溶栓出血风险管理

07.10.2009CONFIDENTIAL,溶栓的风险管理,07.10.2009CONFIDENTIAL,主要内容,溶栓继发脑出血的分类和影响因素使用爱通立溶栓的利益和风险降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理,07.10.2009CONFIDENTIAL,主要内容,溶栓继发脑出血的分类和影响因素使用爱通立溶栓的利益和风险降低溶栓后出血和常见症状恶化的相关处理,07.10.2009CONFIDENTIAL,与溶栓相关的继发出血的分类,表面出血（很常见） ，常为穿刺部位或血管损伤处出血。内出血 为胃肠道（常见） 、泌尿生殖道（常见 ）、后腹膜（不常见） 、中枢神经系统（常见）或实质脏器出血（罕见 ）。,07.10.2009CONFIDENTIAL,症状性颅内出血是有害的,颅内出血的分类：症状性颅内出血（SICH)可以出现新的神经功能缺损表现，病情加重，住院时间延长，导致残疾和死亡。无症状性颅内出血(aSICH) 颅内出血无明显不良影响，不影响患者预后状况。,07.10.2009CONFIDENTIAL,症状性颅内出血和无症状性颅内出血,ECASS I试验中的出血定义：HI I型： 梗塞区域的边界处有小的瘀点样出血， 无占位效应HI II型： 在梗塞区域内有聚集性的瘀点样出血， 无占位效应PH I型：不超过梗塞面积的30的团块样出血， 有轻度的占位效应 PH II型：超过梗塞面积的30的较浓密的团块样 出血，有显著的占位效应,07.10.2009CONFIDENTIAL,HT* Type 1,研究显示，仅PH2型与溶栓后24小时病情恶化和3月时死亡呈显著相关,07.10.2009CONFIDENTIAL,脑梗塞病人发生自发性脑出血的特点,时间：多出现在梗塞发生的5天以后。脑栓塞(ECI)继发自发性HI是在一周二周。性状：多为斑点状或片状（多为梗塞后期），少数为血肿型（多为梗塞早期）。发生率：自发性出血转化约为5,07.10.2009CONFIDENTIAL,脑梗塞病人发生自发性脑出血的可能原因,闭塞血管再通：ECI患者20天时血管自然再通率达到94.9%,第3，7，14天是再通率35，60，77。早在1951年Fisher发现，栓塞比血栓形成更宜形成再通。侧枝循环形成：可能的解释：脑梗塞，特别是大面积脑梗塞，以及脑水肿，使得梗塞周围毛细血管血管受压，缺血坏死，血管内皮细胞损伤，梗塞组织内的血管也有类似表现，待水肿消退，侧枝循环开放，闭塞血管再通，发生再灌注，已经发生坏死的血管暴露于正常的血压下，就会破裂出血。其他：梗塞的面积、部位、残存血流量、血压升高、高血糖,07.10.2009CONFIDENTIAL,应用溶栓剂后，继发颅内出血风险增加的潜在因素,血糖升高糖尿病病史(22.2mmol/l)基线症状严重高龄治疗时间延迟既往有阿司匹林服药史既往有充血性心力衰竭病史纤溶酶原激活物抑制剂活性降低违背了NINDS协议 强调所有因素都不能抵消rtPA的整体益处。,2008年欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南,07.10.2009CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,NIHSS评分高病情严重(25)血小板计数低22.2mmol/lKidwell CS, et al. Stroke, 2002,33:717-724,07.10.2009CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,治疗前早期CT检查已经有低密度改变的1高血压2：SBP180mmHg或DBP100mmHg年龄1：75岁，症状性脑出血随年龄增加而增加，年龄每增加10岁，危险性增加1.6倍。