病历客观性审查与呼吸困难的诊断

1/10病历客观性审查与呼吸困难的诊断【关键词】呼吸困难；病历审查；客观性【中图分类号】D9194【文献标识码】B【文章编号】1007929720XX01005703在人身伤害案件中，胸部损伤后是否伴有呼吸困难往往是区别轻伤和重伤的关键，直接关系到案件的定性。而法医临床鉴定实践中，一方面由于病历对呼吸困难的诊断过于笼统，很少提供充分的客观依据；另一方面法律条款也未对呼吸困难的诊断做出可操作的具体规定，使得对呼吸困难的确定存在一定的困难。】在评定呼吸困难时，法医对临床病历的依赖性很大，而病历的客观性、真实性叉可能会受到诸多因素的影响，ZI法医如果不对病历资料进行认真审查，就容易做出错误的鉴定结论。特别是当I临床记录“呼吸困难”的症状、体征和实验室检查之间存在较大差异时，能否认真审查病历资料的客观性并做出正确评价，对于鉴定结论的准确性就显得至关重要。下面就两个案例谈谈加强病历审查的必要性。案例资料【案例1】某男，49岁。因被人用钝器打伤胸部1小时后入某县人民医院治疗，伤后感胸痛、心慌、气2/10促。查体T364，R40次分，P112次分，BP8560MMHG，气管居中，双肺呼吸音轻，未闻及干、湿罗音。胸部X线、CT示左第49肋骨不同程度骨折，其中第7后肋双骨折伴错位左胸廓上外带有积气带。皮下软组织可见积气，左胸少量积液和轻度肺挫伤。血RTRBC335102L，HGB108L。护理记录记载伤后第37小时伤者感呼吸困难，予吸氧，胸带外固定，继续观察，心电监护示R3340次分，SPO296一99。自人院后3天内心电监护示R3144次分，P100120次分，BP9014060100MMHG，多次连续SPO2监测在96之上，6月20日CO2一CP为21MMOLL。某法医学鉴定机构以胸外伤致血气胸伴呼吸困难鉴定为重伤，引起争议，委托我鉴定中心重新鉴定，经鉴定属轻伤。【案例2】某男，28岁。因被人用刀捅伤左胸背刘敏2连云港市公安局刑警支队，江苏连云港2220XX部，感胸痛、胸闷、气紧、心悸、乏力，伤后1小时被送至某区人民医院治疗。人院后查体急性病容，失血貌，神智清，R22次分，P90次分，BP12690MMHG，3/10颈软，气管偏向右侧，左侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸活动度减弱，呼吸音弱，心率90次分，律齐，未闻及病理性杂音，左背部近肩胛处有5CMXLCM裂伤，渗血明显。胸部X线片示左侧液气胸，肺压缩80，右侧腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿。护理记录示，予以持续低流量吸氧，观察，伤后1小时20分，R20次分，P80次分，BP10060MMHG伤后2小时30分行胸腔闭式引流，R20次分，P88次分，胸腔闭式引流通畅，水柱有波动；至次日下午8时许，水柱无明显波动，咳嗽时始有波动。此间R2023次分，P8089次分，BP1001306090MMHG人院第3日病员生命体征平稳，复查胸片左肺基本复张，次日拔除引流管，第8日好转出院。案件双方当事人对该伤者是属于轻伤还是重伤争执不下，后经我鉴定中心鉴定为重伤。讨论根据人体重伤鉴定标准说明部分的解释，呼吸困难是指由于通气的需要量超过呼吸器官的通气能力所引起，有自觉气短空气不够用、胸闷不适症状；呼吸频率增快，幅度加深或变浅，或者伴有周期性节律异常、鼻翼扇动、紫绀等体征。诊断呼吸困难，必须同时伴有相应的症状和体征。法医在评定呼吸困难时，病历作为关键材料，其记载的内容是否客观、真实、充4/10分，就会对鉴定结论产生直接的影响。由于病历中记载的症状、体征的客观性、真实性容易受到病人和医护人员的主观影响；而动脉血气分析和胸部X线检查等I临床上常见的辅助检查具有较强的客观性，为法医诊断呼吸困难提供了较为可靠的客观依据，这就要求法医在参考病历时，不能仅根据病历中记载的症状和体征就轻易诊断存在呼吸困难，还需要参考相对客观的实验室检查。对于病历记载有明确的呼吸困难症状和体征，实验室检查又与症状和体征相一致的，评定呼吸困难较易把握。而对于病历记载有呼吸困难症状和体征，实验室检查与临床症状和体征不一致的；或58者病历中未明确记载有呼吸困难的症状和体征，而实验室检查证实有可导致呼吸困难存在的损伤和并发症的，法医能否对提供的病历材料进行客观性、真实性审查，揭示出其中隐含的客观病情，就成为影响鉴定结论准确性的关键。此外，在强调诊断的客观依据的情况下，人体重伤鉴定标准的说明部分并没有就呼吸困难的诊断提出量化的评定标准，使得目前对实验室检查结果的判读尚缺乏可操作性。针对这种情况某些学者对实验室检查结果和呼吸频率做出了量化界定，并强化了实验室检查在诊断5/10呼吸困难时的作用。有学者认为，评定呼吸困难，除具备胸闷、气短的症状，如呼吸频率在28次分以上外，胸部X线检查见气胸时一侧肺压缩7O以上，血气胸时肺压缩50以上为必要条件。动脉血液气体分析。动脉血氧分压可在80KPA60MMHGI2F为可选条件。据吴军主编的人体损伤程度司法鉴定指南一书中的看法呼吸频率增快须达32次分，动脉血氧分压小于80KPA60MMHG，动脉血二氧化碳分压大于60KPA50MMHG作为参考。