损伤与肿瘤间因果关系鉴定体会

1/9损伤与肿瘤间因果关系鉴定体会【关键词】损伤；肿瘤；参与度；鉴定【中图分类号】139194；R730231【文献标识码】B【文章编号】1007929720XX02013302案例陈宝生莫耀南【案例1】杨，男，20岁。于年月日在工作中被一装满纸的纸箱砸伤右臂肘关节处，致红肿、发紫、功能障碍。拍X线片示骨质未见创伤性异常。后持续红、肿、痛，经多家医院治疗无好转。4个月后经诊断为纤维肉瘤。后赴北京进一步确诊后行截肢治疗。受伤当时X线片片号1574示骨质未见创伤性异常。但请专家会诊均认为右肱骨下端有骨膜反应及密度增高影。4个月后MRI示右肱骨下端可见一梭形肿块。X片示右肱骨下端骨质破坏。病理报告高分化纤维肉瘤。2/9法医临床学检查被鉴定人神清、语明，步入检室，查体合作。右上臂肩关节处远端缺失，弧形缝合疤痕长14CM，余无异常。提供的放射片示20XX6231574右右肱骨下端可见骨膜反应及密度增高影；20XX10934038右肱骨下端可见一梭形肿块；20XX1010398842右右肱骨下端骨皮质破坏，CODLAAAN三角出现。法医鉴定认为，杨某右上臂损伤当时X线片已显示右肱骨下端骨膜反应及密度增高影，在损伤后一段时间内发现纤维肉瘤，说明纤维肉瘤的发展与该次损伤有一定的因果关系，不排除外伤对肿瘤的发展有一定的促进作用。【案例2】王，男，20岁。6年前1997年2月1日被高压电击伤头背部多处在郑州市某医院诊治。病历记载患者神3/9志清、精神差。电击伤创面分布于头部、背部、右上肢及左足底。其中右手、右前臂干枯、炭化，呈屈曲状，部分指骨外露。其他创面炭化或苍白，质中硬，痛觉丧失。均为度烧伤，面积达12，无呼吸道烧伤。诊断为特重烧伤。3天后在全麻下行右上肢探查截肢术、左足底切痂自体皮移植术。好转后出院。6年间又两次行自体皮移植术，大部创面愈合，但右颞顶部创面一直未愈。虽经多家医院和多种方法治疗亦未奏效。近1年前右颞顶部创面周围肉芽增生，渐呈菜花状增生物。半年前经病理证实为慢性炎性溃疡并高分化鳞癌。线示颅骨完整，局部有骨膜反应。4个月前在全麻下行溃疡清创及游离皮瓣修复术。临床法医学检查被鉴定人神清、少语，步入检室，查体合作。右颞顶部、枕部4/9约26CM21CM范围疤痕形成，无毛发。其内有15CM12CM范围植皮区，色素沉着；中央区6CM5EM范围内皮肤散在点片状溃疡、糜烂；颅骨7CM75CM范围缺损。右耳廓大部缺损。右乳突及下颌角部位9CM2CM疤痕形成。右上臂直肩关节以远截肢。取皮区左背部12CM15CM，右腋后线至背部12CM2CM，右大腿前侧25CM20CM，左大腿前内侧15CM7CM。左足跟11CN6CM植皮区。余未检见异常。法医鉴定认为，被鉴定人电击伤后，右颞顶部创面迁延不愈，形成慢性炎性溃疡，此为皮肤鳞癌的易患因素之一。因而认为，电击伤后右颞顶部慢性炎性溃疡长期不愈是肿瘤发生的重要相关因素。讨论损伤与肿瘤的因果关系存在与否至今未有定论。但在法医5/9界，认为某些损伤与某些肿瘤的发生或发展有一定因果关系，且经常被应用于鉴定实践中。因而，对此问题的研究应予以关注。骨纤维肉瘤是骨肉瘤中最少见的一种，约占其三分之一。起源于向成纤维细胞分化的梭形细胞，但其仅分化为成纤维细胞，并产生状和胶原纤维。好发于股骨、肱骨的远端，胫骨的近端等，无性别差异。L2J多发年龄1050岁，病程长短不等，可自数周至20年，平均3年左右。_3J可由骨膜或骨髓腔内发生，分别形成骨膜型和中央型，后逐渐侵犯骨质，而造成骨质破坏。可原发，即与某些遗传因素以及不全骨折、纤维结构不良、骨PAGET病有关。亦可继发，发生于放疗后。_4罕见地发生在早至婴儿期的疤痕或以前受伤的部位。_5案例1中，在损伤当时的X线片上6/9已提示骨膜反应及密度增高影，4个月后发现该处有纤维肉瘤，说明外伤作用前业已存在骨质问题，因而明确排除直接原因。但损伤对于纤维肉瘤的发展有可能起到促进作用，这是符合以上原则的，因而判定二者间有一定的因果关系，即促进作用。关于损伤促进纤维肉瘤发展的机理，推测为损伤引起的组织修复反应，在特定条件下如纤维结构不良等发生突变所致。其确切机理还有待于进一步的研究。皮肤鳞癌为皮肤癌的一常见组织类型，一般分化较好，其中高分化的占75。癌细胞呈乳头状、巢状、条索状或线样结构。早期鳞癌与基底细胞癌相类似，一般为红斑样皮损，伴有不同程度的鳞形脱屑和痂皮形成，临床上常难以鉴别。但鳞癌常在老年性角化过度、慢性溃疡及烧伤疤痕等病变的基础上发展7/9而来，表现为红色、坚硬、高出皮面的结节，甚或超常增生呈菜花样。当其表面角质层脱落，即出现红色的糜烂面，伴有渗液、渗血。起初糜烂面可愈合结痂，但不久痂皮脱落而再现糜烂面。如此周而复始，糜烂面不断扩大。皮肤鳞癌发展较快，肺为最常见的转移部位。案例2中，右颞顶部的电击伤创面迁延不愈，形成慢性炎性溃疡。而烧伤疤痕以及经久不愈的皮肤慢性溃疡、瘘管、窦道在慢性炎症的刺激下均易恶变为皮肤癌。_6J因而可以认为右颞顶部的慢性溃疡与高分化鳞癌的发生有一定的因果关系。关于皮肤鳞癌的发生机理，多认为与一些化学致癌物或紫外线、电离辐射有关也有研究认为黏膜鳞癌与人类乳头状瘤病变有关，但与皮肤鳞癌的关系尚无定论。8/9通过此二案例，作者体会到在鉴定损伤与肿瘤伤病关系时要慎重。首先确定损伤的性质与发生的肿瘤的性质在目前的医学认识水平上，二者是否有一定的相关性，只有损伤被列为该种肿瘤诱因的可予以考虑。其次明确损伤的部位与肿瘤发生的部134位完全一致。再次，如果损伤发生时该部位并未发现肿瘤的迹象，则可认为此损伤与肿瘤的发生有一定的因果关系。如果损伤发生时该部位已有肿瘤的早期迹象，则可根据该肿瘤的已知的发病机制，最多认定为损伤与肿瘤的发展有一定的因果关系。参考文献1汤钊猷，朱世能，曹世龙，等现代肿瘤学上海医科大学出版社，199310512张湘生，张庆等译骨与软组织肿瘤长沙湖南科学技术出版社9/91999113法医学理论与实践法律与医学杂志20XX年第11卷第2期3徐万鹏，冯传汉等骨科肿瘤学北京人民军医出版社20XX3943954徐光炜译临床肿瘤学下卷沈阳辽宁出版社，199916885DAVIDJBASHLEY