东院血液净化中心

东院血液透析室管理手册文件清单QDMHQSEXJC001序号内容文件编号生效日期修订日期备注页码1管理文件清单QDMHQSEXJC0012007830201242012科室主要职能QDMHQSEXJC0022007830201242053质量与安全管理目标实施计划QDMHQSEXJC0032007830201242074人员配备及岗位职责QDMHQSEXJC0042007830201242011主要业务流程5血液透析工作流程图QDMHQSEXJC0052007830196危重病人透析工作流程图QDMHQSEXJC0062007830207透析病人输血流程图QDMHQSEXJC0072007830218常见并发症处理流程QDMHQSEXJC0082007830229透析中低血压紧急处理流程QDMHQSEXJC00920124202310透析中恶心和呕吐紧急处理流程QDMHQSEXJC01020124202411透析中发热紧急处理流程QDMHQSEXJC01120124202512透析中肌肉痉挛紧急处理流程QDMHQSEXJC01220124202613透析中空气栓塞紧急处理流程QDMHQSEXJC01320124202714透析中皮肤搔痒紧急处理流程QDMHQSEXJC01420124202815透析中溶血紧急处理流程QDMHQSEXJC01520124202916透析中失衡综合症紧急处理流程QDMHQSEXJC01620124203017透析中体外循环凝血紧急处理流程QDMHQSEXJC017201242023118透析中头痛紧急处理流程QDMHQSEXJC01820124203219透析中透析器反应紧急处理流程QDMHQSEXJC01920124203320透析中透析器破膜紧急处理流程QDMHQSEXJC02020124203521透析中心律失常紧急处理流程QDMHQSEXJC02120124203622透析中胸痛和背痛紧急处理流程QDMHQSEXJC022201242037操作规程23血液透析操作规程QDMHQSEXJC023200783020124203824血液滤过操作规程QDMHQSEXJC024200783020124204125血液灌流操作规程QDMHQSEXJC025200783020124204426血浆置换操作规程QDMHQSEXJC026200783020124204627空心纤维透析器复用规程QDMHQSEXJC027200783020124204728中心静脉临时导管置管操作规程QDMHQSEXJC028201242048工作制度29血液净化中心工作制度QDMHQSEXJC02920124205130透析患者身份核对制度QDMHQSEXJC03020124205331透析患者登记制度QDMHQSEXJC03120124205432透析患者接诊制度QDMHQSEXJC03220124205533透析患者管理制度QDMHQSEXJC033200783020124205634透析患者健康教育制度QDMHQSEXJC03420124205735交接班制度QDMHQSEXJC035200783020124205836查对制度QDMHQSEXJC036200783020124205937治疗区管理制度QDMHQSEXJC03720124206038治疗室工作制度QDMHQSEXJC038200783020124206139治疗物品转运制度QDMHQSEXJC03920124206240库房管理制度QDMHQSEXJC040200783020124206341设备管理制度QDMHQSEXJC04120124206442物品管理制度QDMHQSEXJC042200783020124206543透析机维护与保养制度QDMHQSEXJC04320124206644透析器材提取使用登记制度QDMHQSEXJC04420124206745一次性医疗卫生用品的管理制度QDMHQSEXJC04520124206846复用室管理制度QDMHQSEXJC04620124206947重复使用透析器管理制度QDMHQSEXJC04720124207048重复使用透析器不良反应登记报告制度QDMHQSEXJC04820124207149配液室管理制度QDMHQSEXJC04920124207250水处理室管理制度QDMHQSEXJC05020124207351透析液、透析用水检测制度QDMHQSEXJC05120124207452医院感染管理制度QDMHQSEXJC052200783020124207553消毒隔离制度QDMHQSEXJC053200783020124207754感染控制监测制度QDMHQSEXJC05420124207855传染病人隔离制度QDMHQSEXJC05520124207956医务人员职业安全管理制度QDMHQSEXJC05620124208057工作人员手卫生制度QDMHQSEXJC05720124208158主动报告医疗安全（不良事件）制度QDMHQSEXJC05820124208259丙、乙肝暴发应急预案QDMHQSEXJC05920124208360透析中电源中断应急预案QDMHQSEXJC06020124208461透析中水源中断应急预案QDMHQSEXJC06120124208562透析中地震、火灾应急预案QDMHQSEXJC062201242086主要仪器设备保养计划63血透机保养计划QDMHQSEXJC063200783020124208764ACCURA血滤机保养计划QDMHQSEXJC064200783020124208865水处理反渗机保养计划QDMHQSEXJC065200783020124208966主要设备、仪器清单QDMHQSEXJC066200783020124209067化学危险品清单QDMHQSEXJC067200783020124209268主要药品清单QDMHQSEXJC0682007830201242093血液净化中心主要职能QDMHQSEXJC002作为青岛市特色专科，市立医院东院血液净化中心拥有现代化的血液透析机21台，血液透析滤过机5台，CRRT机2台，是我市开展最早、规模最大的血液净化治疗中心，是山东省血液净化护理培训基地之一。主要开展慢性肾功能衰竭的常规血液透析、血液透析滤过；急性肾功能衰竭、多脏器功能衰竭、急性中毒的抢救等工作。科室在急、慢性肾功能不全、连续肾脏替代治疗、自身免疫性疾病等多学科、多病种的诊治方面积累了大量临床经验。1医疗11门、急诊病人符合以下条件之一者，考虑行血液净化治疗A急性肾功能不全。B慢性肾功能不全。C药物逾量或毒物中毒。D严重水、钠潴留。E严重电解质紊乱。F其他肝昏迷，高胆红素血症，高尿酸血症，牛皮癣等。G配合病房开展其他疾病的血液净化治疗。12会诊科内副主任医师以上职称医生承担青岛市区及各县级市医院血液净化专业相关疾病会诊，主治医师以上职称医生承担院内各科会诊。2科研21在研项目的组织、实施及总结。在科主任领导负责下，结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法，在急、慢性肾功能不全治疗、连续肾脏替代治疗等方面进行研究总结。22纵向与横向研究基金申请及指定任务的完成。积极申报各级各类科研项目研究基金，开展临床试验，汇总研究结果，形成书面材料，申请专家评价，申报各级各类奖励，并将成果推广转化临床应用。23各类学术会议的组织和参与。组织主办市级和省级，积极参加本专业的各种学术会议。3教学31进修生培养311进修医师必须遵守医院各项规章制度。312每周安排为进修医师讲课及内科讲座。313专人负责带领进修医师处理急危重症病人抢救。314搞好进修医师管理工作，关心生活及学习。32初、中级医务人员培养实行科主任负责制，对初、中级医师进行业务培养，达到卫生部颁发的医院医师规范化培训试行办法中规定的临床工作水平。掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识和一定的临床技能。结合临床实际，学习并掌握临床科学研究的基本方法。质量与安全管理目标实施计划QDMHQSEXJC003成立科室质量与安全管理小组，针对开展的医疗、护理、院感等工作，进行全面质量管理，对科室质量目标完成情况进行分析，促进医疗服务质量的持续改进。1科内质量与安全管理检查内容11检查内容11检查医疗质量和医疗安全核心制度落实情况，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等；12检查医疗质量关键环节流程管理，如重点病人管理、危重病人管理、临床用药管理、有创诊疗操作、医院感染管理等；13检查重点部门和重要岗位如透析室、治疗室所有过程和环节执行情况；14进行科室员工的质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，检查医疗技术操作规范和诊疗常规执行情况；15检查科室员工“基础理论、基本知识、基本技能”达标情况。2科室质量目标及说明21质量目标211医疗国家基本药物金额比例20手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100院内急会诊到位时间10分钟处方合格率99专家门诊按时出诊率100知情同意书合格率100法定传染病报告率100法定传染病报告及时率100疫情报告漏报率0手卫生依从性95洗手正确率95212护理急救物资完好率100护理文书书写合格率（90分合格）100患者对健康教育知识知晓率80患者满意率95213科教每年至少申报或完成局级以上科研项目，积极开展临床新技术。鼓励医护人员撰写专业论文。副主任以上医师参加全国和地区性会议1次，住院医师参加1次省级学术会议；对于新项目和新技术的开展，可由科主任组织、科内统一安排相关人员不定期地参加学术培训和交流。