对于胸部损伤引起气胸临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征，但经X线摄片、CT扫描证实，一侧肺压缩50以上，并伴有纵隔气管和或心脏向健侧移位，或两侧肺压缩累计达50以上并经闭式胸腔引流治疗的，其损伤程度应鉴定为重伤。对于胸部损伤引起血胸，经X线摄片、CT扫描或经闭式胸腔引流证实胸腔积血量超过1000ML，出血量累计达1500ML24H，或经开胸手术的临床病历中虽未记载有呼吸困难症状和体征的，也应鉴定为重伤。【】作者认为，临床记录的呼吸困难，并非等同于重伤标准中的呼吸困难。临床上诊断呼吸困难往往过于宽松，而人体重伤鉴定标准中鉴定为重伤的呼吸困难必须达到威胁生命安全的程度，必须有严重的胸部6/10损伤，必须出现缺氧的症状和体征，以及必要的实验室检查等客观依据。I3临床病历虽然作为记载医疗过程的原始证据。具有记录性、报道性书证的特征，I4有很强的证明力，但由于形成过程中其客观性、真实性难免会受到病人和医护人员的影响。法医在根据病历确定呼吸困难时。应该持审慎的态度，全面、细致地分析审查病历中存在的矛盾，寻找支持或排除鉴定结论的客观性依据。才能得出令人信服的鉴定结论。实验室检查由于其结果的客观性。有时甚至会成为认定呼吸困难是否存在的关键。特别是当病历中记录的症状、体征和客观检查之间存在较大差异时，其证据价值应该得到强化。但另一方面也不可单凭实验室检法律与医学杂志20XX年第13巷第1期查结果达到某一数值。就轻视病历中其他证据的重要性。对于临床病历中未明确记载有呼吸困难症状和或体征的可以参照上述某些学者关于实验室检查结果的量化标准，根据实验室检查结果来评定伤情；对于临床病历中记载有呼吸困难症状、体征，而实验室检查结果不支持的，则应在综合考虑伤者具体的损伤、并发症，采取的治疗措施【5L以及有无基础疾病的基础上结合客观检查资料。分析各种资料之间的矛盾关系审查病历中有关呼吸困难症状、体征的客观性、真7/10实性寻找能够证明发生呼吸困难和呼吸困难程度的客观依据，同时也要寻找排除呼吸困难存在的客观依据，而不能仅根据病历中记载的症状、体征就轻易认定发生呼吸困难。案例1中，伤者左胸部钝性外伤后，胸部X线、CT示左侧多发性肋骨骨折，左侧少量血气胸，伤情评定的关键就是是否发生了呼吸困难。病历中记载伤者在伤后1小时入院，感心慌、气促，R40次分，护理记录记载伤后第37小时伤者感呼吸困难某法医学鉴定机构据此鉴定为重伤。我们审查病历资料发现。伤者感呼吸困难时，仅予吸氧、胸带外固定、继续观察等措施，而心电监护显示SPO296一99，说明此时并无缺氧发生，也未到威胁伤者生命的程度。此后3天内心电监护更显示呼吸频率持续在3144次分之间说明所谓的“呼吸困难”是持续存在的。但多次连续SP0监测均在96之上，再结合入院后第6日CO一CP为21RETOOL1，入院查体示气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音以及采取的治疗措施。我们认为此案中伤者左侧多发性肋骨骨折、胸带外固定出现限制性、代偿性呼吸频率明显增快，而心电监护客观地显示SPO9699，说明并无缺氧发生，故而不能仅凭病8/10历中记载有呼吸频率增快。患者出现“呼吸困难”字样就认定发生了呼吸困难，故应评定为轻伤。本案中心电监护客观地记载了伤者感“呼吸困难”时的SPO2。对于日后伤情评定起到了关键作用。案例2中，伤者左胸背部刀刺伤。病历记载入院后查体R22次分，P90次分；护理记录示予以持续低流量吸氧、观察，伤后1小时20分，R20次分；伤后2小时30分行胸腔闭式引流，R20次分；至次日下午8时许水柱无明显波动，咳嗽时始有波动。整个护理期间R2023次分之间。胸部X线检查显示左侧胸腔血气胸。肺压缩80，与临床记载的呼吸频率之间存在不一致，对病历中记载的症状、体征和实验室检查结果之间的矛盾关系如何正确评价，如何对是否发生呼吸困难的证据进行审查、论证就成为本案鉴定的关法律与医学杂志20XX年第13卷第1期键。有关“呼吸困难”的症状、体征中仅呼吸频率显示正常而胸部X线检查的客观性是无可置疑的，一侧肺压缩达8O，且有气管偏向右侧，右侧腋缘皮下及颈部双侧皮下气肿，在基本丧失一侧肺的呼吸功能的情况下，呼吸频率竟然没有发生代偿性增快，因此，病历中记载的呼吸频率的客观性、真实性值得怀疑；而且随着病情的进展，进行了闭式胸腔引流，说明存在9/10的气胸可能威胁到伤者的生命安全。根据吴军主编的人体损伤程度司法鉴定指南，该伤者胸背部锐器伤，胸部X线检查显示左侧胸腔血气胸，肺压缩80，远超过5O以上，且左侧胸廓饱满，气管偏向右侧，且经闭式胸腔引流治疗，该案例的损伤程度理应鉴定为重伤。综上审查病历资料中包含的能够证明呼吸困难是否存在的客观性证据。对于准确诊断呼吸困难具有59重要的意义。实验室检查由于其客观科学性，具有相对更高的证据价值，在具体的案例会体现不同的价值。法医在评定呼吸困难时要把临床资料与实验室检查等客观性依据科学地结合起来，综合分析，才能揭示各种临床资料中所隐藏的客观伤情。参考文献【L】张秦初临