卒中国际国内指南解读

产品说明书,卒中国际/国内指南解读,概要,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,主要内容,院前处理急诊室诊断及处理卒中单元急性期诊断与治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,院前处理：院前脑卒中的识别,一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木,一侧面部麻木或口角歪斜,说话不清或理解语言困难,双眼向一侧凝视,一侧或双眼视力丧失或模糊,眩晕伴呕吐,既往少见的严重头痛、呕吐,意识障碍或抽搐,脑卒中,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,院前处理：现场处理及运送,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要急救处理,评估有无低血糖,处理气道、呼吸和循环问题,心脏观察,建立静脉通道,吸氧,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,院前处理：现场处理及运送,应避免,非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液,应尽快,应迅速,获取简要病史症状开始时间近期患病史既往病史近期用药史,将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（I级推荐）,急诊室诊断及处理,病史采集和体格检查,尽快进行病史采集和体格检查,是否为脑卒中？是缺血性还是出血性脑卒中？是否适合溶栓治疗？,密切监护基本生命功能需紧急处理的情况,诊断和评估步骤,处理,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等评估并做出治疗决定(级推荐),卒中单元：组织化管理住院脑卒中患者的综合治疗系统,卒中单元,健康教育,药物治疗,肢体康复,语言训练,心理康复,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元(级推荐，A级证据)或神经内科病房(级推荐)接受治疗。,急性期诊断与治疗,诊断与评估,一般处理,特异性治疗,急性期并发症的处理,病史和体征脑病变与血管病变检查实验室及影像检查选择诊断病因分型 诊断流程,吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持,改善脑血循环神经保护其他疗法中医中药,脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,评估病情严重程度的脑卒中量表,中国脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）斯堪地那维亚脑卒中量表（SSS）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,脑病变与血管病变检查,脑病变检查平扫CT：首选 多模式CT：尚未肯定 标准MRI：(T1加权、T2加权及质子相) 有费用较高、检查时间长及患者本身的禁忌证等局限多模式MRI：包括弥散加权成像(DWl)、灌注加权成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。,血管病变检查颈动脉双功超声经颅多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)数字减影血管造影(DSA),中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,实验室及影像检查选择,所有患者都应做的检查平扫脑CT或MRI血糖、血脂肝肾功能和电解质心电图和心肌缺血标志物全血计数，包括血小板计数凝血酶原时间(PT)国际标准化比率(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT)氧饱和度胸部X线检查,部分患者必要时可选择的检查毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气分析(若怀疑缺氧)腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而CT未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病)脑电图(怀疑痫性发作),中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,诊断依据及病因分型,诊断依据急性起病局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变 脑CT或MRI有责任梗死病灶,病因分型,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,诊断流程,是否为脑卒中？,是否为缺血性脑卒中？,脑卒中的严重程度？,能否进行溶栓治疗？,病因分型？