214人力资源入职前培训100继续教育培训率100培训期护士考核合格率（不含补考合格）75215精神文明医疗投诉人次占门诊人次比例医疗投诉人次占出院人次比例22目标考核说明221信息的收集、统计、处理责任人冯励222每一目标的分子和分母来源途径说明，统计周期一般数据每月进行统计，科教和人员培训根据实际情况，每半年或一年进行统计。医院质量目标计算方法223反馈范围全科室224纠正预防措施提出、落实的责任人腊岩、冯励23质量目标达成措施231认真做好每位病员的就诊、检查、诊断和治疗；232制定好每位病例的血液净化治疗方案，反复认真加以推敲，确保治疗有效；233对危重复杂病例要严格进行病例讨论，必要时请示上级医师或主任会诊，力争治疗成功；234手术病例要在术前做好医疗器械的检试工作，确保手术的顺利进行；235严格做好消毒隔离工作，确保透析和手术的开展；236主诊医师负责把好医疗质量关，科主任每周督查一次本科室医疗质量，并做好记录。237制定服务公约、便民措施及医疗须知，做到热情、认真、仔细地为每一质量目标公式国家基本药物金额比例国家基本药物金额/药物金额100门诊处方合格率门诊处方合格数/门诊处方数100法定传染病报告率法定传染病报告病例数/应报告病例数100法定传染病报告及时率法定传染病及时报告病例数/报告病例数100疫情报告漏报率漏报疫情例数/应报疫情总例数100疫情报告漏报率疫情报告漏报数/疫情报告数100手卫生依从性实际执行手卫生例数/应执行手卫生例数100洗手正确率洗手正确例数/洗手总例数100急救物品完好率急救物品完好数/急救物品总数100护理文件书写合格率护理文书书写合格数/护理文书书写数100患者对健康教育知识知晓率健康教育知识知晓例数/调查患者总例数100患者满意率患者对医院服务满意数/所调查的患者数100培训期护士考核合格率培训期护士考核合格数/培训期护士总数100万元以上医疗仪器设备完好率万元以上医疗仪器设备完好数/万元以上医疗仪器设备数100入职前培训入职前培训人数/入职前应培训人数100转岗培训转岗培训人数/转岗人数100继续教育培训率参加继续教育培训人数/应参加继续教育培训人数100医疗投诉人次占透析人次比例每月分析同比变化趋势医疗投诉人次占透析人次比例每月分析同比变化趋势位病人服务。238针对医疗质量、科研成果、工作环境安全监控科室制定奖罚制度，责任到个人，并纳入年终考核及晋升评分。3工作落实计划31每天早晨点进行透析病人交班，透析中病情有变化的病人、特殊及危重病人均有记录。质控员检查交接班记录。护士长通报安全隐患。32每周五730800业务学习时间，全科医生、护士学习国内外最新专业疾病诊疗规范、研究进展。33每月一次质量分析会，科主任主持，定于周四中午，点评血透患者质量监测指标、透析用水质量监控、透析液质量监控、医疗文书规范性等。34每月一次医院感染小组会，定于周四下午，科主任或护士长主持，点评感控制度执行情况；由感控小组成员定期抽查医护人员洗手、交叉感染预防等情况。4检查结果处理科室质量与安全管理小组检查发现的问题，要进行记录，分析原因，制订整改措施，反馈给责任人，限期整改，并督查整改情况，持续改进科室医疗工作质量。针对共性问题提出纠正预防措施，在科内实施，质量与安全管理小组监督其有效性。对于没有完成的质量目标，重点分析，查找根本原因并针对原因制定纠正措施，质量与安全管理小组负责监督执行并督察其有效性。科室人员配备及岗位职责QDMHQSEXJC0041人员配备（现有人员配备）人数22人主任1人、护士长1人11医生副主任医师2人腊岩、程海主治医师1人范新萍12护士主管护师4人冯励，姜玲，孙艳，张洁护师15人张琨，孙玉，王霞，柳林，牟楠，朱艳华，王琳琳，吕红红，田媛，张艳，李婧，王冬华，金凤，于鹏飞，曲艳13工程师兼职工程师1人张智亚2岗位职责21科主任岗位职责A血液净化中心主任应由经过透析专业培训并取得相应资质的副主任医师以上人员担任。B在院长领导下，全面负责血液净化中心的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。为本科室质量与安全管理的第一责任人。C制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。D熟练掌握各种血液净化方式的适应症、禁忌症及血液净化设备的操作要领，熟练掌握各种血液透析急慢性并发症的预防及处理方法，领导本科室工作人员对透析病人进行医疗和护理工作。E组织全科人员及时学习、运用国内外先进医学经验，开展新技术、新疗法，定期查房，带领医护人员共同解决危重疑难病例的诊断和治疗问题。进行临床资料的收集和整理，不断提高医疗质量和透析科研水平。F制订本科室的医疗规章制度，督促工作人员认真执行各项规章制度和技术操作规范，定期检查科室的医疗护理质量，严防医疗差错事故。G认真组织做好透析患者的病例档案登记、管理、及时了解透析患者的病情，并制定个体化的透析综合治疗方案。