MODS教学

第3天,第4天,第5天,患者几天之内相继出现呼吸、循环、肾脏、消化道、中枢、凝血等器官的功能障碍。,多脏器功能障碍综合征,北京大学首钢医院ICU 王征,第一节 多器官功能障碍综合征 multiple organ dysfunction syndrome,MODS,多器官功能障碍综合征（MODS）,Multiple organ dysfunction syndrome 指机体受到严重感染、创伤、烧伤等急性打击后（原发病24小时后），同时或序贯发生两个或两个以上器官功能障碍以致衰竭的临床综合征。,MODS的发展历史,第一次世界大战战场救护,MODS的发展历史,第二次世界大战战场救护,MODS的发展历史,现代战场救护,单器官衰竭/前MOF时代（20世纪70年代前）二战及二战前-循环是薄弱缓解朝鲜战争-肾脏越南战争-肺,MODS的发展历史,缺乏有力的支持手段，病人往往死于单一器官衰竭,MOFMODS1973年Tilney首先描述一组主动脉瘤破裂患者，术后并发呼吸和肾衰竭， “序贯性系统功能衰竭”1975年Baue通过三例病死患者尸解，发现多脏器功能衰竭的证据，命名“ 进行性序贯性多器官衰竭”1977年Eiseman首先使用MOF这一名称，初步提出MOF的概念和诊断标准，多脏器功能衰竭综合征,MODS的发展历史,MOFMODS1991年美国胸科医师协会与美国重症医学会（ACCP/SCCM）将MOF更名为MODS1995年10月我国在庐山全国危重病急诊医学会也将MOF更名为MODS,MODS的发展历史,随着医学的发展，逐渐形成并发展了MODS的概念,新学科的诞生,重症医学科（intensive care unin，ICU）的建设和发展 高级生命支持治疗 high technology life support therapy,严重感染：细菌、病毒、真菌和寄生虫感染等非感染因素：无明显感染灶，大量坏死组织替代细菌刺激机体发生SIRS,MODS的病因,非感染因素大面积烧伤、胰腺炎、 DIC、严重中毒等严重代谢性损伤：由创伤、烧伤或大手术某些医源性因素：过量输液、大量多次输库存血、机械通气、内窥镜检查造成胃肠穿孔、导管置入、氧中毒等低血流灌注状态：休克、心跳骤停、肢体或大面积组织缺血/再灌注损伤,MODS的病因,易发生MODS的疾病：心脏、肝、肾的慢性疾病、糖尿病，免疫功能低下等,MODS的病因,MODS的流行病学,Sepsis是导致MODS的主要原因,MODS病死率高，且随衰竭器官数的增多而上升,陈灏珠 .实用内科学,MODS的预后,MODS的发病机制,外来因子侵犯启动机体的非特异防御反应，同时也损害了宿主自身。在内外因素共同打击下，发生多米诺骨牌效应，最终导致MODS。,MODS的发病机制,一、促炎/抗炎反应平衡失调 （炎症反应学说）,MODS的发病机制,内环境稳定(homeostasis),MODS的发病机制,病情加重,SIRS,MODS,促炎反应,抗炎反应,SIRS/CARS失衡阶段,MODS的发病机制,全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS): 因感染或非感染因素作用于机 体而引起的一种全身性炎症反应临床 综合征。本质是机体抗病的一种反应。,MODS的发病机制,促炎介质（pro-inflammatory mediator）： 1) 肿瘤坏死因子（ tumor necrosis factor ,TNFa） 2) 白介素-1（ interleukin ,IL-1） 3) 细胞因子(cytokine) 4) 补体(complement)片段 5) 一氧化氮(NO）,有助于局限、清除病原，促进组织的修复动员各器官的潜能，适应机体消耗和需要促进蛋白分解，为合成急性反应蛋白提供氮源促进各免疫器官和细胞间的协调、提高免疫能,MODS的发病机制,自身的细胞和组织损伤各系统和器官工作负荷加重机体的消耗和使利用效能下降炎症持续发展甚至失去控制，由对机体保护转变为对机体自残，最后形成SIRS,发挥保护的同时机体付出代价双刃剑,是机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应,MODS的发病机制,诊断标准：体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,MODS的发病机制,SIRS/CARS失衡阶段,MODS的发病机制,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。,MODS的发病机制,1997年Bone提出CARS的诊断标准：外周血单核细胞HLA-DR的表达量低于30伴有炎症细胞因子释放减少,MODS的发病机制,二、肠道菌群/毒素移位,MODS的发病机制,MODS的“始动器官”细菌一致对缺血再灌注损伤最敏感肠道营养黏膜完整性降低死亡率,MODS的发病机制,创伤、休克、感染,肠粘膜供血不足肠粘膜屏障破坏通透性增加,SIRS,MODS,肠淋巴管肠系膜淋巴结,细菌、内毒素,体循环,细胞因子炎症介质,MODS的发病机制,三、缺血再灌注、自由基损伤,MODS的发病机制,MODS的“重要机制之一”组织细胞受损和氧利用障碍促发自由基大量释放血管内皮细胞与中心粒细胞相互作用促进免疫炎症反应,炎症反应学说的重要组成部分,MODS的发病机制,从本质看三种机制的关系,炎症细胞激活,持续的异常炎症反应,四、MODS的基因多态性,MODS的发病机制,MODS的个体差异基因多态性与炎症反应有相关性已经发现TNF、白细胞介素基因以及细菌内/外毒素受体基因都存在多态性,MODS的发病机制,五、MODS的二次打击学说,MODS的发病机制,MODS的分类与转归,原发性MODS 指某种明确的损伤直接引起器官功能障碍，即器官功能障碍由损伤本身引起，在损伤早期出现。