译文-上海社会医疗保险基金收支平衡研究

译文克罗地亚的医疗保险尝试收支平衡的政策与制度卢卡维辛纳摘要自2002年以来，克罗地亚社会医疗保险制度进行了重大改革，开始的目的是解决长期财政赤字的国家医疗保险基金。而改革聚焦于把越来越多的私人基金流入医疗体系，潜在的糟糕的财务表现已经在很大程度上被忽略了。此外，与人口趋势和社会医疗保险制度发展正相反，医疗保险基金变得更加依赖于它的主要收入机制工资税，因此也就与就业率和工资水平相关。几乎没有政策去想办法让收入变得更加多元化或者是增加税收的效率。与其他国家一样，克罗地亚正面临着调整其“俾斯麦”制度去改变不断变化的人口和社会经济方面的困难。而不是全面努力去提高收入和限制基金的支出以及改善基金运行的无效率性，通过简化的方法来平衡预算对于被保险者来说是一个很高的代价并且效果也是有限的。作者认为，为了适应医疗保险筹资系统的可持续性要求，一个政策的制定所产生的效果必须同时考虑到医疗保险基金的支出和收入。在税收方面，克罗地亚政府必须做出进一步努力，从非正规就业，拓宽医疗保险基金的缴费人数来提高医疗保险基金的收入。同样重要的是医疗保险基金的收入必须多样化，增加医疗保险基金的的收入可以从普通的税收收入中调取。而在支出方面，最紧急的是探索怎样才能改善医疗保险支付结算系统的低效率，并引进有效的成本控制机制和财政纪律似乎是不可避免的。关键词医疗计划，克罗地亚，医疗政策，医疗政治1引言从2002年到2006年，作为医疗部门改革的结果以及发展其他相关医疗部门的结果。克罗地亚的社会医疗保险制度发生了实质性的变化。这项研究代表了这些变化的关键概述，旨在分析这些改革政策是否满足了基金系统的可持续性要求的能力以及医疗体系筹资系统的影响。该调查结果可能与下列因素有关国际争论的医疗保险基金的可持续性是否与靠工资税来支撑医疗保险基金的支出，不断变化的人口和社会经济发展趋势，具有很强的竞争力的国际劳动力市场压力。此外，这项研究提供了深入了解政府的，往往相互冲突，双重角色，负责全面的改革，更长远的视角和快速的解决方案和短期效应负责任的政治行动者的管家。2002年2006年医疗保险的改革历史克罗地亚2002年的医疗保险法改变了克罗地亚市场的医疗保险。这样的改革使得医疗保险（HZZO）把名字改为了基本（更名为强制）医疗保险（MHI）同时，由克罗地亚研究所全权负责和提供。为了改善医疗保险体制的碎片化，它淘汰了“自由退出之前的保险”这样的口号。政府主张到2002年之前，能让市民（包括低收入的市民）退出之前的HZZO的保险计划，改为购买私人医疗保险。与此同时，2002年的法案大幅提高了患者的经济负担，这个法案使得现有的患者的医疗费用上升了，尽管这种分摊比例是温和的，并且是按国际标准使用的地步，但在克罗地亚是前所未有的。2002年法案还引入了一个由HZZO提供的全新的产品，补充医疗保险（CHI），其中如果你购买了该产品，您的所有的医疗费用都会由MHI来报销。从财政政策的角度来看，这些变化主要让医疗保险费用的支出由政府转向了个人家庭，这导致了个人以及家庭的负担。但政府在同一时间推出了补充保险机制，以减少对家庭财政的不利影响。然而，那些决定不参加补充保险计划的市民，在寻求治疗时面临支出增加的窘境。2005年修订的医疗保险法引入了被保险者一种新的费用行政事业性费用（免赔额）。所有的HZZO被保险人只要使用医疗保健服务，被保险人动不动就要支出行政事业性费。无论他们是从共同支付豁免或他们是否有CHI。到十八岁之前的儿童和超过身体80的残疾指标的残疾人是唯一的类别不用支付该费用的人口。以克罗地亚当地货币库纳（HRK）来计算行政事业性收费的费用和内容（见附录1汇率计算后的表格）分别介绍了以下内容在初级卫生保健医疗会诊，转诊至专家，出具处方，没有全科医生（GP）的转诊和收据的认证骨科和其他辅助工具。5HRK的行政事业性费用是医疗运输服务。由于它们的收费范围和尺度不是相当大，每一个人单独的每月行政事业性收费上限为30HRK，政府不想让“行政事业性费用”强加给用户并成为一个明显的经济负担。这些费用被引入到基金之中，并动员一些额外的资金用于HZZO，一旦不需要缴纳行政事业性费用的参保人去进行医疗服务了，这些资金就会并入HZZO。根据最新的，尚未完成的，2006年健康保险法案，HZZO将停止CHI制度，并在事实上，重新改名为克罗地亚研究所的强制性医疗保险。这一政策的改变主要是为了补充保险计划在满足财政可持续性要求下的疲弱的响应。补充医疗保险政策将通过一个独立的，新成立的国有基金，将不包括药物费用上面的分摊费用。