,推荐意见：对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(级推荐)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查(级推荐)用神经功能缺损量表评估同情程度(级推荐)应进行血管病变检查(级推荐)，但在症状出现6h内不过分强调此类检查根据上述规范的诊断流程进行诊断(级推荐),中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,一般处理,吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏病变处理体温控制血压控制血糖控制营养支持,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,一般处理的推荐意见,准备溶栓者收缩压180 mmHg、舒张压1.5，48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围)血小板计数低于100x109L，血糖180mmHg或舒张压100mmHg妊娠不合作,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,静脉溶栓的监护及护理,收入重症监护病房或卒中单元,定期进行神经功能评估,出现严重不良反应时立即停用溶栓药物并行脑CT检查,定期监测血压,延迟安置鼻饲管、导尿管及动脉内测压管,抗栓治疗前应复查颅脑CT,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,不同药物静脉溶栓的推荐意见,rtPA基于适应症选择发病3h内(级推荐，A级证据）和3-4.5h内(级推荐，B级证据）的患者rtPA 0.9 mg/kg(最大剂量为90mg)静脉滴注，其中10在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h (级推荐，A级证据）用药期间及用药24h内应严密监护(级推荐，A级证据）,尿激酶基于适应症选择发病6h内且不能使用rtPA的患者尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200mL，持续静脉滴注30min(级推荐，B级证据)用药期间应严密监护患者(级推荐，B级证据),中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,溶栓治疗推荐意见,不推荐临床应用其他溶栓药物(级推荐，C级证据)；考虑动脉溶栓的情况发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者(级推荐，B级证据)；发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者(级推荐，C级证据)；溶栓24h后开始必要的抗栓治疗(级推荐，B级证据),中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,抗栓治疗的推荐意见,抗血小板治疗不符合溶栓适应症且无禁忌症者：尽早给予阿司匹林，并依据发病时期调整（级推荐，A级证据）溶栓治疗者：溶栓24h后开始使用(级推荐，B级证据）不能耐受阿司匹林者：考虑氯吡格雷等药物（级推荐，C级证据）,抗凝治疗大多数患者：不推荐无选择早期抗凝（级推荐，A级证据）特殊患者：评估后慎重选择（级推荐，D级证据）溶栓后还需抗凝者：溶栓24h后开始使用（级推荐，B级证据）,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,降纤、扩容、扩血管、神经保护的推荐意见,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,其他疗法与中医中药,其他疗法丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温疗法,中医中药疗效需更多高质量RCT进一步证实根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(级推荐，B级证据)或中成药治疗（级推荐，C级证据),中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,急性期并发症的处理,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,急性期并发症的处理,Executive branch,不推荐预防应用抗癫痫药物孤立发作或痫性发作控制后：不建议长期用药卒中后2-3月再发者：常规治疗卒中后癫痫持续状态者：对应原则处理,癫痫,进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估短期内不能恢复者：早期鼻胃管进食长期不能恢复者：PEG进食,吞咽困难,早期评估和处理吞咽困难和误吸问题意识障碍患者：注意预防疑有肺炎的发热患者：予抗生素不建议预防性使用抗生素,肺炎,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,急性并发症的处理,排尿障碍与尿路感染,深静脉血栓形成(DVT),早期评估，康复治疗，记录排尿日记尿失禁者：避免导尿管，定时使用便盆便壶尿潴留者：测定膀胱残余尿，排尿时耻骨上施压，必要时导尿尿路感染者：使用抗生素不建议预防性应用抗生素,尽早活动、抬高下肢，避免下肢静脉输液高风险者：衡量禁忌后选用肝素或阿司匹林治疗抗栓禁忌者：单独加压治疗，除抗栓禁忌者外，建议联合加压治疗和药物无抗凝和溶栓禁忌者：首先肝素抗凝症状无缓解的近端DVT或肺栓塞者：溶栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组. 中华神经科杂志2010;43(2):146-152.,练习题,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐溶栓患者血压应在多少（）A. 收缩压180mmHg且舒张压100mmHgB. 收缩压200mmHg或舒张压110mmHg C. 收缩压180mmHg或舒张压100mmHgD. 收缩压200mmHg且舒张压110mmHg2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的静脉溶栓治疗的适应症不包括（）A. 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变B. 