SIRS所占比重低。,MODS的分类与转归,继发性MODS 并非是损伤的直接后果，而与SIRS引起的自身破坏关系密切。损伤引起SIRS，而异常的炎症反应继发性造成远距离器官发生功能障碍，与原发损伤之间存在一定间歇期，易合并感染。,MODS的分类与转归,速发型：指在创伤或手术感染等原发病发生24小时后同时出现两个或多个器官功能障碍或衰竭。迟发型：首先发生一个重要器官的功能衰竭，在经过一段稳定时间后，开始出现第二个或第三个器官的障碍。,MODS的临床特征,四个阶段高分解、低利用远隔器官损伤,MODS的临床特征,MODS的临床分期和特征,MODS的临床特征,高分解、低利用,高应激状态,MODS进展恶化,促炎细胞因子强烈的分解作用,糖、外源营养底物利用障碍,延缓、阻碍器官组织功能维护和修复,MODS的临床特征,远隔器官损伤,一般首先为呼吸系统受损较长见外科术后继呼吸系统之后依次为肝脏、胃肠道、肾脏早期认识和预防,MODS的诊断和病情评估,一、诊断标准,诊断标准,MODS的诊断标准1997年修正的Fry诊断标准,循环系统 收缩压低于 90mmHg（1mmHg0.133kPa），并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统 急性起病，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）200mmHg（无论有否应用PEEP），X线正位 胸片见双侧肺浸润，肺动脉嵌顿压218mmHg或无左心房压力升高的证据肾脏 血肌酐173umol/L伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗肝脏 血胆红素35mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠 上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔血液 血小板80mmHg/SaO294 ARDS-PO25060mmHg/SaO290,肺功能的一般支持治疗稀释痰液支气管扩张剂的应用纤维气管镜下充分吸除气道分泌物气管插管或气管切开术,MODS的脏器支持,肺功能的机械通气支持治疗ARDS的保护性通气策略最佳PEEP的选择肺复张、卧位通气、保留自主呼吸高频通气等体外膜氧合技术(ECMO),MODS的脏器支持,心血管功能的支持治疗 血液动力学监测维持适当的前后负荷 正性肌力药物的应用：洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等 扩冠、改善心肌营养代谢 IABP及介入治疗,MODS的脏器支持,肾功能衰竭的防治 检测每小时尿量以及尿中成分、出入量、电解质 补充足够血容量保证肾脏灌注下用利尿剂血液净化技术：连续性血液净化技术(CBP),MODS的脏器支持,肝功能障碍的支持治疗促进肝细胞修复及再生改善肝细胞代谢降低胆红素补充肝源性凝血因子营养支持，恢复氨基酸平衡 生物型和非生物型人工肝,MODS的脏器支持,凝血系统的支持治疗 （DIC）抗凝：低分子肝素补充凝血因子及血小板： 血浆、全血、血小板,MODS的脏器支持,消化系统的支持治疗,粘膜保护剂 抑酸剂止血胃肠道动力药,谷氨酰胺尽早肠内营养积极预防胃肠道组织灌注不足和缺氧,MODS的脏器支持,保证足够脑灌注低温，降低脑氧耗自由基清除剂脱水,促醒控制并发症：癫痫促进神经功能的恢复,脑神经系统的支持治疗,MODS的脏器支持,营养代谢的支持营养支持可以改善预后尽早开始同时应充分到考虑受损器官的耐受能力三个阶段注意监控血糖,MODS的脏器支持,MODS的脏器支持,高度应激状态,有效循环血量、 水电解质平衡得 到初步处理,胃肠功能仍明显障碍,PN,第一阶段,病情有所缓解,胃肠功能明显恢复,PNEN,第二阶段,病情完全控制,胃肠功能完全恢复,EN,第三阶段,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持 危重病人营养支持指导意见（2006）,多器官功能障碍综合征（MODS）定义发病与SIRS密切相关最大限度地保护各脏器的功能，并防止新功能衰脏器竭出现,小结,第二节 急性呼吸窘迫综合征acute respiration distress syndrome ,ARDS,器官功能障碍综合征归类,1.急性呼吸窘迫综合征 (acute respiration distress syndrome ,ARDS)2.急性肾功能障碍和衰竭 (acute renal dysfunction and failure )3.急性心功能障碍和衰竭 ( acute heart dysfunction and failure )4.急性肝功能障碍和衰竭 (acute hepatic dysfunction and failure )5.