然而，当这项改革将实际执行它仍然是不明确的。至于服务的提供方而言，在研究期间没有显著的改革去实施。医疗保险在改革的过程中财政平衡鉴于HZZO最近的财务表现，背后的2002年，2005年和2006年改革的动机变得明显。旨在增加收入的措施占大部分，只有少数政策是对支出的影响。可以看出表1中，2003年和2006年间，尽管有了这鞋改革，HZZO仍然经历了基金的收入和支出之间存在相当大的不匹配。在20032006年期间，HZZO的MHI基金一直亏损，虽然程度不同。在2003年，亏损比达到了103，2004年达到了738，2005年达到了397和2006年达到了280，支出比收入来的多。像MHI，HZZO的CHI制度也遇到了严重的财政困难。虽然它成功地在2003年和2005年积极运作没有赤字，但在2004年累计达到了赤字122,151,184HRK并在2006年赤字HRK32,761,895。日积月累，从2003年至2006累计达到了HRK135,706,715赤字（表2）。上述趋势表明，在2002年和2005年实施的改革并不能证明有效平衡MHI的预算。同样，无法维持CHI的基金收入支出的可持续性。下面一节的分析影响医疗保险的收入和支出不同的因素。在此背景下，结论将会针对过去的改革举措和进一步改革的需求。2影响医疗保险基金可持续性的因素强制性医疗保险从俾斯麦到更加俾斯麦在收入方面，克罗地亚的MHI制度面临几项威胁基金收入与长期平衡性的挑战。这些包括（1）工资税，不包括家庭的所有收入来源，并且这对于劳动力市场会导致不良反应（2）在非正式部门公司工作的人收集医疗保险费会很困难（3）缺乏对明确政府预算转移的政策。在克罗地亚，作为实施社会医疗保险的国家，工资的所得税不全分配MHI下的医疗保险基金的全部资金。在克罗地亚，MHI收入来自工资贡献和一般税收来源。事实上，无论是HZZO以及医疗和社会福利部（MHSW）的年度预算方法都是通过预测将从工资税收集到的金额，并确定基金的其他来源，这是一个前瞻性的过程，通过这个办才、来确定以后每一年的收入。并在未来的协商中中确定允许范围内的HZZO的MHSW和财政部之间的开支。立法上，政府的预算转移到HZZO这项办法政府是有义务去解释的这笔转移到HZZO的资金是用来补偿那些不必缴纳MHI费用的参保人。然而，在医疗保险法案下，补贴这种不必缴费的参保人的这种情形并没有严格的被执行，即该法虽然确定确保资金用于医疗和现金补偿这些类别的人口是国家的义务，但没有在指定更多的细节了。一项参保人类别的分析显示受益者积极向MHI基金贡献资金总数的比例很低（这里指正式参保人）。在2006年，只有大约35的参保人群是直接缴纳工资税来参加医疗保险其余大部分由退休，失业，家庭成员，适龄儿童和学生，难民和其他不必缴纳医疗保险费的人口组成。另一个需要考虑到的因素是出生率，生育率和自然增长期的下降导致的克罗地亚的人口老龄化，自2001年以来，近157的人口在65岁以上。随着人口老龄化，在过去的4年里，参保退休人员的数量已经出现了缓慢但稳定的上升趋势。问题在于这种有限的基金收入方式只有将基金的缴费率设置在一个高段位才行。除非基金的收入方式是多样化的，这将意味着医保基金的收入不只是通过工资税收而且要有其他的来源。其次，它也可能引发公平问题那些正规劳动力市场要承担大部分的负担，同时没有受到资产规模和营业额收入评估的非正规公司就可以逃避这个问题。然而，主要是由于就业率的增加，2002年和2006年之间，在就业人数的比例和被保险人的实际总人数的比重由313至345，（请参见表3）医疗保险缴费率是强制规定的，并且设置在工资总额的15，在平均工资显著上升（请参见表4）在过去的几年中也对MHI的收入产生积极的影响。同样，老龄化，失业率上升或工资上升速度的下降可能会对医疗保险基金的收入产生影响，因此也可能会对在MHI的未来的财政平衡产生负面影响。而迄今为止，医疗改革提到的从私人来源（共同支付，行政事业性费用，CHI保险费）增加收入，政府没有作出任何努力来制定一个明确的政策针对一不用缴费人群的MHI制度的一个补偿计划。因此，已经非常低的给MHI的政府预算资金又每年都在降低。如表5所示，政府分配给MHI普通税收收入，从MHI的收入来看，在过去的4年中，落后国家财政收入。因此，MHI支出的增长必须通过收入的增长来弥补，而收入的增长是通过近年来就业率的上升以及平均工资的增长导致的工资缴费的增长。