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重C. 发病4.5h以内(尿激酶)或6h内(rtPA)D. 年龄1880岁,练习题,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的rtPA静脉溶栓治疗剂量为（）A. 0.7mg/kg B. 1.0 mg/kg C. 0.9mg/kg D. 1.1mg/kg 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南关于溶栓治疗推荐意见，下列说法错误的是（）A. 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B. 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓C. 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，可溶栓后即刻开始D. 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用,练习题,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐溶栓患者血压应在多少（）A. 收缩压180mmHg且舒张压100mmHgB. 收缩压200mmHg或舒张压110mmHg C. 收缩压180mmHg或舒张压100mmHgD. 收缩压200mmHg且舒张压110mmHg2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的静脉溶栓治疗的适应症不包括（）A. 脑CT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变B. 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重C. 发病4.5h以内(尿激酶)或6h内(rtPA)D. 年龄1880岁,练习题,2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议的rtPA静脉溶栓治疗剂量为（）A. 0.7mg/kg B. 1.0 mg/kg C. 0.9mg/kg D. 1.1mg/kg 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南关于溶栓治疗推荐意见，下列说法错误的是（）CA. 发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓B. 发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓C. 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，可溶栓后即刻开始D. 可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用,概要,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,主要内容,急性缺血性卒中(AIS)患者rtPA静脉溶栓的循证医学证据rtPA静脉溶栓的规范共识建议,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,循证医学证据,基于临床和平扫CT选择患者的静脉溶栓,时间窗,主要研究支持,研究结论,发病3h内,发病3-4.5h内,NINDS, ECASS-I/II, ATLANTIS, 溶栓登记研究，2012Meta分析,E-CASS-III, 溶栓登记研究，2010溶栓汇总分析,发病3h内静脉rtPA溶栓收益超过风险。,发病3-4.5h内静脉rtPA溶栓仍能获益。,注：NINDS：美国国立神经病和卒中研究所研究；ECASS：欧洲急性卒中研究；ATLANTIS：阿替普酶急性非介入溶栓治疗缺血性卒中研究；IST：国际卒中研究,发病4.5-6h内,ECASS-I/II, ATLANTIS-A, 2010溶栓汇总分析，IST-3，2012Meta分析,发病4.5-6h内静脉rtPA溶栓能否获益需进一步研究证据。,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,循证医学证据,rtPA静脉溶栓剂量大部分研究采用0.9mg/kg（总量不超过90mg），其中10%静脉推注，余量持续1h以上静脉泵注rtPA静脉溶栓后出血风险包括颅内出血及颅外出血颅内出血：分为无症状性及sICH，亦可根据影像学分为出血性梗死及脑实质血肿sICH是导致不良预后的主要原因，NIHSS增加4分和脑实质血肿-型者尤甚出血性梗死及脑实质小血肿可能提示更好的预后静脉rtPA溶栓可增加出血风险，但整体不增加病死率，反可明显降低死亡加残疾比例可以考虑使用HAT评分，SITS评分，SEDAN评分预测出血风险，不建议将其作为排除溶栓或事后评估患者是否应该溶栓的工具,注：sICH：自发性脑内出血；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；HAT评分：溶栓后出血评分；SITS评分：卒中安全治疗及症状性颅内出血风险评分,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,循证医学证据,特殊情况下的AIS静脉rtPA溶栓,年龄80岁,合并房颤,整体预后优于同龄不溶栓患者，且并不显著增加sICH风险主要获益来源于发病3h的患者,未发现其为溶栓后颅内出血转换的独立危险因素接受rtPA静脉溶栓患者的预后优于对照组,发病时口服抗凝药物，发病前48h内使用肝素，部分凝血活酶时间延长作为排除标准抗血小板药物不作为排除标准口服抗凝药且INR1.7的患者，发病3h内溶栓可减少不良预后且