H组织领导有关本科室对挂钩医疗机构的技术指导，帮助基层医务人员提高医疗技术水平。I不断举办学术讲座，不断提高医护人员素质。为患者举办透析知识咨询和讲座，不断改进医疗服务，贯彻持续质量改进。J领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排K本科人员外出进修、学习工作。安排来本科进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。L11完成医院安排的各项指令性任务。22主任医师岗位职责A应经过透析专业培训并取得相应资质。B在科主任领导下，指导血液净化中心的医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作，严格执行各项规章制度。C熟悉中心各种型号机器性能、操作及常见故障的处理原则。D熟练掌握各种血液净化方式的适应症、禁忌症及操作要领。掌握各种透析急慢性并发症的处理方法。E指导透析患者血管通路的建立和维护。F认真组织做好透析患者的病例档案登记、管理、及时了解透析患者的病情，并制定个体化的透析综合治疗方案。G经常巡视患者、随时了解透析患者病情变化。每周定期进行查房。随时评价透析效果、处理透析并发症，遇到疑难问题及时向科主任汇报或组织全科进行病例讨论。H积极开展各种血液净化新技术、新疗法，并进行临床资料的收集和整理，不断提高医疗质量和透析科研水平。I负责院内门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论J指导主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。担任教学和进修人员的培训工作。23副主任医师岗位职责A应经过透析专业培训并取得相应资质。B在科主任及上级医师领导下，指导血液净化中心的医疗、教学、科研工作，严格执行各项规章制度。C熟悉中心各种型号机器性能、操作及常见故障的处理原则。D熟练掌握各种血液净化方式的适应症、禁忌症及操作要领。掌握各种透析急慢性并发症的处理方法。E负责透析患者血管通路的建立和维护。F认真做好透析患者的病例档案登记、管理、及时了解透析患者的病情，并制定个体化的透析综合治疗方案。G经常巡视患者、随时了解透析患者病情变化。每周定期进行查房。随时评价透析效果、处理透析并发症，遇到疑难问题及时向科主任汇报或组织全科进行病例讨论。H积极开展各种血液净化新技术、新疗法，并进行临床资料的收集和整理，不断提高医疗质量和透析科研水平。I参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。J指导主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展“三基”训练。担任教学和进修人员的培训工作。24主治医师岗位职责A在科主任领导和上级医师指导下，负责血液净化中心一定范围内的医疗、教学、科研工作。B熟练掌握各种血液净化方式的适应症、禁忌症及操作要领。掌握各种透析急慢性并发症的处理方法。C协助上级医师进行透析患者血管通路的建立和维护。D认真做好透析患者的病例档案登记、管理、及时了解透析患者的病情，按制订的个体化透析综合治疗方案对病人进行治疗。E按时巡视患者、随时了解透析患者病情变化，随时评价透析效果、积极处理透析并发症，遇到疑难问题及时向上级医师汇报。F认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查医疗护理质量，严防查处事故。G按要求进行院内门诊、会诊、出诊工作。25医师岗位职责A在科主任领导和上级医师指导下，协助做好血液净化中心各项医疗、教学、科研工作。B熟练掌握各种血液净化方式的适应症、禁忌症及操作要领。掌握各种透析急慢性并发症的处理方法。C协助上级医师进行透析患者血管通路的建立和维护。D认真做好透析患者的病例档案登记、管理、及时了解透析患者的病情，按制订的个体化透析综合治疗方案对病人进行治疗。E按时巡视患者、随时了解透析患者病情变化，随时评价透析效果、积极处理透析并发症，遇到疑难问题及时向上级医师汇报，认真执行已形成的医疗决定。F认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防查处事故。26护士长岗位职责A在护理部领导和科主任的业务指导下，根据护理部计划结合科室特点制定本科室计划，并组织实施。B负责检查本科室的护理工作，参加并指导急症、危重透析病人的护理，督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，实施全面质量控制，保证各项制度落实到位。C组织护理人员的业务学习及技术训练。积极开展新技术、新业务及护理科研工作。D参加并指导护理人员对血液透析病人的血管通路管理、健康教育管理，指导责任护士对异常、特殊血管通路制定使用计划并落实到位。