事实上，其他卑斯麦类型的国家似乎越来越多地朝着依赖普通收入增加而努力，这个过程在克罗地亚似乎是相反的，并且看起来是交叉补贴让缴费者的缴费来补贴不缴费的人的医疗费用，这种趋势还在上升（表6）3补充医疗保险逆向选择的一个典型例子它的价格为每月80HRK。假如你提前买更长时间可以提供一定的折扣保单3个月，6个月或1年。对于退休，补充保险还提供以每月50HRK折扣价格。在CHI的缴费费用由HZZO在2002年制定并实施，自2002年推出后缴费费用并没有改变。退休人员的保费价格适中作为比较，2005年，在克罗地亚的平均每月净工资总额为4376HRK8，而在2004年的平均净每月退休金总额为HRK1，847到2003年，HZZO的补充保险计划有729915人参加，而到2006年被保险人数量已经下降到686076人，即克罗地亚的440万居民，即大约155的人口。为了澄清事实，根据MHSW，大约25万人是参与医疗保险而不必缴费的。由保险的结构可以看到，所有参保人之中退休人群的的比例从2003年5165升至2005年的6090。参加补充医疗保险的人数不多，暂时的，我们推测是由由该保险产品的自愿性导致的。此外，因为该保险可以在生病的时候才购买，健康人没有必要去购买该保险只要他们身体是健康的。高比例的退休人群也可能导致逆向选择，因为认为他们比普通的公民身体更差一点是完全合理的。基于总人口的水平精算描述了2003年和2006年之间产生的HRK136百万赤字也可以通过逆向选择导致的溢价水平来解释。目前，尽管法律允许，私人保险公司也不再提供CHI制度。他们缺乏兴趣可能表明HZZO的收入实在太低了。另一个赤字的原因背后可能是慷慨的福利待遇。社会保险费全覆盖服务和药品，这可能会鼓励过度医疗。药品是最大的支出项目，在2006年消费超过HRK312亿。本来2006年的政府决定，将不再报销药品的费用。，然而事实上，这项决定已被推迟了除了上面的分析，还有一些原因可能是医疗服务提供长期的低效率导致的赤字，然而，这需要进一步的探索。4讨论和结论总之，对于最近克罗地亚医疗保险制度的一个最重要的观察是，为了解决令人担忧的财务业绩，实施各项改革侧重于提高基金的筹集，但很少关注了支付的其他问题，最明显的是资金如何支出的。这种不完整的方法没有有效的平衡预算并且影响到了其他的医疗保险系统。例如，2002年废除了MHI制度的废除主要是为HZZO产生额外的收入。虽然事实上是这么做了，对HZZO的收入影响是只私人医疗保险市场这一部分，（注意，HZZO的MHI的收入在2003年突破1400万HRK）。在另一方面，它在私人医疗保险市场上的有显著更深远的影响。据克罗地亚保险公司的监管机构发布的报告，医疗保险费2001年至2003年间的收入下降了68，从3255百万HRK到1045百万HRK。应当指出，改革并有效去除逆向选择，这可以通过与私人保险市场相互合作，从而避免了因大量覆盖高风险人群的竞争已经削弱了社会医疗保险的可持续。其他方面的改革包括引入行政事业性费用，提高自付标准，减少免缴医疗保险费的人群数量，从补充医疗保险中取消药物报销的费用。虽然这些肯定会提高基金的平衡状况，但他们只能算是局部的解决方案，因为他们没有充分考虑一更深层次的问题，有可能导致基金效率运行低下，从而导致不必要的开支和权力寻租的问题。与此同时，然而，这些变化降低了医疗保险基金的财政保障。讨论到什么程度仍然很难，因为克罗地亚没有实现国家医疗统计，这意味着个人支出趋势没有精确测量或记录。例如，世界卫生组织的国家医疗数据库指出，个人医疗支出占医疗总支出的比例在2000年和2006年基本持平在139。请注意本文对于改革的分析基于以上的数据，而事实上，这些数据也是基于估计的，因此数据的准确性也是受到质疑的。表1强制医疗保险（MHI）收入与支出表单位百万收入支出差值（）200314,07514,220145（103）200414,21125,2591,048（738）200514,98915,583595（397）200616,36816,827459（280）注以克罗地亚当地货币库纳（HRK）计算。表2补充医疗保险（CHI）收支情况单位百万MHI收入支出差值（）2003515149791722004475459751221（257）20055767574621200652905618328（619）注以克罗地亚当地货币库纳（HRK）计算。表3强制医疗保险（MHI）参保人类别（单位千人）类别20022003200420052006在职人员1328（313）1389323142332814503351505345在职农民9486776963退休人群998100110