不增加出血风险,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,循证医学证据,特殊情况下的AIS静脉rtPA溶栓,轻型卒中、症状快速改善的卒中,重视评估和关注以筛查可能获益患者；NIHSS5分的患者：时间窗内静脉溶栓不增加sICH风险，存在一定的临床获益,严重卒中,NIHSS20分，溶栓依然获益，且程度并不劣于20分者；NIHSS不是脑实质血肿-II型出血转换的独立危险因素,多模式影像学技术指导下的3-9h溶栓,未有明确的一致性结果,急性基底动脉闭塞,早期溶栓能获得令人信服的效益/风险比静脉溶栓效果可能并不差于动脉时间窗可以适当延长，总体上仍为越早越好24h或已出现影像学梗死证据者应慎重,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,rtPA静脉溶栓的规范,血压血糖控制,溶栓后抗血小板治疗,规范静脉rtPA溶栓,减少院前和院内延误,溶栓前和溶栓后24h：收缩压185mmHg及舒张压110mmHg积极降压可能减少缺血半暗区的整体灌注而影响预后按照现行指南对高血糖进行控制,溶栓后24h内：禁止使用抗血小板及抗凝治疗，以免增加并发症溶栓后24h后：若无症状加重，不必常规CT检查而启动抗血小板治疗,在有条件的医院、经规范培训的专科医生按照指南进行,在3h内被送到医院者更有机会接受rtPA溶栓治疗DNT60min的患者院内病死率和sICH较60min的患者显著降低,注：DNT：到达急诊至使用rtPA的时间,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,共识建议,建议溶栓,疑似AIS患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小（I级推荐，A级证据）年龄80岁，具有溶栓适应证的AIS患者，静脉rtPA溶栓依然获益（II级推荐，B级证据）符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rtPA溶栓（II级推荐，B级证据）发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rtPA溶栓（III级推荐，C级证据）,探索性溶栓或谨慎溶栓,轻型卒中的患者也可能从静脉rtPA溶栓中获益（II级推荐，B级证据）症状快速改善的AIS可考虑探索性静脉rtPA溶栓（III级推荐，C级证据）严重卒中（NIHSS25分或影像学显示早期大面积脑梗死证据）溶栓需谨慎（III级推荐，C级证据）急性基底动脉闭塞溶栓时间窗可以适当延长，且可不受NIHSS评分限制，除考虑动脉溶栓外可直接考虑静脉rtPA溶栓（IV级推荐，D级证据）基于多模式影像学技术扩大时间窗(4.5-9h)的rtPA静脉溶栓尚需进一步研究证据，推荐在有条件的单位开展探索性研究（IV级推荐，D级证据）,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,共识建议溶栓规范,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,共识建议-溶栓后颅内出血转换的干预,溶栓后24h内症状加重，应首先通过影像学确定有无sICH（I级推荐，A级证据）,影像学发现的无症状性或出血性梗死，无需特殊干预，应遵循指南在溶栓后24h常规启动并维持抗血小板治疗（I级推荐，A级证据）对于sICH，或脑实质血肿形成，应暂缓使用或停用抗血小板治疗，并积极控制血压，必要时手术清除血肿（IV级推荐，D级证据）,对于溶栓后非出血原因导致的症状恶化，或好转后再加重，应通过临床、实验室及神经影像学检查尽可能明确其原因，采用针对性的干预（IV级推荐，D级证据）,重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组. 中华内科杂志 2012; 51(12): 1006-1010.,练习题,2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识中，关于静脉溶栓的适应证，下列说法错误的是（）A. 疑似急性缺血性卒中患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小B. 年龄80岁，具有急性缺血性卒中的患者，静脉rtPA溶栓不会受益C. 符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rtPA溶栓D. 发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rtPA溶栓2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识，建议rtPA静脉溶栓的规范包括溶栓前和溶栓后血压控制在 ；血糖依据 控制；溶栓后 后启动抗血小板治疗；规范按 应用静脉rtPA溶栓，减少院前和院内延误，争取在 内被送到医院。,练习题,2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识中，关于静脉溶栓的适应证，下列说法错误的是（）A. 疑似急性缺血性卒中患者发病4.5h内，对适应证患者推荐基于临床和平扫CT选择患者的静脉rtPA溶栓治疗，越早溶栓，获益越大、风险越小B. 年龄80岁，具有急性缺血性卒中的患者，静脉rtPA溶栓不会受益C. 符合适应证的合并房颤患者或心源性卒中推荐静脉rtPA溶栓D. 发病时口服抗凝剂，且INR1.7符合适应证的患者，推荐静脉rtPA溶栓2012rtPA静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识，建议rtPA静脉溶栓的规范包括溶栓前和溶栓后血压控制在收缩压185mmHg及舒张压110mmHg；血糖依据现行指南控制；溶栓后24h后启动抗血小板治疗；规范按指南应用静脉rtPA溶栓，减少院前和院内延误，争取在3h内被送到医院。