急性肝衰竭

急性肝衰竭,遵医附院急诊科 陈俊希,liver failure,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,1,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,2,全球HBV流行状况,世界人口60亿,约20 亿人具有HBV感染的证据,3.5 亿人慢性HBV感染,25%40% 将死于肝硬化和肝癌每年约100万人死于HBV感染相关的肝衰竭、肝硬化和肝癌,全球约1/2人口生活在HBV高流行区,2018/3/8,2,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,3,HBV感染的严重性,HBV携带者的全球患病率,HBsAg携带者-患病率8%记录不详,全球人口的三分之一 （近20亿）曾感染HBV,大约3.5亿人发生慢性HBV感染1中国HBV感染率57.6%HBV携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过HBV ，其中1.2亿人长期携带HBV,2018/3/8,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,慢性乙型肝炎的自然史(5年病情的进展及病死率),肝衰竭,肝细胞性肝癌,失代偿性肝硬化,肝硬化,慢性肝炎,非活动性肝病,活动性肝病,12-20%,20-23%,6-15%,86%,45%,2018/3/8,4,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭,（一）定义,（二）病因,（三）临床表现,（六）护理,（四）分类及分期,（五）治疗,2018/3/8,5,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,定 义,2018/3/8,6,肝衰竭(定义),遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,2018/3/8,7,肝衰竭(定义),肝衰竭是指多种原因引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。病死率极高。,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,病 因,肝衰竭(病因),2018/3/8,8,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,一、嗜肝病毒感染,二、非嗜肝病毒,三、药物及肝毒性物质,四、代谢异常疾病,五、自身免疫性肝病,甲、乙、丙、丁、戊,抗结核药、化疗药、酒精、毒蕈鱼胆、中草药等,肝衰竭(病因),肝豆状核变性妊娠性脂肪肝糖代谢异常,EB病毒、疱疹病毒、巨细胞病毒,2018/3/8,9,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(临床表现),临床表现,2018/3/8,10,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(临床表现),（一）肝性脑病：分四期,（二）脑水肿：多在临终前出现,（三）黄疸：呈进行性加重,（四）出血：50%80%,（五）肾功能不全：50%80%,（六）感染：呼吸道、泌尿道、腹腔等,（七）电解质及酸碱平衡紊乱,2018/3/8,11,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(临床表现),前驱期,1、轻度性格和行为异常2、回答问题切题，但吐词不清且较缓慢3、睡眠改变，多为昼夜倒错4、扑翼样震颤阳性5、脑电图正常,2018/3/8,12,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(临床表现),昏迷前期,1、定向力、理解力均减退2、言语不清，书写障碍、举止反常3、睡眠倒错明显，甚至出现幻觉、恐惧等4、神经系统体征明显5、脑电图有特征性改变,2018/3/8,13,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(临床表现),昏睡期,1、各种神经体征持续或加重2、睡眠呈昏睡状态，但可唤醒3、醒时可回答问题，但有神志不清和幻觉4、脑电图异常波形,2018/3/8,14,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(临床表现),昏迷期,1、神志完全丧失，呼之不应2、浅昏迷时对痛刺激等尚有反应，腱 反射和肌张力仍亢进3、扑翼样震颤无法引出4、深昏迷时各种反射消失，瞳孔散大5、脑电图明显异常（极慢的）,2018/3/8,15,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,分类及分期,肝衰竭（分类及分期）,2018/3/8,16,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭的分类,命 名 定 义,急性肝衰竭 急性起病，2周以内出现以度以上 （ALF） 肝性脑病为特征的肝衰竭症候群 亚急性肝衰竭 起病较急，15日24周出现肝衰竭 （SALF） 症候群 慢性肝衰竭 在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功 （CLF） 能进行性减退和失代偿,2018/3/8,17,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为 早期 中期 晚期,肝衰竭(分期),2018/3/8,18,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(早期),1、严重消化道症状2、黄疸进行性加深（血清总胆红素 171 mol/L或每日上17.1mol/L）3、有出血倾向，30%凝血酶原活动度 （PTA）40%4、未出现肝性脑病或明显腹水,2018/3/8,19,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(中期),在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步加重1、出现度以下肝性脑病和(或)明显腹水2、出血倾向明显（出血点或瘀斑），且 20%PTA30%。,2018/3/8,20,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(晚期),1、有难治性并发症2、出现度以上肝性脑病3、有严重出血倾向，PTA20%。,2018/3/8,21,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,治 疗,肝衰竭(治疗),2018/3/8,22,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭（治疗）,（一）一般支持治疗,1、休息 绝对卧床休息,2、饮食,3、纠正低蛋白血症，补充凝血因子,4、注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,5、注意消毒隔离，预防医院感染发生,2018/3/8,23,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭（治 疗）,（二）病因治疗,1、抗病毒治疗：干扰素、拉米夫定 恩替卡韦等,2、去除诱因：药物、肝毒性物质等,2018/3/8,24,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,（四）并发症的防治 1、肝性脑病,2、脑水肿,3、肾功能不全,4、感染,5、出血,肝衰竭(治疗),（三）促进肝细胞再生,2018/3/8,25,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,（五）治疗：人工肝支持系统,人工肝治疗仪,血浆置换,肝衰竭(治疗),2018/3/8,26,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(血浆置换),原 理：,将患者的血液引出体外，经过膜式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。,适应征：各种原因引起肝衰竭,2018/3/8,27,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭(血浆置换),常见并发症1、出血2、凝血3、低血压4、继发感染5、过敏反应,2018/3/8,28,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭（护理）,护 理,2018/3/8,29,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭（护理）,（一）护理诊断,1、活动无耐力,2、营养缺乏,3、有感染的危险,4、潜在并发症,5、恐惧,与肝细胞严重受损有关,与摄入减少及呕吐有关,免疫功能低下有关,肝性脑病出 血肝肾综合征,2018/3/8,30,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭（护理）,（二）护理措施,1、休息,2、饮食,3、病情观察,4、并发症护理(肝性脑病、出血、感 染、肾功能衰竭),2018/3/8,31,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肝衰竭（护理）,饮食护理,1、予低脂、低盐、高维生素、 易消化流质/半流质饮食,2、限制蛋白质摄入量,3、鼓励进食，少量多餐,2018/3/8,32,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,病情观察,1、生命体征,2、黄疸,3、出血表现,4、消化道症状,5、准确记录出入量,6、测量腹围及体重,肝衰竭(护理),2018/3/8,33,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,2、加强安全防护，防止意外损伤,1、及时发现肝性脑病的早期症状,3、禁食蛋白质,4、 保持大便通畅，清洁肠道，减少产氨,5、做好家属及清醒后病人的心理护理,肝衰竭(护理),肝性脑病,2018/3/8,34,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,1、观察出血表现,2、告知病人预防出血的方法,3、查血红蛋白、凝血功能等，配血备用,4、若发生出血时，据不同出血部位予以 相应护理,肝衰竭(护理),出 血,2018/3/8,35,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,感 染,1、观察体温、血象及各个器官感染的表现,2、加强对感染的预防,3、遵医嘱使用抗生素,肝衰竭(护理),2018/3/8,36,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,肾功能衰竭,1、严格记录出入量,3、密切监测肾功能、电解质、尿常规等,2、预防诱发因素,肝衰竭(护理),2018/3/8,37,遵义医学院附属医院AFFILIATED HOSPITAL OF ZUNYIMEDICAL COLLEGE,1、避免诱发因素：过度劳累、暴饮暴食,2、合理应用