癌症疼痛诊疗

癌症疼痛诊疗上海专家共识2017,内容概要,一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化三、癌痛的及早治疗原则四、药物治疗新进展五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物六、加强门诊癌痛患者的管理七、癌痛的多科学治疗,一、癌痛定义的扩展延伸和癌痛管理的目标,1.1 定义的扩展延伸,组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述,一种与实际的或者潜在的组织损伤，或者与这种损伤的描述有关的一种令人不愉快的感觉和情感体验，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验,组织损伤和心理,认知和社会功能,1.2 癌痛的管理目标：4A,优化镇痛 optimize Analgesia优化日常生活 optimize Activitices of daily living使药物不良反应最小化 minimize Adverse effects避免不恰当给药 avoid Aberrant drug taking,二、癌痛评估“常规、量化、全面、动态”原则的细化,2.1 癌痛评估原则：常规,主动、常规评估，入院8h内完成,根据具体方案在规定时间进行疼痛评估,及时进行评估,常规的评估，至少2次/月,滴定过程中,出现爆发痛,患者病情稳定,2.2 癌痛评估原则：量化,面部表情疼痛评分量表法,ID Pain 量表：神经病理性疼痛,数字分级法（NRS）,2.3 癌痛评估原则：全面,疼痛病因及类型，疼痛发作情况，止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，既往史,影响疼痛改善,癌痛的干预治疗,伴随疾病的多少,抑郁状况的缓解,社会经济地位的高低,癌痛的干预治疗,伴随疾病的多少,社会经济地位的高低,抑郁状况的缓解,癌痛的干预治疗,伴随疾病的多少,社会经济地位的高低,癌痛的干预治疗,伴随疾病的多少,社会经济地位的高低,抑郁状况的缓解,癌痛的干预治疗,伴随疾病的多少,社会经济地位的高低,2.4 癌痛评估原则：动态,患者癌痛过程全程管理制定个体化的用药方案和癌痛评估计划根据需要及时调整,三、癌痛的及早治疗原则,3.1 癌痛的及早治疗原则,目的,评估早期姑息治疗对于晚期癌症患者生活治疗的影响,结论,改善患者生活质量，提高治疗满意度,3.2 癌痛的及早治疗原则,意大利，32家中心，1450例回顾性研究 - 描述性统计分析 - 早期姑息治疗组848例，标准治疗组602例,3.2 癌痛的及早治疗原则,早期积极姑息治疗组能显著降低严重疼痛的发生率 阻止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛 增加强阿片类药物的使用,四、药物治疗新进展,4.1 药物治疗：非阿片类药物,不主张联合使用两种非阿片类药物,对乙酰氨基酚：关注肝毒性,长期使用或达到日限制量时，应考虑更换为阿片类药物,联合用药时，只增加阿片类的剂量,4.2 药物治疗：阿片类药物,中度和重度癌痛治疗的基础用药,首选口服,按时用药,不推荐使用复方制剂、强镇定、杜冷丁等处理爆发痛,4.2.1 弱阿片类药物曲马多,机制 - 弱-阿片受体激动剂，具有部分去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制功能注意事项 - 最大剂量为400mg/d - 极量疗效也次于强阿片类药物 - 增加癫痫发作的风险 - 增加5-羟色胺综合征的风险,4.2.2 药物治疗：弱强阿片类药物,镇痛效能无显著优势易出现耐药剂量天花板效应,低剂量的强阿片类药物替代可待因或曲马多,低剂量的强阿片药联合非阿片类药作为弱阿片类的替代药物,4.2.3 药物治疗：小剂量强阿片类药物,首次正式证实低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛,4.2.3 药物治疗：第二阶梯阿片类药物,4.3.1 药物治疗：阿片类药物滴定,A,B,C,羟考酮滴定步骤简单，可以更快完成滴定、在更短的滴定周期内完成滴定,羟考酮缓释片组1h、4h内、24h的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间均显著优于吗啡即释片组,主要的不良反应，如便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性好,4.3.2 药物治疗：阿片类药物缓释制剂滴定,4.3.3 药物治疗：羟考酮缓释制剂简化滴定方案,4.4 药物治疗：阿片类药物-药物的选择,芬太尼透皮贴剂,不推荐用于阿片类药物未耐受的患者,应避免使用的部位和周边暴露在热源下,不能剪开或刺破,每日至少接受60mg吗啡或每日口服30mg羟考酮或每日口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受,4.5 药物治疗：阿片类药物-维持治疗和停药,爆发痛的处理,减量方法,短效阿片类药物，如即释吗啡制剂，剂量为前24h剂量10-20%的等效剂量,逐渐减量法，日剂量每天减少10-25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药,4.6 药物治疗：阿片类药物-剂量换算,4.7 药物治疗：阿片类药物-不良反应的处理,便秘最为常见 持续存在，应重新评估原因和严重程度 缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 二线药物：鲁比前列酮和纳洛西酮及利那洛肽,五、神经病理性疼痛与辅助镇痛药物,5. 神经病理性疼痛,治疗神经病理性疼痛基本药物,有双向镇痛作用，有一定的疗效,对神经病理性疼痛作用有限,强阿片类药物,曲马多,NSAIDs及对乙酰氨基酚,5.1 神经病理性疼痛：辅助镇痛药物,减少不良反应或者增加疗效常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛低剂量开始，个体化给药4-8天见效常用的辅助药物包括：抗惊厥类药、抗抑郁类药、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等,5.1.1 辅助镇痛药物：抗惊厥类药物,用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及灼烧痛,初始计量100-300mg/日增加至900-3600mg/日分2-3次给药，每3天剂量增加50-100%,加巴喷丁,初始计量75mg，bid逐渐增加剂量，Max 600mg/日增加患者的自杀理念和企图,管瑞巴林,5.1.2 辅助镇痛药物：抗抑郁药物,三环抗抑郁药物选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂（SNRSs）,小剂量开始 初始计量12.5mg，每周增加25mg 一般不超过75mg/d,初始计量每天20mg，增加至每天60-120mg,初始计量每天37.5-75mg，增加至75-225mg/d,阿米替林,度洛西汀,文拉法辛,5.1.2 辅助镇痛药物：糖皮质类固醇激素,地塞米松有助于在短时间内迅速缓解疼痛价值尚未明确，具体起始剂量、治疗时间也为明确推荐剂量4-8mg/d优选在早晨给药,六、加强门诊癌痛患者的管理,6.1 门诊患者的管理,门诊癌痛管理,非创伤的缓/控释药物为首选,强阿片类药物的使用是关键,定期随访,住院管理与居家管理的桥梁,指导患者正确服药,提高患者依从性,6.2 门诊患者的管理,首次随访 注重疼痛程度、性质、部位的评估 爆发痛的处理再次随访 注重疼痛的评估 药物不良反应预防及处理方法 爆发痛的处理 鼓励患者记录疼痛日记或随笔疼痛加重、爆发痛 调整镇痛药物剂量或更换镇痛方案,七、癌痛的多科学治疗,7. 多学科治疗,急性疼痛,慢性疼痛,急症相关的疼痛，应多学科讨论治疗引起疼痛的相关疾病处理并发症,部分最终发展成难治