,概要,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版）2013美国AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,推荐类别及证据水平,卒中生存链,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,公众卒中教育,目标使患者及其家庭成员和看护人具备启动急诊医疗系统(EMS)的能力当怀疑卒中发生时拨打911内容举例5 suddens：突然的无力、突然的语涩、突然的失明、突然的头晕、突然的严重头痛FAST：Face（脸）、Arm（手臂）、Speech（语言）、Time（时间）,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,院前卒中处理-EMS系统,目标,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,疑似卒中患者的院前评估和管理,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,院前卒中处理指南建议,开展医疗人员的教育计划建议使用急救系统应使用院前卒中识别工具急救人员现场开始卒中的初始管理迅速转运至合适的医疗机构并提前沟通,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程-卒中医疗体制,脑卒中医疗体制整合了该区域脑卒中的医疗资源目的更好地实施脑卒中预防、社区脑卒中教育更有效地应用院前急救、急性期和亚急性期的治疗和康复。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,各级卒中医院职能,初级卒中中心,高级卒中中心,提供有效和高效的卒中治疗包括：缩短就诊时间，缩短检查时间，缩短静脉rtPA溶栓前时间，增加静脉rtPA溶栓使用几率，增加深静脉血栓的预防等,保证最优的卒中预后及跟进最新的指南24/7最先进的全系列脑血管疾病医疗护理神经重症监护单元为必须，可保证早期识别二次损伤及并发症，及时了解病情变化，减少在院时间，并可对不稳定患者实时监控,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,各级卒中医院职能,具有救治急性脑卒中能力的医院(acute stroke-ready hospitals，ASRHs),具有书面的急诊卒中处理规程,具有任意时刻进行脑部成像检查的能力,具有书面的与具有专业的神经外科的医院的转运协议,具有任意时刻进行急诊实验室检查的能力,具有监督医院卒中处理的政策和程序的职能人员,具有维护卒中病人日志的能力,具有操作静脉内rtPA溶栓的能力,与初、高级卒中中心有良好的医疗协作关系,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程-指南建议,建立初级卒中中心并寻求认证，简历建议由独立的外部机构认证卒中中心组织多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局，并改进差距与不足EMS应选择合适的卒中处理机构远程医疗组织应协助卒中诊疗，包括rtPA的应用决策建议建立高级卒中中心及具有救治急性脑卒中能力的医院,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急诊分诊和初步评估,病史,起病时间既往的相似症状神经系统的症状和体征的外周情况,体格检查,ABC：气道、呼吸、循环生命体征：血压、心率、氧饱和度、体温进一步详进的体格检查,神经系统检查及卒中评分,简短而彻底的神经系统检查卒中评分：NIHSS评分，CSS量表,神经科医生会诊,在急性卒中发生时就应寻求专科医生建议最大限度利用当地的资源，包括远程协助,诊断性辅助检查,分为所有患者都必须进行的和部分患者需要追加进行的,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急诊分诊和初步评估-卒中的鉴别诊断要点,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,所有患者,平扫脑CT或脑MRI血糖氧饱和度血清电解质/肾功全血计数，包括血小板计数心肌缺血标志物凝血酶原时间/国际标准化比率(INR)活化部分凝血激酶时间心电图,部分患者,凝血酶时间(TT)和/或蛇静脉酶凝结时间(ECT)（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂）肝功能毒理学筛查血液酒精水平妊娠试验动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见）脑电图（如果怀疑痫性发作）,急诊分诊和初步评估-辅助检查,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急诊分诊和初步评估-指南建议,使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价使用卒中量表，最好是NIHSS初步急诊评估时进行合适的实验室及辅助检查，不能造成纤溶酶使用的延误,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,早期诊断：脑和血管成像,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,早期诊断：脑和血管成像-指南建议,缺血症状未缓解,任何治疗前均应行脑影像学检查，首选平扫CT静脉rtPA给药前应完成CT或MR并读片，以确定适应证及禁忌证考虑动脉溶栓或取栓器时，建议在不影响rtPA静脉使用的基础上行非侵袭性血管检查超过时间窗的卒中需考虑灌注成像以提供相应的临床决策依据,缺血症状已缓解,疑似TIA患者时，应常规行无创脑血管成像，如颅内血管的CTA或MRA 