麻醉科脓毒性休克抢救

一例脓毒性休克病人在手术麻醉期间的成功抢救麻醉科郑传东黄觉儒陈勇,脓毒症是一种凶险的疾病，据流行病学调查数据，脓毒症死亡率约 16%，重度脓毒症死亡率约 20%，而脓毒性休克死亡率约46%，四个或四个以上器官衰竭死亡率达 100%。脓毒性休克如果抢救不及时，再加上手术与麻醉的打击，极易导致多器官的衰竭,背景资料,病例资料,男，37岁，体重约60Kg，身高160cm左右术前诊断：弥漫性腹膜炎、脓毒性休克、双下肺炎、 肾功能衰竭、双侧胸腔积液拟行手术：剖腹探查术,病例资料,重度水肿（注水状）、药物镇静（咪达唑仑）呼吸：机械通气，双下肺湿罗音，左侧较右侧弱循环：心音弱，脉搏细数，去甲肾上腺素（0.3ug/Kg.min） ABP：90/45mmHg HR：119bpm肾功：少尿（230ml/15h），CRRT210ml实验室检查WBC:23.59X109/L N:95.6%ALB:16.8g/L， Cr:304.9umol/L Bun:13.7mmol/LPH:7.341 K+:3.1mmol/L LAC:7.1mmol/L影像学检查胸、腹腔积液高腹压,病情特点-MODS？,脓毒性休克急性肺损伤急性肾功能衰竭全身周围组织水肿脑水肿?,器官保护,入手术室情况：ABP:80-90/50-60mmHg，CVP:30cmH2O，HR:125bpm，SPO2：97%策略：液体复苏：提高血管内胶体渗透压：胶体？心脏功能支持-心肌保护：多巴酚丁胺（3-8ug/kg.min）,磷酸肌酸，停去甲肾上腺素呼吸功能支持-肺保护：小潮气量机械通气+PEEP（5cmH2O），FiO2:100%脑保护：激素胃肠保护：奥美拉唑全身非特异性抗炎与器官保护：乌司他丁,麻醉方案-避免器官损害,麻醉方式：静脉-吸入复合全身麻醉麻醉用药：最低程度干扰循环动力学、避免加重肝肾损害吸入麻醉药：七氟烷（1%vol. ）静脉麻醉药：丙泊酚（3mg/Kg.h）镇痛药：舒芬太尼（间断）+瑞芬太尼（小剂量持续）肌松剂：顺阿曲库胺,呼吸管理,呼吸处理：气管插管深度调节：24 20cm吸痰调整呼吸设置参数气道压力变化Ppeak（cmH2O）：40 35Pplat （cmH2O）：35 30,循环管理,循环处理,术中情况,手术探查所见：多个器官严重水肿皮下组织明显水肿肠壁明显水肿、肠腔明显积气胆囊水肿阑尾充血水肿膀胱空虚无尿液术中监测Pplat ：28-30cmH2O，SPO2：95-100%ABP:100-110/60-65mmHg，CVP:20-30cmH2O，HR:112-125bpmHGB：71g/L，K+：2.7mmol/L，PaO2：95-112mmHg,策略改善氧合：红细胞悬液4U补充凝血因子：新鲜冰冻血浆600ml利尿：呋塞米20mg、40mg依次IV液体治疗：晶体液和胶体液按一定比例给予术毕回ICU继续替代治疗：CRRT,科学性治疗,术后小结,术后诊断弥漫性腹膜炎、腹腔积液、慢性阑尾炎、多器官功能衰竭实施手术剖腹探查+阑尾切除术+腹腔引流术术中补液晶体液800ml，胶体液1000ml，新鲜冰冻血浆600ml术中尿量：无入NICU：多巴酚丁胺（3ug/Kg.min）,体 会,液体治疗血管活性药物的使用麻醉药物的选