E做好护理人员培训，合理安排人力，保证抢救工作顺利进行，防止差错事故的发生。F负责指导和管理进修人员，并指定有经验或有教学能力的护士担任带教工作。G督促护理人员遵守消毒隔离制度，及时进行透析用水、透析液类毒素、细菌培养监测和透析用水的水质监测，执行手卫生制度，预防交叉感染的发生。H负责本科室护理人员的政治思想工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律。I做好科室各类设备、物品的管理,包括请领、保管、检查和维修。J听取医生、病人对护理工作的建议，促进医患的合作，不断改进工作。27主管护师岗位职责A在护士长的领导下和上级护师的业务指导下进行工作。B掌握净化中心透析机、水处理机、复用机、血细胞分离机的操作使用及保养。C熟练掌握科内其它仪器地正确使用和各参数的调节微量注射泵、心电图机、血泵、持续血压监护仪器的使用方法。D熟练掌握高难度的护理操作技术配合医生行动静脉内屡成型术、腹透置管术、股静脉穿刺置管术、锁骨下静脉穿刺置管术以及术后护理。E掌握心肺复苏术的方法和注意事项，对心跳呼吸骤停和病情突变患者有很强的应变和抢救技术。F掌握血液透析机、水处理机的有关运转指标的测试方法。28护师岗位职责A在护士长的领导下和主管护师的业务指导下进行工作。B掌握净化中心透析机、水处理机、复用机、血细胞分离机的操作使用及保养。C熟练掌握科内其它仪器地正确使用和各参数的调节微量注射泵、心电图机、血泵、持续血压监护仪器的使用方法。D熟练掌握各种血液净化的护理操作规程以及动静脉内屡穿刺、外周动脉直刺、中心留置针的穿刺等。E掌握心肺复苏术的方法和注意事项，对心跳呼吸骤停和病情突变患者有很强的应变和抢救技术。F掌握血液透析机、水处理机的有关运转指标的测试方法。29护士岗位职责A在护士长的领导下和护师的业务指导下进行工作。B熟悉净化中心透析机、水处理机、复用机、血细胞分离机的操作使用及保养。C熟悉掌握科内其它仪器地正确使用和各参数的调节微量注射泵、心电图机、血泵、持续血压监护仪器的使用方法。D熟练掌握各种血液净化的护理操作规程以及动静脉内屡穿刺、外周动脉直刺、中心留置针的穿刺等。E掌握心肺复苏术的方法和注意事项，对心跳呼吸骤停和病情突变患者有很强的应变和抢救技术。F掌握血液透析机、水处理机的有关运转指标的测试方法。210主班护士岗位职责A在护士长领导下负责透析间各区域的工作，负责疑难血管通路、危重病人的管理及护理工作。B严格查对制度，与透析间护士进行透析器及治疗参数的双人核对，协助新内瘘及异常动静脉内瘘的穿刺。C负责询问病人透析间期的病情变化、及时通知医生并进行处理。负责急症、危重病人的病情观察及护理，及时和家属进行沟通，维护好透析间的工作秩序。D负责指导下级护士特殊透析模式的操作及血浆置换、血液灌流、ECRRT等血液净化疗法的进行。F首次透析病人建立首诊负责制记录单，根据病情给予针对性的健康教育、心理护理，负责诱导透析期病人的健康教育，指导低年资护士进行健康教育，负责制定每月一个主题的健康教育。G负责复用室的管理，复用后透析器有效浓度监测及消毒液的检测，为复用员准备好复用物品。H参与科室的质量控制工作，督促护理人员遵守规章制度及操作规程，及时做好各种监测及记录，保持透析机在正常的运行状态。I负责心电监护仪、心电图机的维护，及时充电、保持备用状态。J做好透析材料的准备工作，保证帐物相符，每月与护士长核对。K负责核对当日费用，每周清点被服，透析记录单、健康教育计划的存档。21175班护士岗位职责A在护士长领导下负责透析设备维护、费用录入、透析室以外科室进行的CRRT、血液灌流、血浆置换等血液净化治疗。B引导病人有序进入透析室，必要时协助病人进入，特殊病人做好交接。C协助急症、危重病人的病情观察及护理，督促各级人员遵守操作规程、做好透析机的消毒、维护、保养，机器故障及时通知工程师进行维修。D建立设备运行档案，做好使用登记、运行、维修记录。E负责水处理室的管理，按要求进行水机切换及电导度、游离氯、水硬度监测并做好记录。F做好水处理系统的维护、消毒，定期进行透析用水细菌、类毒素检测。G负责CRRT机、血细胞分离机的日常保养、维护。H负责费用录入，合理收费，每日核对，月底总计。I负责科室A液和B管理，规范存放、保证使用。J担任科室的院感监测护士、协助护士长做好院感培训，督促护士执行手卫生制度，指导保洁员的工作，确保中心环境整洁。21286班护士岗位职责A负责接诊区、候诊区、病人更衣室、办公室的管理，做好家属咨询减少进入，做好病人物品管理。B负责透析病人的登记录入，每天核对，每月汇总。C负责血液透析病人信息（身份证号、姓名、住址、工作单位、联系电话）登记。为首次透析病人介绍科室环境、相关制度及HD号的管理。D维护好工作秩序，合理疏导病人，减少病人拥挤、避免发生意外。E负责血液透析室中班（57点）的管理，协助透析护士处理各种并发症、透析机报警，做好下机体重的测量，出现异常情况及时通知医生，维护良好工作秩序。