2013ACG急性胰腺炎治疗指南

2013ACG急性胰腺炎治疗指南,2013 ACG: Management of Acute pancreatitis2006 ACG: practice guidelines in acute pancreatitis中华医学会消化病学分会：中国急性胰腺炎诊疗指南（2013，上海）,诊断,以下3条符合2条：与疾病相一致的腹痛血清淀粉酶和/或脂肪酶升高3倍上限典型的影像学特征胰腺增强CT和/或MRI应用于诊断不清或入院48-72h后临床未改善的患者,病因,所有病人均应行腹部超声检查无胆囊结石或大量饮酒史时，TG1000mg/L(11.3mmol/L)应考虑为病因40岁者胰腺肿瘤应视为导致胰腺炎的可能病因,初始评估及危险分层,ACG 2006MAP无器官功能衰竭无局部并发症SAP局部并发症 和/或器官功能衰竭,ACG 2013MAP无器官功能衰竭无局部并发症MSAP局部并发症 和/或一过性器官功能衰竭（48h）,GIB500ml/dSBP90mmHgPaO2 60%Cr2mg/dl,持续性器官功能衰竭由改良Marshall评分确定：,2分提示器官功能衰竭,严重程度预测,各种评分系统价值有限缺乏实用或准确的试验室指标CT及MRI早期也无法判断AP的严重程度评估早期液体丢失、低血容量性休克及器官功能障碍的症状是重要的与其依赖评分系统，医生应更关注使疾病严重化的内在危险因素,与初始风险评估严重度相关的临床指标,试验室检查BUN7.14或BUN升高HCT44%或HCT升高Cr升高影像学检查胸腔积液肺浸润多处或广泛的胰腺外液体积聚,病人的特征年龄55BMI30kg/m2精神状态改变合并症SIRSP90次/分R20次/分或PaCO232mmHgT38或12000/uL或10%,初始治疗,ACG 2006支持治疗的关键是防止低氧血症和保证充分补液ACG 2013早期强化静脉水化(250-500ml/h等渗晶体液)，除非合并心血管或肾脏疾病，最初的12-24h内获益最大（Ab）首选乳酸林格液（Bb）最初6h及24-48h内，应对所需液体量反复评估，补液的目标是降低病人血清BUN水平（Ac）,ERCP的作用,AP合并急性胆管炎者应在入院24h内行ERCP(Ab)多数无进行性胆管梗阻的胆源性胰腺炎者无需行ERCP(Ac)无胆管炎或黄疸表现，高度怀疑胆总管结石的病人，应选择MRCP或EUS检查(Bc)放置胰管内支架和术后直肠给药（NSAIDs）可降低ERCP术后严重胰腺炎高危病人的发病风险(Bb)2013 上海对于胆源性AP患者，如果符合重症指标，和（或）有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断为MAP但在治疗中病情恶化者，应行鼻胆管引流或EST,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂,2006ACG：对次全或全胰腺坏死的患者，PPI可减少十二指肠溃疡的发生2013ACG：未提及2013 上海：生长抑素及其类似物可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用H2拮抗剂或PPI可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可预防应激性溃疡的发生蛋白酶抑制剂（乌司他丁、加贝酯）能广泛抑制AP发展有关酶类的释放和活性，主张早期足量应用,营养支持,营养支持,即刻：症状消失的MAP可即刻经口禁食易得：低脂固体软食与无渣流食均可方便：鼻饲与空肠营养管均可有益：EN可预防感染性并发症的发生,抗生素的应用,胰腺外感染（胆管炎、导管相关感染、菌血症、肺炎等）（Aa）不推荐预防性应用抗生素（Ab）入院7-10天病情无改善或病情恶化的患者若伴有胰腺或胰外坏死，应考虑存在感染性坏死灶，可行CT-FNA指导抗生素应用或经验使用抗生素治疗（Ac）感染性坏死者抗生素推荐应用碳青霉烯类、喹诺酮类、甲硝唑（Bc）2013 上海非胆源性AP不推荐预防使用抗生素胆源性AP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素无法用细菌感染解释的发热，考虑到真菌感染可能时可经验性用抗真菌药,手术治疗,胆源性AP：存在胆囊结石的MAP患者出院前应行胆囊切除术以防止AP复发（Ab）坏死性胆源性AP患者应待炎症消退，液体积聚吸收或稳定后行胆囊切除（Ab）无菌性坏死/假性囊肿：无症状（胃出口梗阻、胆管梗阻等）者无需外科处理（Ab）感染性坏死：