（说明书上是80岁）高血糖3：血糖增高1mmol/l，出血转化发生率增加71.Tanne D, et al. Circulation,2002,105:1679-16852.Wahlgren N, et al. Stroke, 2008,39;3316-33223.Hacke W, et al. Lancet,2004, 363: 768-774,07.10.2009CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素-溶栓药物选择,07.10.2009CONFIDENTIAL,继发性脑出血相关因素,36h 6h 68h出血率 10% 25% 53%-剂量 25分或昏迷为禁忌年龄应该185mmHg或DBP110mmHg，或需要强力(静脉内用药)治疗手段以控制血压；血糖低于2.8mmol/L (50mg/dl)或高于22.2mmol /L (400mg/dl) ； CT扫描显示有颅内出血迹象；年龄：不能用于18岁以下及80岁以上 对阿替普酶或其他组分过敏溶栓时间：时间窗3小时；或无法确知症状发作时间 怀疑为TIA或严重的脑梗塞：开始静脉滴注治疗前神经学指征不足或症状迅速改善；经临床(NIHSS25)和/或影像学检查评定为严重脑卒中,07.10.2009CONFIDENTIAL,溶栓中的特殊情况,心源性栓塞不是禁忌症。据报道*用rt-PA和尿激酶治疗的心源性栓塞患者与非心源性栓塞患者相比，完全 再通率(TIMI 3)偏低（22%Vs.44%)。3月时预后不良(mRS3）患者增加（59 VS.37%)，出血转化的发生率增加（44VS.23%)。,*Characteristics of Cardioembolic stroke in response to thrombolytic treatment. stroke,2008,39,abstr P116,月经期妇女相对禁忌症(天坛医院经验)妊娠和哺乳期妇女绝对禁忌症(天坛医院经验),07.10.2009CONFIDENTIAL,如何减少其他出血事件,开放肘正中静脉两条输液通道，静脉留置针；切忌为取血化验反复穿刺密切监测血压溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管和动脉穿刺溶栓后24小时尽量避免留置鼻饲管溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管,07.10.2009CONFIDENTIAL,静脉或动脉穿刺点出血压迫止血血压升高颅内出血可能血压下降，伴休克胃肠道/腹腔内出血可能症状性颅内出血处理：输血，凝血功能检查，请神经外科和血液科会诊，凝血功能障碍获得纠正后才可以考虑外科手术，否则按原发性脑出血处理输血治疗：可以输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板（特别是近期使用过抗血小板治疗的）,溶栓后症状常见恶化及处理,出血转化,脑梗死复发,脑水肿,原梗死进展,癫痫,低血压,感染,低血糖,抗凝/抗血小板治疗,过敏性休克：ABC原则放在首位；肾上腺素治疗；可以考虑使用激素和抗组胺药物；扩容治疗，维持收缩压110mmHg内出血：输血；输液；纠正凝血功能障碍，可以输全血或新鲜冷冻血浆、冷沉淀、血小板,抗癫痫治疗,静脉输高 张葡萄糖,脱水治疗清除自由基,抗感染抗休克,评价新发的神经功能缺损安排急诊CT血液学方面检查：凝血相纤维蛋白原，PT，APTT，血小板功能,07.10.2009CONFIDENTIAL,溶栓后的监测,07.10.2009CONFIDENTIAL,应用rt-PA溶栓下列情况，停止输注,出现：过敏反应： 显著的低血压,血管性水肿导致部分气道梗阻约1.3发生舌源性水肿服用ACEI降压药的患者发生危险增加团注后每15分钟监测一次，注射结束后风险消失神经功能恶化：意识水平下降(GCS眼/运动评分下降2分）病情加重（NHISS评分增加4分）血压升高185/110mmHg,持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道出血、腹腔内出血,07.10.2009CONFIDENTIAL,所有的溶栓治疗都会增加出血的风险溶栓治疗是目前所有指南推荐的急性缺血性梗塞最有效的治疗方法尽管爱通立比安慰剂有更多的症状性颅内出血率（4.7%），但是没有增加病死率（3.0%）。同时恢复良好的比率要高于安慰剂组(185mmHg,DBP110mmHg 为禁忌控制高血糖血糖22.2mmol/l为禁忌,07.10.2009CONFIDENTIAL,如何减少继发性脑出血,脑缺血早期征象:不是溶栓禁