F负责医疗垃圾分类称重，并做好记录。每月进行总量核对。G执行交接班制度，与治疗班护士做好治疗室物品交接。H负责透析材料、透析记录单等用品的准备。I负责配制复用室消毒液、透析机消毒液，保证浓度准确。J负责清点被服及血压计袖带消毒。213治疗室护士岗位职责A负责治疗室、配液室的管理，保持环境整齐、清洁，每日做好循环风消毒、登记。B做好注射用品、消毒包的管理，每日检查无菌物品的有效期，按日期先后顺序放置。C负责药品的管理，定期检查药品的质量、有效期，及时进行补充。D负责抢救药品、物品、器材管理，定位放置并处于备用状态，以保证使用。E严格查对制度，负责配制临时医嘱用药。规范配置透析液，做好双人核对，B液现配现用，时间不超过24小时。F为透析间准备好各类治疗用品，如内瘘穿刺包、穿刺针、止血钳等用品。G常用治疗仪器如微量泵、吸痰器及氧气装置等，保证清洁、状态完好，并做好登记。H做好配液室的管理、物品摆放有序，每日监测透析液电导率并有记录。I做好配液系统的维护、消毒，定期进行透析液细菌、类毒素检测。J负责血液透析室中午的管理，协助透析护士处理各种并发症、透析机报警，做好下机体重的测量，出现异常情况及时通知医生。做好家属管理，维护良好工作秩序。214透析间护士岗位职责A负责分管病人在透析过程中的全部安全责任，严格遵守规章制度及操作规程。B执行查对制度，做好透析病人身份、透析器、治疗参数的核查。C透析中密切观察病情变化，半小时测血压、脉搏、心率并做好记录，危重病人随时监测，做好并发症的预防及处理，发现异常及时通知医生。D做好透析机运行监测，动、静脉压、跨膜压等做准确记录，及时处理各种报警，保持透析机清洁、整齐。E做好血管通路的管理，观察局部有无渗血，穿刺针固定良好，保证足够血流量，根据病人的血管条件选择合适的穿刺方法，并落实到位，必要时做好交接班。F根据病人的病情变化进行有针对性的健康教育。并进行科室每月一个主题的健康教育，及时记录、评估。G协助病人采取舒适体位，做好生活护理，心理护理，保持床单元整齐、清洁，被服一用一更换。H严格遵守消毒隔离制度，执行医务人员手卫生制度。I负责书写透析记录单、设备运行记录、异常血管通路交接班本等透析相关记录，要求准确、及时。做好透析材料使用的登记。J保持工作环境的整齐、清洁，循环风系统进行空气消毒并做好记录，透析结束开窗通风。215工程师岗位职责A负责透析设备的日常维护，每日检查透析机及水处理机的运行情况，保证机器正常使用，如有异常及时维修并记录。B设备运行出现故障时及时维修，监督设备档案的填写，并将情况及时反馈给科室负责人。C负责每周的电导率、温度、透析液流量、仪表零位点、血泵及肝素泵的测定及保养校正工作。D定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记，保证水处理系统正常运转，水质符合质量要求。E水处理滤芯、活性炭、树脂定期更换。反渗膜定期消毒。F监督执行透析机的消毒及除钙。G熟练掌握各种设备的操作规程、维护保养技术，具备对各种设备的故障排除能力。血液透析工作流程图QDMHQSEXJC005责任人流程图登记本医生透析记录单正常班护士双人核对单正常班护士设备护士透析间护士透析记录单透析间护士及正常班护士通知正常班护士准备透析准备透析机、床单元及透析用具通知透析间护士接诊病人，注意病人意识、呼吸并记录血压、心率上机透析密切观察生命体征，保证机器正常运转，病情有变化及时报告医生处理测量上机体重透析间护士透析记录单透析间护士设备护士危重病人透析工作流程图QDMHQSEXJC006责任人流程图登记本医生正常班护士双人核对单透析记录单透析间护士及正常班护士透析间护士透析记录单医生及透析间护士医嘱准备透析机、床单元及透析用具透析结束后向病人及家属交待有关注意事项测量下机体重，如无异常将病人送出透析中心通知正常班护士透析时间准备透析机、氧气、心电监护仪等接诊病人，记录病人意识、呼吸、血压及心率给予病人相应处理进行透析，观察病人的生命体征，有病情变化及时通知医生透析间护士透析记录单透析间护士及正常班护士透析记录单医生病程记录透析病人输血流程图QDMHQSEXJC007责任人流程图登记本医生医嘱正常班护士与透析间护士正常班护士正常班护士与透析间护士输血记录本输血记录本透析间护士透析记录单卫生员透析结束，再次观察生命体征并备好氧气袋记录透析过程并护送病人离开开输血医嘱及全套输血单核对病人姓名、住院号、血型等上机后采取血标本采集血标本取回血液后，核对输血单并记录透析1小时后，再次核对并输血，同时观察记录输血完毕，输血袋保留24小时后焚烧透析中并发症处理流程图QDMHQSEXJC008责任人流程图登记本透析间护士透析记录单正常班护士医生医嘱正常班护士医嘱及透析记录单透析间护士透析记录单医生用药处方发现病人不适，立即采取合适体位减慢血流量、停止超滤，同时通知主管护士通知医生根据病情，给予相应处理处理医嘱，通知透析间护士执行医嘱观察疗效并反馈给医生补开用药处方正常班护士与透析间护士正常班护士透析中低血压紧急处理流程QDMHQSEXJC009发生原因1单位时间超滤过多、过快2贫血、心脏病等临床表现低血压是指透析中收缩压下降20MMHG或平均动脉压降低10MMHG以上，并有低血压症状。