脑栓塞

脑栓塞 呼图壁县人民医院 葛新春,2,脑栓塞,1.概念,2. 病因,3.病理,4.临床表现,5.诊断,6.病因分型及治疗,各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死&脑功能障碍,栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%,概念,病因,心源性: 占60%75%, 常见病因-心房颤动,根据栓子来源,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落 心肌梗死心房粘液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂&钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折&手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,来源不明:约30%的脑栓塞,成人脑血流量约占心血输出量的20% 脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50% 脑栓塞占心源性栓子的90%, 可反复发生 常为全身动脉栓塞性的首发表现,脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性&可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血,病理,脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛严重脑梗死,高度提示栓塞性卒中的表现 活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆 起病瞬间即达到高峰, 多呈完全性卒中, 常见癫痫发作 常伴瓣膜病心内膜炎心脏肥大心律失常或不稳定斑块证据,临床表现,脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,前循环约占4/5 偏瘫(上肢重)偏身感觉障碍失语&局灶性癫痫发作后循环约占1/5 眩晕复视交叉瘫&四肢瘫共济失调饮水呛 吞咽困难构音障碍,大脑后动脉栓塞同向性偏盲&皮质盲基底动脉主干栓塞突然昏迷四肢瘫 &基底动脉尖综合征,大多数病人伴风心病冠心病&严重心律失常 心脏手术长骨骨折血管内治疗等栓子来源,肺栓塞(气急发绀胸痛咯血胸膜摩擦音)肾栓塞(腰痛血尿) 肠系膜栓塞(腹痛便血)皮肤栓塞(出血点&瘀斑),常伴,1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案,MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞,辅助检查,2.ECG确定心律失常心肌梗死风心病,颈动脉源性栓塞 颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块,13,急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶,14,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,诊断,急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉存在不稳定斑块证据，脑血流中可发现微栓子信号,1.动脉到动脉脑栓塞,病因分型及治疗,1.动脉到动脉脑栓塞,寻找易损斑块,CTA、MRA、DSATCD,颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD,经食道超声主动脉弓MRI,危险因素控制：高血压、糖尿病、脂代谢异常、同型半胱氨酸等,2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南推荐意见, 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150300mgd， 急性期后可改为预防剂量(50150mgd)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 小时后使用。对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。,中华神经科杂志，2010，43（2）146-152,2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南推荐意见,急性期抗血小板治疗,IA,IB,IIIC,胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L （100mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07mmol/L（80mg/dl ），应将LDL-C降至2.07mmol/L（80mg/dl ）以下或使LDL-C下降幅度40%。,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IA,血脂控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C 40%长期使用他汀药物总体上是安全的。注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶 3倍上限，肌酶 5倍上限，应停药观察 ）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物,IA,IIIC,IIB,血脂控制,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,动脉源性栓塞证据（极高危1组）：强化降脂,心源性脑栓塞,心脏粘液瘤,2.心源性脑栓塞,诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性有心源性卒中证据,持续或阵发性房颤 人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗 左心附壁血栓、左心室壁瘤 二尖瓣狭窄病窦综合症 扩张性心肌病射血分数35% 心内膜炎心腔内肿物 伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFO,心源性卒中证据/危险因素,对于对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林,IA,心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,IA,急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0,急性心肌梗死和左心室血栓,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IA,IIB,1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,瓣膜性心脏病,IIIC,3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,IIIC,IVD,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,瓣膜性心脏病,7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.09.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIB,IIB,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,瓣膜性心脏病,1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗,心肌病和心力衰竭的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,IIIC,55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行卵圆孔未闭筛查不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者，使用抗血小板治疗，如果存在深静脉血栓形成，房间隔瘤或者存在抗凝治疗其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（INR2.0-3.0）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者,经过充分治疗，仍然发生缺血性卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术。,其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：卵圆孔未闭,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）：154160,IIIC,IIIC,2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见,卵圆孔未闭,2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南推荐意见,脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭 心肌梗死所致脑栓塞预后差 脑栓塞病人病后10日内复发率10%20%,预后,颈内动脉主干闭塞,大脑中动脉主干闭塞,楔形灶伴有MCA高密度征,大脑前动脉主干闭塞,MCA分支闭塞,大脑中动脉分支闭塞,胼胝体梗死,中央沟动脉闭塞,脉络膜前动脉闭塞,脉络膜前动脉闭塞,丘脑膝状体动脉闭塞,丘脑结节动脉闭塞,丘脑结节A来源于后交通动脉,B图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前循环梗死）D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞,小脑后下动脉闭塞,双侧小脑后下动脉闭塞,小