高血压药物治疗常见问题及处理

高血压药物治疗常见问题及处理,烟台市烟台山医院烟台中法友谊医院盖玉生,WHO 2012：高血压是导致全球死亡的首位风险因素,Lim et al. Lancet 2012;380:2224-2260.,归因于单个风险因素的死亡例数,高血压吸烟和吸二手烟较少进食水果高BMI高血糖身体活动较少/不爱运动高盐饮食饮酒较少进食干果和种籽类食品血清胆固醇高饮食中蔬菜较少饮食中全麦类食品较少饮食中鱼类和海鲜类较少,A 死亡,我国高血压患病率持续增长（全国每年新增高血压1000万人）,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率,人群百分比(%),年份,Lewington S, et al. JAMA Intern Med. 2016 Apr;176(4):524-32.,我国高血压诊断率仅为30.5%，控制率不足5%,JAMA Intern Med杂志上发表的这项高血压前瞻性队列研究该研究纳入全国10个省（区）的500,223例35-74岁的成人，平均随访7.2年，共7,028人死于心血管病,我国城乡社区比较：高血压知晓率、治疗率与控制率农村明显低于城市,了解我国城乡社区原发性高血压患病情况，以社区为基础的城乡社区约28万人口的原发性高血压进行抽样调查,胡永华,等.中华流行病学杂志.2010;21(3):177-80.,迫切的是：要把对高血压的防治范围扩展到广大农村地区，全面提高知晓率、治疗率与控制率,基层是高血压防治的主战场,城镇社区40%,我国2.6亿高血压患者应就诊区域分布；90%分布在城镇社区和乡村,1亿人,1.3亿人,3千万人,高血压诊断,测量仪器：血压计需经过认证，袖带气囊覆盖80%以上上臂周径血压计不准确，没有定期校准袖带大小不合适，上臂围粗大者使用了普通袖带,高血压诊断,测量方法：安静放松、位置规范、读数精准测量血压时没有安静放松：运动、吸烟、咖啡后立即测量，病人焦虑、疼痛、憋尿、便秘等-高估血压袖带松紧不合适，过松高估血压，过紧低估血压，以插入1-2指为宜台式水银柱血压计测量时听诊器绑于袖带内-低估血压袖带置于有弹性的衣服外面-高估血压袖带放气速度过快，容易低估血压没有测量双侧血压，锁骨下动脉狭窄时，测量低压侧可导致血压严重低估,高血压诊断,读数精准：电子血压计直接显示收缩压及舒张压水银柱血压计放气过程中听到的第1音和消失音（明显变调音）分别为收缩压及舒张压，读数时视线平对水银柱液面，读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值。读数不准确可高估或低估血压。房颤患者有时电子血压计测不出血压，或不准确，可人工听诊协助测压。,高血压诊断,排除诱发血压增高的合并疾病或用药：白大衣现象、睡眠不足-交感亢进过量饮酒、吸烟-水钠潴留、交感亢进上呼吸道感染应用某些滴鼻液-激动受体抑制食欲的减肥药-升高血压或干扰降压药物作用三环类抗抑郁药-阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等NSAIDs-引起水钠潴留，增强升压激素的升压作用环孢素-刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄促红细胞生成素-直接作用于血管，升高周围血管阻力避孕药-拮抗降压药物糖皮质激素-水钠潴留、拮抗降压药物,诊断标准,首诊血压SBP140和/或DBP90mmHg，SBP180且DBP110mmHg，4周内非同日两次复诊，如果均超过SBP140和/或DBP90mmHg，确诊高血压。如果首诊血压SBP180和/或DBP110mmHg，安静休息后复查仍未降低，确诊高血压,高血压药物治疗,启动降压药物时机选择降压药物的原则常用降压药物种类及特点降压药物方案如何调整降压药物用药注意事项血压超过180/110mmHg紧急处理,何时启动降压药物治疗,既往指南建议1级低危高血压可改善生活方式3-6个月后，如果血压未恢复正常，启动降压药物治疗本指南建议：所有高血压一经确诊，立即启动降压药物治疗，同时给予生活方式干预1级低危高血压也可改善生活方式至多3个月，如果血压未恢复正常，启动降压药物治疗,如何选择降压药物,尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物血压达标为根本降压平稳-尽量选择长效药物，控制晨峰血压综合管理高血压合并症,常用降压药物种类,A：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体II拮抗剂）B：受体阻滞剂C：CCB钙拮抗剂，主要指二氢吡啶类钙拮抗剂D：利尿剂，噻嗪类利尿剂常用，其他包括速尿、氨苯喋啶、安体舒通等,常用降压药物特点,A：降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者禁忌：双侧肾动脉狭窄、肌酐超过3mg/dl（265mol/L）、高血钾、妊娠或计划妊娠者ACEI引起咳嗽者，可换用ARB,常用降压药物特点,B：可降低心率，尤其适用于心率偏快者，适用于合并心肌梗死、心力衰竭者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛，可减轻心绞痛症状，AMI后超早期慎用，心力衰竭急性期不适合应用，之前已经用过者除外禁忌：HR小于55次/分、二度或三度房室传导阻滞、病窦综合征、哮喘发作患者,常用降压药物特点,C：降压作用强，耐受性好，无绝对禁忌证，适用范围广，老年单纯收缩期高血压更适用最常见不良反应：头痛、踝部水肿。