应在症状出现后24小时接受神经影像学评估,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性并发症的一般支持治疗气道、通气支持及氧疗,低氧常见原因：部分气道阻塞、肺换气不足、误吸、肺不张、肺炎仔细观察和预防至关重要患者体位能耐受平躺的患者：采用仰卧位存在气道阻塞或误吸及颅内压升高风险的患者：床头保持15-30氧疗轻中度卒中且未出现低氧的患者：持续吸氧的收益并不显著重度卒中患者：吸氧可能有获益插管患者整体的预后并不理想,指南建议急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍时，建议气道支持和辅助通气（I级推荐，C级证据）；如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I级推荐，C级证据）；非缺氧的急性缺血性卒中患者不需要氧疗（III级推荐，B级证据） 。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性并发症的一般支持治疗体温变化,体温过高提示不良预后可能继发于卒中病因（如感染性心内膜炎），或提示并发症的产生恢复正常体温的包括药物及物理降温体温过低可能可以保护在缺氧缺血条件下的大脑低温疗法的实用性仍待进一步研究,指南建议：发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I级推荐，C级证据）。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性并发症的一般支持治疗,血压,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,血压管理指南建议,溶栓者，溶栓治疗开始前：收缩压185mmHg、舒张压110mmHg，溶栓后最初24h内：血压低于180/105mmHg不溶栓且血压增高者：收缩压220 mmHg 或舒张压120mmHg 才降压；合理目标：最初24 h内将血压降低大约15%卒中发生后的24h内开始降压治疗相对安全基于普遍共识的高血压用药及剂量是合理的处理高血压的获益仍不明确,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性并发症的一般支持治疗心电监护,至少卒中发生后24小时内进行持续性的心电监护Holter发现卒中后的房颤及其他恶性心律失常方面更有效门诊病人的监测：有利于发现隐匿性卒中及阵发性心律失常，尤其是对于住院天数较短而检查不够细致的患者,指南建议：建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I级推荐，A级证据）。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性并发症的一般支持治疗静脉补液,血容量异常低血容量：造成大脑低灌注而引起缺血性损伤加重，导致肾脏损害及血栓形成高血容量：加重脑水肿及增加心肌负荷血容量正常30mL/kg 体重进行补液以维持水液平衡低渗性补液可能加重大脑水肿，推荐采用等渗补液,指南建议：应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I级推荐，C级证据）。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急性并发症的一般支持治疗血糖异常,低血糖低于60mg/dL应当纠正一般静推25mL50%的葡萄糖溶液即可快速纠正高血糖可能导致缺血性卒中的不良预后，但因果关系尚未证实血糖控制的目标可参考相应指南需要实时监控血糖变化,指南建议：急性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60mg/dL）应该治疗（I级推荐，C级证据）。以达到正常血糖为目标。有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖(140mg/dL)提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140-180mg/dL，并密切监测以避免低血糖，是合理的（IIa级推荐，证据水平C）。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,静脉溶栓重组组织型纤溶酶原激活物,美国FDA批准其应用于3h内的急性缺血性卒中主要的不良反应为自发性脑内出血(sICH)缩短总缺血时间是最基本原则仅有轻度和孤立或快速缓解的神经体征的患者：rtPA仍能改善预后应用直接凝血酶抑制剂和直接因子Xa抑制剂的患者：根据病史谨慎评估出血风险，再考虑使用,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,静脉溶栓,其它溶栓剂链激酶、瑞替普酶、尿激酶、阿尼普酶、葡激酶等因为安全性问题，目前应避免临床使用降纤酶可降低血粘度，增加血流量，预防凝块形成及发展有待进一步临床试验经颅超声辅助溶栓可能增加症状性出血风险有待进一步的临床试验复合疗法联合抗凝剂和/或抗血小板剂在改善动脉再通的有巨大潜力有待进一步临床试验知情同意告知患者可能的风险，通常必须签署急诊时，为了避免伤害扩大，可立即实行溶栓治疗,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,rtPA静脉溶栓-指南建议,发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者纳入和排除标准,纳入标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3h年龄18岁