其处理程序如下。处理流程1、减慢血流量，停止超滤。2、采取头低足高位，增加回心血量。3、静脉输入生理盐水100200ML、50GS或高渗盐水、白蛋白。4、提高透析液钠浓度或序贯透析。5、经以上处理无效时，停止透析，必要时使用升压药。预防措施1、修正干体重，每次透析超滤总量38时，应及时进行血液培养，查找感染源，采取控制措施。22透析机外表面每日用含有效氯500MG/L的消毒液擦拭；按设备说明书定期对反渗机进行有效的水路消毒。消毒隔离制度QDMHQSEXJC0531工作人员应严格执行医院感染管理规范（试行）消毒管理办法消毒技术规范和医疗废物管理条例等有关规范。2进入净化区域必须穿工作服，要求衣帽整齐，必须更换拖鞋。3进入治疗室应衣帽整洁，戴口罩，私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则，用过的物品立即消毒处理。4透析室、治疗室、配液室、复用室每日进行空气消毒。透析治疗期间开启循环风系统，以保持空气清新。5严格执行手卫生制度，无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。6透析治疗区、治疗室每月进行空气培养，细菌数500CFU/M3，物体表面细菌培养，细菌数10CFU/M3。7每月进行透析用水和透析液的细菌培养，细菌数200CFU/ML。每三个月进行透析用水和透析液的内毒素检测，内毒素2EU/ML8为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单元，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、床）及地面进行擦洗消毒。用500MG/L健之素消毒液檫拭透析机、透析床。如有血迹或其他污染物污染时，用1500MG/L健之素消毒液使用一次性抹布清除污染物后，按前述方法进行表面消毒。9肝炎病毒携带者透析时应做好隔离，采取分区定位、固定机器，专人护理、物品专用。10每班透析结束后对透析机水路部分进行冲洗消毒。治疗中若发生破膜，透析机必须进行消毒处理后方可再次使用。11透析废水排入医疗污水系统。感染控制监测制度QDMHQSEXJC0541透析室物体表面和空气监测每月对透析室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录，建立登记表。2透析患者传染病病原微生物监测21对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBVDNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCVRNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。22对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。23对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBVDNA和HCVRNA定量检查。24如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝标志物检测。25对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在13月后重复检测病毒标志物。3建议乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。传染病人隔离制度QDMHQSEXJC0551病人透析前做输血常规检查，肝炎病毒携带者做好登记。2在隔离血液净化区进行透析，肝炎病毒携带者固定机位、床位，专人负责。透析机外表每班次用500MG/L含氯消毒剂擦拭，如血液污染用1500MG/L含氯消毒剂擦拭，透析机按照厂家说明书进行每人次消毒。3病人透析时，应走专用通道，在专用更衣室内更衣。4透析时使用专用治疗车，治疗盘，专用血压计和听诊器。5使用一次性透析器，不复用。6下机时将肝炎病毒携带者病人的透析物品装入黄色垃圾袋，一人一袋。确保包装袋完整、无破损。7定时进行相关化验检查。8护理人员不得同时护理传染和非传染病人。9护理人员操作时穿工作服，戴帽子口罩。穿刺时戴橡胶手套。必要时使用防护目镜。医务人员职业安全管理制度QDMHQSEXJC0561、医务人员定期进行安全健康检查，并对体检资料进行整理保存，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防护面罩、防护眼镜等。