,常用降压药物特点,D：噻嗪类常用。尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭者。噻嗪类利尿剂主要副作用：低钾血症。一般建议小剂量应用，必要时补钾。禁忌：痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。,药物治疗方案,无合并症者第一步：1级高血压，任一单药起始，未达标，加量、更换、联合用药；2级以上高血压，起始联合用药（C+A，A+D，C+D，C+B）第二步：仍未达标，三药联合（C+A+D或C+A+B）第三步：三药足量未达标，直接转诊上级医院，或四类药物联用，仍未达标再转诊,药物治疗方案,合并心肌梗死：第一步：A+B，小剂量起始，避免低血压第二步：A+B+C或A+B+D第三步：转诊或A+B+C+D,药物治疗方案,合并心绞痛：第一步：B/A/C第二步：B+C或B+A或A+C第三步：B+C+A或B+C+D,药物治疗方案,合并心力衰竭（尤其是左心室扩大者）：第一步：A+B，小剂量联用，缓慢加量第二步：A+B+D第三步：A+B+D+C或转诊,药物治疗方案,合并脑卒中：第一步：C/A/D第二步：C+A或C+D或A+D第三步：C+A+D,药物治疗方案,合并糖尿病或慢性肾脏疾病：第一步：A第二步：A+C或A+D第三步：A+C+D,如何调整药物,每次调整药物后观察2-4周，至少2周血压达标，继续目前药物治疗血压不达标，但降压方案有效，血压较前下降，可继续随访观察4-12周，直至血压达标观察2周，血压无改善，调整药物,用药注意事项,调整用药需耐心（医生及患者），避免情绪急躁长+短方案：用药期间血压波动，超过180/110mmHg，排除诱因，临时加用短效药物如卡托普利口服，避免频繁调整药物ACEI与ARB一般不联用A与B不作为两药联用的常规推荐，除非合并心肌梗死、心衰患者因客观原因无法实施推荐方案，则以降压达标为根本，使用其他药物,血压180/110mmHg紧急处理,不伴有心、脑、肾并发症者：口服短效药物，1h后可重复给药，门诊观察，直至降至180/110mmHg以下仍超过180/110mmHg，或症状明显，转诊24-48小时降至160/100mmHg以下，调整长期治疗方案严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压伴有心、脑、肾并发症者：立即转诊,什么情况需要转诊,初诊转诊：血压显著升高180/110mmHg，经短期处理仍无法控制怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况妊娠和哺乳期女性发病年龄20mmHg因诊断需要到上级医院进一步检查,什么情况需要转诊,急救车转诊：意识丧失或模糊血压180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪血压持续增高伴有持续性胸背部剧烈疼痛血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗、心电图示至少两个导联ST抬高其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等,什么情况需要转诊,急救车转诊：意识丧失或模糊血压180/110mmHg伴剧烈头痛、呕吐，或突发言语障碍和/或肢体瘫痪血压持续增高伴有持续性胸背部剧烈疼痛血压升高伴下肢水肿、呼吸困难或不能平卧胸闷、胸痛持续至少10分钟，伴大汗、心电图示至少两个导联ST抬高其他影响生命体征的严重情况，如意识淡漠伴血压过低或测不出、心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等,什么情况需要转诊,随诊转诊：至少三种降压药物足量使用，血压仍未达标血压明显波动并难以控制怀疑与降压药物相关且难以处理的不良反应随访过程中发现严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理,随访管理,未达标患者：随访频率：每2-4周，直至血压达标随访内容：血压、心率、心律、生活方式评估及建议、服药情况、调整治疗已达标患者：随访频率：每3个月随访内容：有无再住院的新发合并症，查体（血压、心率、心律、超重者监测体重及腰围），生活方式评估及建议，服药情况，必