胃肠道功能障碍和衰竭 (gastric intestinal dysfunction and failure ),器官功能障碍综合征归类,6.血液或凝血机制功能障碍综合征 (blood or blood coagulation dysfunction and failure )7.代谢功能障碍综合征 (metabolism dysfunction syndrome )8.营养障碍或衰竭 (nutritional dysfunction and failure )9.中枢神经系统功能障碍和衰竭 (dysfunction and failure of central nerve system),急性呼吸窘迫综合征ARDS,Acute respiration distress syndrome 指由各种肺内和肺外治病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。是急性肺损伤（acute lung injury,ALI）的严重阶段。,ARDS的流行病学,%,病死率3040%,ARDS概念的演变,第一次世界大战 1914-1918 创伤相关性大片肺不张第二次世界大战 1939-1945 创伤性湿肺越南战争 1961-1975 休克肺1967 Ashbaugh首先报道acute respiratory distress syndrome in adult1971 Petty正式称为 Adult Respiratory Distress Syndrome1994 欧美ARDS会议 Acute Lung Injury （ALI） ARDS = 严重的ALI Adult Acute) 2012年柏林定义取消ALI命名,ARDS的病因,ARDS的病因与患病率,ARDS的病因,ARDS的发病机制,炎症细胞、炎症介质、细胞因子介导的肺脏炎症反应是系统性炎症反应综合征的肺部表现是MODS的重要组成部分,SIRS,ARDS的病理改变,ARDS病理改变主要是弥漫性肺泡损伤，表现为肺广泛性充血、水肿和肺泡腔内透明膜形成。分期 1.渗出期 24-96h 2.增生期 3-7d 3.纤维化期 7-10d,ARDS的病理改变,ARDS的病理改变,肺形态改变特征病变部位不均一病变过程不均一婴儿肺（小肺）,ARDS的病理改变,Diffuse Alveolar Damage (4X) This low power view highlights the thickened septae in the lung. The alveoli contain scattered macrophages. The blue arrows point to very eosinophilic hyaline membranes. Increased cellularity can be seen in the septae.,ARDS的病理改变,Diffuse Alveolar Damage (20X) The alveolar septae are markedly thickened by loose connective tissue and edema. The blue arrows point to brightly eosinophilic, acellular hyaline membranes. The alveolae contain scattered macrophages. The alveolar septae also contain increased numbers of lymphocytes and macrophages.,ARDS的病理改变,Diffuse Alveolar Damage (40X ) The blue arrows point to intralveolar macrophages and type II pneumocytes. The green arrow identifies brightly eosinophilic hyaline membranes.,ARDS的病理生理改变,肺顺应性下降肺容积减少肺内分流增加弥散障碍肺动脉高压、心功能下降,ARDS的临床表现,急性起病，进展迅速进行性加重的呼吸困难，呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用其他原发心肺疾患解释,ARDS的临床表现,体格检查：早期可无明显异常，较多见呼吸频数、唇指发绀、心率增加，肺部听诊可闻及干罗音或哮鸣音，后期出现湿罗音并呈肺实变体征血气：呼碱，肺泡动脉血氧分压差增加，难以纠正的低氧血症；后期可伴有CO2潴留,ARDS的临床表现,早期可正常；支气管旁模糊影(肺间质液增加),肺容积下降肺部浸润影：肺泡实变影，弥漫性双侧分布可出现胸腔积液早期加用PEEP后可明显改善后期出现间质肺纤维化,胸部影像学表现,ARDS的临床表现,ARDS的诊断标准,2012年ARDS柏林定义，满足4条方可诊断ARDS,The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale,justification, and supplementary material,ARDS的鉴别诊断,1、心源性肺水肿2、其它非心源性肺水肿（稀释性肺水肿，复张 