3、医务人员掌握相关的医院感染预防与控制方面的知识与技能，采取自我防护措施配备个人防护装置，提高职业防护能力。4、配制消毒液时戴口罩、手套、防护面罩，避免化学物品飞溅损伤皮肤粘膜。5、操作中严格遵守医务人员手卫生规范，可能接触病人血液时须戴一次性乳胶手套，必须一人一手套，治疗车配速干手消毒剂。6、锐器伤的紧急处理立即捏住伤口近心端，以阻断静脉回流。用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污染血液，注意不要一挤一松，避免将污染血倒吸入血循环。碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。7、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。8、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。工作人员手卫生制度QDMHQSEXJC057医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009年颁发的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中做到以下几点1医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。4在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。5以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。主动报告医疗安全（不良事件）制度QDMHQSEXJC0581医护人员有风险意识，定期查找患者不安全因素，采取相应对策以减少风险。2医护人员在工作中发现的、出现的不良事件要及时上报科主任、护士长，以降低风险危害。3科室内发生的医护不良事件都要如实上报，对不按规定上报，如发现隐瞒，扣责任人当月绩效。4对积极、主动、及时报告的护理不良事件经积极采取补救措施后，避免了对患者造成人身损害的，可以免除对当事人的处罚，并给予100元奖励。5科室每季度总结反馈，让每个成员及时分享到典型案例的经验教训，避免和减少其他人给医护工作增加的风险系数。流程发现不良事件上报科主任、护士长分析原因，采取措施，避免再次发生丙、乙肝暴发应急预案QDMHQSEXJC059【应急预案】1、主管医生短时间内发现3例及3例以上丙肝感染病例，应立即报告科主任，科主任护士长确认后，立即上报医务处、感染办，感染办核实后立即上报分管院长。2、科室院感管理小组，立即组织医生护士积极查找原因，根据情况采取有效的控制措施，并保存好相关资料，协助调查。3、感染办积极进行流行病学调查对感染病人，接触者，可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护进行病原学检查。4、根据情况进行消毒处理，采取隔离措施，严格执行分区分机透析，必要时暂停透析。5、科室院感管理小组根据调查结果提出预防及改进措施。6、院感管理小组成员、科主任、护士长及相关人员，在感染暴发期间要保证24小时电话联系畅通透析时电源中断应急预案QDMHQSEXJC060发生原因突然停电、透析机电源短路停电表现停电报警、血泵停止。应急预案1、迅速到达透析机旁准备操作。2、血液透析室采用双路供电，如一路停电，发出停电报警数秒钟，将自动切换到另一路继续供电。3、在15秒以上持续报警，说明双路供电停止，立即打电话8187通知电工组，寻找原因。4、将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出，手摇血泵，防止凝血。5、安抚病人，消除紧张情绪。6、打电话8187询问电工组停电原因，决定是否中断透析治疗。7、如果停电可以短时间内恢复，保留病人穿刺针，将血液回输，将充满盐水的管路及透析器密闭循环，等待电源恢复，进行正常的透析治疗；如短时间不能恢复供电，回血下机。预防措施1、血透室应双路供电。2、定时对透析机进行检修维护。3、在有病人透析时禁止进行透析机维修。4、各个插座、插头不可有水滴入或流入插座中，以免出现短路现象；处理流程停电自动切换电源15秒以上持续报警立即将静脉壶下端的管路从保险夹中拉出手摇转泵电话（8187）通知电工组安慰病人继续透析或终止透析透析时水源中断应急预案QDMHQSEXJC061发生原因突然停水、水处理故障、输水管道断裂停水表现透析机低水压报警（LOWERWATER）应急预案1、立刻将透析改为旁路或进行单超程序。2、将水处理机关闭。3、电话（7797）维修组询问断水原因及供水时间。4、做病人思想工作，以消除病人紧张情绪。5、等水源恢复后，立即恢复透析。如果不能恢复供水，立即回血下机。预防