,排除标准最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示蛛网膜下腔出血最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术高血压（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,rtPA静脉溶栓-指南建议,发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者纳入和排除标准（续）,排除标准活动性内出血急性出血素质，包括但不限血小板计数100,000/mm3最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限正在口服抗凝剂； INR1.5或PT15秒正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子a抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Xa测定）血糖浓度50mg/dLCT提示多脑叶梗死（低密度范围1/3大脑半球）,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,rtPA静脉溶栓-指南建议,发病后3小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者纳入和排除标准（续）,相对排除标准最新的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：神经系统症状轻微或快速自发缓解妊娠痫性发作后遗留神经功能缺损。最近14 天内大手术或严重创伤。最近21 天内胃肠道或尿道出血。最近3 个月内心肌梗死。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,rtPA静脉溶栓-指南建议,发病后3-4.5小时内可以用rtPA治疗的缺血性卒中患者纳入和排除标准,纳入标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生3-4.5h,排除标准年龄80岁严重卒中(NIHSS25)口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,rtPA静脉溶栓-指南建议,静脉使用rtPA治疗急性缺血性卒中规程,rtPA 0.9mg/kg（最大剂量90mg），60 分钟输完。先将10%剂量在1min内团注收入重症监护室或卒中单元监护如果患者出现严重头痛、急性高血压、恶心或呕吐，立即停药（如果仍在给予rtPA），急诊查CT定时测量血压，最初2h每15min 一次，随后的6h每30min一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24h。如果收缩压180mmHg 或舒张压105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。推迟放置鼻胃管、保留导尿管或动脉内测压导管。静脉使用 rtPA 后24h，在开始使用抗凝剂或抗血小板药前，复查CT或MRI。,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,静脉溶栓指南建议,患者进行rtPA溶栓应考虑治疗的时间窗及相应的纳入/排除标准溶栓治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快开始静脉rtPA治疗前，医生应当评价患者血压的稳定性；静脉rtPA治疗中，医生应具备随时处理潜在的副作用的能力神经功能缺损是继发于卒中而不是癫痫发作后现象，静脉rtPA合理超声溶栓有效性尚不确定除rtPA的其他溶栓药物不建议使用特殊情况的患者应仔细衡量潜在风险和预期获益对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂的患者，静脉rtPA应仔细衡量,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,血管内介入,目前没有任何官方批准的药物，包括rtPA，应用于动脉介入治疗与静脉rtPA相比，不存在差异补偿需要进行更多的随机临床试验,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,动脉溶栓,在动脉溶栓消除相对较大的栓子更为有效的前提下，严重的神经功能缺损(NIHSS10分)和影像学示主要颅内血管的阻塞可作为潜在的适应症收益可能被治疗的延迟，短效镇静药物的潜在风险及治疗相关的并发症风险所抵消仍需要进一步随机对照研究动脉溶栓可考虑作为不能够进行静脉溶栓患者的备选方案成功性与时间呈负相关,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,动静脉联合溶栓,rtPA动静脉联合溶栓可能能够更有效快速地再通颅内大动脉栓塞卒中处理团队的快速响应可消除动脉溶栓延迟带来的负面影响近端颅内动脉被相对较大的栓子栓塞时，动静脉联合溶栓将获益巨大减少溶栓前时间是达到最好临床预后的关键,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,机械碎栓/取栓,初级再灌注策略和结合药理纤维蛋白溶栓以实现再通时可以考虑使用通过碎栓，取栓，增强纤溶渗透实现再通已被FDA批准：Merci(2004) 、Penumbra(2007)、Solitaire FR(2012)和 Trevo(2012)需要更多的随机对照临床试验,Jauch E C et al. Stroke published online January 31, 2013,急诊血管造影和支架植入,颅内急诊血管造影和支架植入,目的：恢复血流需要进一步研究明确其有效性,颅外