡处于一定扩张状态，增加功能残气量和气体交换，改善氧合。,对症和支持治疗保护消化道粘膜，流质饮食；肝肾功能的保护、营养心肌；选用广谱、高效抗菌素，预防和治疗继发细菌感染。,治疗,院内救治-对症支持治疗,治疗,院内救治-新的进展,肺移植肺移植能从根本上解决百草枯中毒患者肺纤维化的问题。目前已经有単肺移植成功的报道。该患者为中毒后44天行単肺移植术，获得成功，痊愈出院。为慢性中毒、轻度中毒者以及度过