肠套叠医学PPT

肠套叠,目 录,定 义,肠套叠（ Intussusception ）： 是指一部分肠管及其系膜套入邻近的肠管之中，临床上出现急性肠梗阻的症状。,分类,按发病时间：急性肠套叠、慢性肠套叠按发病原因：原发性肠套叠（90%）、继发性肠套叠（10%）,分 类,急性肠套叠： 急性肠套叠是婴儿期的一种特有疾病，一岁以内多见，占60%65%，以410个月婴儿多见，2岁以后随年龄增长发病率逐年减少，5岁罕见。男婴发病率较高，男女之比为23：1。且肠套叠一年四季均有发病，以春末夏初发病率较高，可能与上呼吸道感染及淋巴病毒感染有关，夏冬次之，秋季较少见。,分 类,慢性肠套叠： 慢性肠套叠指病期延续2周以上至几个月的病例，一般多发生于大龄儿童及成年人。且慢性肠套叠多为肠道存在器质性病变而引起的继发性套叠，偶为原发性肠套叠，其发生率占小儿肠套叠比率0.8%。,目前病因尚不明确，可能与下列因素有关 饮食改变（生后410个月，为添加辅食及增加乳量的时期，也是肠套叠发病高峰期。由于婴儿肠道不能立即适应所改变食物的刺激，导致肠道功能紊乱，引起肠套叠。）回盲部解剖因素（婴儿期回盲部游动性大，回盲瓣过度肥厚，小肠系膜相对较长，婴儿90%回肠瓣呈唇样凸入盲肠，长达1厘米以上，加上该区淋巴组织丰富，受炎症或食物刺激后易引起充血、水肿、肥厚，肠蠕动易将回盲瓣向前推移，并牵拉肠管形成套叠。）病毒感染（系列研究报道急性肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。）,病 因(Etiology),目前病因尚不明确，可能与下列因素有关 肠痉挛及自主神经失调（由于各种食物、炎症、腹泻、细菌毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。）遗传因素 先天性肠管畸形和其他器质性疾病 如梅克尔憩室、先天性肠重复畸形、肠息肉等都会成为急性肠套叠的诱因。,病 因(Etiology),病理（Pathology）,肠套叠的方向： 一般肠套叠是顺行的与肠蠕动方向一致，近端套入远端内，极少数可逆行。,常见病理型,病理改变： 血液循环障碍。 充血水肿。坏死穿孔。,鞘部收缩,颈部压迫,血循环 障 碍,肠套叠,套入部肠管充血水肿,时间,发黑坏死,过度膨胀,小动脉 受 压,鞘部肠管呈小块缺血性坏死,穿孔,临床表现,临床表现,1.婴儿肠套叠多为原发性肠套叠，临床特点：（1）阵发性哭吵：常见既往健康肥胖的婴儿，突然出现阵发性有规律的哭闹，持续约1020分钟，伴有手足乱动、面色苍白、拒食、异常痛苦表现，然后有510分钟或更长时间的暂时安静，如此反复发作。此种阵发性哭闹与肠蠕动间期相一致，由于肠蠕动将套入肠段向前推进，肠系膜被牵拉，肠套叠鞘部产生强烈收缩而引起的剧烈疼痛，当蠕动波过后，患儿即转为安静。肠套叠晚期合并肠坏死和腹膜炎后，患儿表现萎靡不振，反应低下。,临床表现,（2）呕吐初为奶汁及乳块或其他食物，以后转为胆汁样物，12天后转为带臭味的肠内容物，提示病情严重。（3）腹部包块在2次哭闹的间歇期检查腹部，可在右上腹肝下触及腊肠样、稍活动并有轻压痛的包块，右下腹一般有空虚感，肿块可沿结肠移动，严重者可在肛门指诊时，在直肠内触到子宫颈样肿物，即为套叠头部。,临床表现,（4）果酱样血便婴儿肠套叠发生血便者达80%以上，为首要症状就诊，多在发病后612小时排血便，早者在发病后34小时即可出现，为稀薄黏液或胶冻样果酱色血便，数小时后可重复排出。（5）肛门指诊有重要临床价值，有些来诊较早患儿，虽无血便排出，但通过肛门指诊可发现直肠内有黏液血便，对诊断肠套叠极有价值。,临床表现,（6）全身状况依就诊早晚而异，早期除面色苍白，烦躁不安外，营养状况良好。晚期患儿可有脱水，电解质紊乱，精神萎靡不振、嗜睡、反应迟钝。发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。,临床表现,2.儿童肠套叠儿童肠套叠临床症状与婴儿肠套叠相比较，症状不典型。起病较为缓慢，多表现为不完全性肠梗阻，肠坏死发生时间相对比较晚。患儿也有阵发性腹痛，但发作间歇期较婴儿为长，呕吐较少见。拒统计儿童肠套叠发生便血者只有40%左右，而且便血往往在套叠后几天才出现，或者仅在肛门指诊时指套上有少许血迹。儿童较合作时，腹部查体多能触及腊肠型包块。很少有严重脱水及休克表现。,诊断（Diagnosis）,1.根据肠套叠四大主要症状： 阵发性腹痛、呕吐、便血 、肠样肿块。 一个或两个症状均要考虑该病，三个可确诊。,2.辅助检查：B超：在其横断面上呈大环套小环的特征，即“同心圆征”。表现为：外圆为均匀的低回声环带（系鞘部的肠壁回声），外圆内又有一个小低回声环带，形成内圆。