性肺水肿及压力型肺水肿）3、急性肺栓塞4、大面积肺不张5、特发性肺间质纤维化6、慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭7、弥漫性肺泡出血,ARDS的鉴别诊断,类别 ARDS 心源性 稀释性 特点 高渗透性 高静水压 低渗透性发病史 创伤感染等 心脏疾病 大量液体复苏PCWP 正常 升高 正常水肿液/血浆蛋白 0.7 0.7 0.7 对MV的反应 差 较好 较好,三种肺水肿的鉴别,ARDS的鉴别诊断,ARDS的治疗,病因治疗呼吸支持治疗液体管理其他治疗,ARDS的治疗病因治疗,控制致病因素：感染、创伤、休克、烧伤等调控机体炎症反应,ARDS的治疗呼吸支持治疗,目的：改善低氧血症，使PaO260mmHg或SaO2 90%方法：鼻导管、文丘里面罩、储氧面罩 多数患者需要机械通气：无创、有创,ARDS的治疗呼吸支持治疗,无创机械通气（noninvasive ventilation，NIV）,适应症：1.预计病情可短期内缓解的早期患 者可考虑应用NIV。 2.合并免疫力低下的患者早期可试 用NIV。禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障 碍的ARDS。,注意：应用NIV时应严密监测患者生命体征及治疗反应，无效或病情加重尽快气管插管行有创机械通气。,ARDS的治疗呼吸支持治疗,有创机械通气（ invasive ventilation ，IV）,喉罩,经口、经鼻气管插管,气管切开,ARDS的治疗呼吸支持治疗,保护性肺通气策略：小潮气量、允许高碳酸血症最佳呼气末正压（ positive and expiratory pressure,PEEP ）反比通气（inverse ratio ventilation,IRV）肺复张策略,ARDS的治疗呼吸支持治疗,其他： 俯卧位通气（prone position ventilation） 保留自主呼吸（spontaneous respiration） 镇静肌松,ARDS的治疗呼吸支持治疗,复张萎陷肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损伤。,ARDS的治疗呼吸支持治疗,肺复张策略,ARDS的治疗呼吸支持治疗,仰卧位和俯卧位通气的比较,ARDS的治疗呼吸支持治疗,呼吸支持的其他方法高频振荡通气（high frequency oscillatory ventilation，HFO）液体通气(liquid ventilation,LV)：携氧液体-全氟化碳（perfuorocarbons，PFCs）体外膜肺氧和（extracoporeal membrane oxygenation,ECMO）,ARDS的治疗液体管理,限制性液体管理胶体液优于晶体液血流动力学监测： Swan-Ganz导管、PICCO导管,ARDS的治疗其他治疗,营养支持其他脏器功能支持,MODS病例讨论,一般资料,孙某，男性，55岁既往有高血压病10年 肾结石手术史10年 高脂血症5年,入院情况,主因“间断胸痛5年，再发加重1小时”于晚间20：30收入CCU病房。入院后明确诊断为急性ST段抬高性心肌梗死。,入院情况,入院情况,收入后立即行急诊PCI：前降支近段起始段急性闭塞，右冠近段狭窄80，远端慢性闭塞；遂对罪犯血管（前降支）成功置入CYPHER SELECT支架1枚。术闭留置临时起搏器转回CCU。,CCU诊治情况,术后仍胸闷、憋气。次日凌晨0：40憋气进一步加重，大量粉红色泡沫痰，血压下降，血气分析提示I型呼吸衰竭，泵衰竭导致心源性休克。经鼻气管插管IABP置入药物改善心功能多巴胺升压镇静,CCU诊治情况,入院后次日开始出现持续高热，最高39呼吸条件逐渐升高，氧合指数120秒，PTA 69，D-D 8.7mg/L，FDP 22.9mg/L。,诊治情况,置入PICCO导管检测血液动力学指标： CI 3.83L/min/m2 dPmax 1013mmHg/s（米力农0.2ug*kg-1*min-1） GEDI 778ml/m2 ITBI 972ml/m2 EVLWI 15ml/kg PVPI 2.9 SVRI 1251dyn*s*cm-5*m2,患者存在呼吸、循环、肾脏、肝脏、消化道、凝血等器官的功能障碍。,什么导致该患者出现MODS,MODS的发病机制,右冠慢性病变，其他血管侧支代偿,泵储备不足,前降支急性闭塞,前降支供血区域缺血损伤,右冠状动脉供血区域缺血,心源性休克,组织器官缺血缺氧性损伤,SIRS,感染性休克,SIRS爆发性激活,MODS,感染,诊治情况,积极防治感染更换各导管（动脉、深静脉）肺部MRSA利奈唑胺 铜绿假单孢美罗培喃 哌拉西林舒巴坦预防VAP：加强体位管理、口腔护理、气道管理、声门下吸引、镇静间歇、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓,诊治情况,抗炎症反应乌司他汀血液净化,诊治情况,置入PICCO导管检测血液动力学指标在保证组织灌注压下 容量管理策略,中心静脉导管,测温三向管,PiCCO动脉导管,注射液温度传输电线,压力传感器,有创压电缆,温度电缆,PiCCO plus系统连接示意图,PICCO是英文puise indicator continuous cardiac output或Pulse index continuous cardiac output的缩写,即脉波轮廓温度稀释连续