内外圆之间为高回声环。而在纵断面上侧呈“假肾征”。,:,诊 断,2.辅助检查：钡餐造影：在小儿的肠套叠中的应用是无价值的，而且是禁忌作此检查。原因：小儿肠套叠是小儿的急腹症，钡剂下行缓慢，不易到达回盲部，而且在回盲部显示不清，诊断率低。,:,诊 断,2.辅助检查：钡灌肠：可见到钡剂充盈套入部的远端，钡柱的远端呈杯形或新月形充盈缺损，在钡柱的压力下，套入部向回盲部退缩。复位的标准为：钡剂充盈盲肠及末端小肠一定高度，并可见钡剂和气体混和价值：由于钡灌肠对小肠型套叠、复杂型套叠诊断率低，复位率不如空气灌肠，而且有穿孔的危险，目前已少用，价值不大 空气灌肠：指由肛门注入气体，在X线透视下观察，如有肠套叠可见到杯口阴影，并能清楚看到套叠头，同时可进行复位治疗。 价值：空气灌肠既可作诊断也可治疗用，准确率达95%-98%，复位率达90%以上，操作设备比较简单，技术也容易掌握，价值好大。,诊 断,2.辅助检查：CT表现：肠套叠的初期，因套叠部较浅，而表现现为一肠系膜脂肪环绕的靶样分层肿块。随套入肠段的延伸从肠壁的增厚，出现特征性的层状结构：外筒在cT影像上表现为较簿的膜状结构，中筒为较厚的软组织密度层，越靠近套叠颈部越厚，这 一 现象是由于肠壁翻转引起的血液循环障碍和套人部肠管的轴向蠕动加压所致；内筒多较中筒薄。,:,诊 断,鉴别诊断,鉴别诊断,过敏性紫癜多见于年长儿，多数有新鲜的出血性皮疹，伴有关节痛，有时伴有血尿。腹部触不到肿块，有时本病可并发肠套叠。,蛔虫性肠梗阻多见于较大儿童，腹部可触及蛔虫团，其表面常呈条索状，一般无血便。不如肠套叠急骤。,细菌性痢疾多见于婴幼儿，起病急，痢疾排便次数多，含有大量粘液和脓血便，有里急后重，早期即有发热，腹痛不如肠套叠剧烈而有规律，腹部也触不到肿块。粪便检查可见大量脓细胞，培养有痢疾杆菌生长。,急性坏死性肠炎可表现为腹痛、呕吐和血便，但该病多有腹泻史，早期即可表现为腹胀、高热和频吐，大便频繁，呈洗肉水样，量较多，具有特殊腥臭味，全身情况恶化快，常表现严重脱水、皮肤花纹等休克症状,治疗,非手术治疗,适应症与禁忌症,非手术治疗,空气灌肠 气体压力可为8.012.OkPa，（6090mmHg），注入空气时，可轻柔按摩腹部或者改变体位以利于套叠复位。复位时可见套叠顶端逐渐向结肠近端退缩。直至看到空气突然进入回肠末端，即表示已复位，此时拔出肛管即见患儿排出大量臭气，腹部肿块消失，患儿一般情况好转。复位后口服0.51.0g碳末，68小时后可由粪便排出碳末，即表示复位完全成功。盐水灌肠 随着注水压增加，可见“同心圆”状块影向回盲部退缩，形如“半岛状”，随着复位进展，“半岛”由大变小，最后通过回盲瓣突然消失。表示复位成功。,手术治疗,适应症：（1）肠套叠经空气加压灌肠、盐水灌肠等非手术复位未成功者。（2）有非手术治疗禁忌症者。,手术治疗,手术前应纠正脱水和电解质紊乱，禁食水、胃肠减压，必要时采用退热、吸氧、备血等措施。麻醉多采用全麻气管插管。较小婴儿可采用上腹部横切口，其他采用右侧经腹直肌切口，若经过灌肠已知肠套叠达到回盲部，也可采用麦氏切口。开腹后显露肠套叠包块，检查有无肠坏死。如无肠坏死，用压挤法沿结肠框进行肠套叠整复。肠套叠复位后要仔细检查肠管有无坏死，肠壁有无破裂，肠管本身有无器质性病变等，如无上述征象，切除阑尾，将肠管纳入腹腔，按层缝合腹壁。对不能复位及肠坏死的病例，应行坏死肠段切除吻合术。,1、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。2、密切观察患儿腹痛、呕吐及腹部包块情况。 成功复位后患儿可表现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再次出现烦躁、哭闹等症状，及时通知医生，防止复套。3、饮食指导：复位成功6小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。,护理措施,1、生命体征观察：肠套叠复位后，患儿大便次数常会照平常增加，并伴存血便，出现这种症状与肠套叠后肠管水肿，肠粘膜出血，梗阻解除，肠内容物排除有关，应告知家长不必惊慌，一般术后数日可缓解，但应注意大便次数。如次数增多，可引起脱水，及酸中毒，应及时报告医生，遵医嘱给予抗生素及补液对症治疗。2、密切观察患儿腹痛、呕吐及腹部包块情况。 成功复位后患儿可表现为安静入睡、呕吐消失、不再哭闹，如患儿再次出现烦躁、哭闹等症状，及时通知医生，防止复套。3、饮食指导：复位成功6小时候可实验性给水，患儿无呕吐可进少量流食，而后进低纤维易消化饮食，如进食后再发生呕吐，立即暂停饮食、及时报告医生，遵医嘱再行决定何时给予患儿饮食。,护理措施,预防1.应避免腹泻，尤