产程观察及异常产程处理技术 (1)

产程观察及异常产程处理技术了解引发难产的因素讨论预防难产的方法降低难产的措施正常分娩三要素产力（子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力、肛提肌收缩力）产道（骨产道、软产道）胎儿（胎儿大小、胎位、胎儿发育）产程观察产力子宫收缩力的特点节律性（加强期、极期、减弱期）；对称性和极性；缩复作用宫口扩张和胎先露下降胎儿情况母亲情况正常产程总产程（规律宫缩至胎盘娩出）不能超过24小时第一产程（规律宫缩至宫口开全潜伏期、活跃期）约需1112小时第二产程（宫口开全至胎儿娩出）初产妇约需12小时第三产程（胎儿娩出至胎盘娩出）约需515分钟，不超过30分钟潜伏期和活跃期正常进展潜伏期规律宫缩至宫口开大3CM，平均每23小时扩张1CM，约需8小时，最大时限16小时，超过16小时为潜伏期延长。活跃期（加速期、最大加速期、减速期）宫口扩张310CM，约需4小时，最大时限8小时，超过8小时为活跃期延长。加速期宫口扩张34CM，约需15小时。最大加速期宫口49CM，约需2小时。减速期宫口910CM，约需051小时。美国医学会标准活跃期宫颈扩张和胎头下降最小限度初产妇宫颈扩张应为12CM/H胎头下降应为1CM/H。经产妇宫颈扩张应为15CM/H胎头下降应为2CM/H。产程图的重要性产程图是指以临产时间（小时）为横坐标，以宫口扩张程度（CM）为纵坐标在左侧，先露下降速度（CM）在右侧，划出宫口扩张曲线及胎先露下降曲线。警戒线和行动线产程图图1图2图3胎头位置高低的判定对难产的认识人们认为分娩过程是自然的，期望每一件事情都是自然地进行。然而，我们知道许多分娩常会导致相反的结果。因此“分娩是一本没有打开的书”，只有提高警惕才能有助于我们准备处理产程中出现的紧急情况和灾难。分娩也是最难诊断的情况之一，错误的诊断常导致错误的处理。判别难产产前危险因素身材矮小，特别是脖子较短的孕妇骨骼异常骨盆外伤、脊髓灰质炎后遗症、佝偻病阴道、宫颈和子宫发育异常、盆腔肿瘤胎儿过大（头盆不称）子宫过度膨胀多胎妊娠、羊水过多年龄过小青少年和青春期前妊娠异常先露和异常胎位引发难产的因素产次产力产道胎儿（体重、胎位、发育异常）宫内感染其他（失望、无助、不幸等情感因素）难产产程中的因素对产妇的焦虑情绪缺乏关注、缺乏护理支持过早入院待产缺乏监测必须牢记一旦临产，就是产程持续胎心监护体位、限制走动硬膜外麻醉产程进展异常产程延长宫颈扩张和胎头下降缓慢产程延长的诊断产程不能以最低速率即每小时一厘米的进度进行产程停滞活跃期24小时，宫口无扩张，胎头无下降。宫颈扩张和胎头下降缓慢原因镇静剂、麻醉、宫内感染、胎位异常梗阻性难产的征象梗阻性难产是产程延长的结局和最终结果。特征是尽管有强烈的宫缩，但产程无进展，并出现胎儿颅骨变形增加，胎儿安全受到威胁，以及产母衰竭的迹象。突出表现产程延长，在使用产程图的地方，可以发现宫颈扩张很慢，超过一定的时间没有增大。有时宫颈完全扩张，但胎头没有下降，特别是那些在家分娩，没有监测的产妇。临床经过初产妇子宫停止收缩和宫缩变弱，最后停止。经产妇子宫收缩直到衰竭为止。子宫变软、下段拉长，形成缩复环。有时候子宫会发生破裂，先露部升高离开盆腔，孕妇常有内出血，出现休克，心动过速，口渴，意识淡漠。如果鼓励妇女向下用力外阴水肿、膀胱水肿、血尿胎儿胎儿窘迫，肺炎、缺血缺氧性脑病、颅内出血、败血症、死亡。预防识别高危孕妇保健工作者和病人之间相互理解和联系。健康教育、免疫接种产前保健运输、情感和体力支持。产程中和分娩过程中有效的护理产程处理技术对产程的正确诊断、监测、根据产程图及时干预。对孕妇的支持提供水、能量和减轻疼痛。产程进展延缓，应马上作出决定，并及时采取行动。产程延长的结局感染产褥期败血症产后出血膀胱阴道瘘和其他损害如直肠阴道瘘肾功能衰竭贫血和心衰子宫破裂需行子宫切除术死亡预防、处理产程延长和难产的技能所有从事孕妇保健的工作者必须具备技术能力。梗阻性难产最好的处理办法是预防策略正确使用产程图及时做出决断采取行动潜伏期延长的处理如果产妇在潜伏期入院在卫生院4小时重复评价没有进展，分析原因。8小时重复评价没有进展，转到医院。如果有胎膜早破或有感染迹象或高危转上级医院。如果产妇在潜伏期入院在医院4小时重复评价没有进展，分析原因。8小时重复评价没有进展，人工破膜在HIV/AIDS常见的国家，不采用人工破膜加速产程，因为它增加了病毒母婴传播的机会、缩宫素加速产程（除外头盆不称）。活跃期延长的处理排除异常先露、头盆不称（胎头下降失败变形增加）、胎儿窘迫。如果有这些因素存在，行剖宫产。静脉补液麻醉静脉点滴缩宫素没有进展或有胎儿窘迫，应行急诊剖宫产。对经产妇要更加小心，盲目使用缩宫素，会造成子宫破裂。如果怀疑有头盆不称，应行剖宫产。难产及与顺产的关系难产产力、产道、胎儿，三因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及三个因素互相不能适应，使得分娩过程受到阻碍。相互转化三因素相互转化顺产难产；难产顺产能否顺产在于严密观察产程，分析三因素的关系，及时处理。正常子宫收缩力图产力异常与产道和胎儿的关系子宫收缩产力异常是指子宫收缩的节律性、对称性和极性异常或强度、频度发生改变。与产道和胎儿的关系多因产道和胎儿异常所致。子宫收缩力异常分类子宫收缩力异常子宫收缩乏力子宫收缩过强协调性不协调性协调性不协调性原发性继发性急产强直痉挛临床见到的子宫收缩乏力类型常见的协调性子宫收缩乏力（继发性）少见的协调性宫缩过强。罕见的不协调性宫缩过强继发性宫缩乏力与原发性的区别继发性宫缩乏力临产早期宫缩力正常，宫口扩张进入活跃期或第二产程时宫缩力减弱。原发性宫缩乏力产程开始就出现宫缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，导致产程延长。产力异常的原因头盆不称或胎位异常子宫因素发育异常、过度膨胀、肌瘤、肌纤维变性精神因素过度紧张、进食少、消耗过多内分泌失调药物影响宫缩抑制剂、镇静剂、止痛剂、麻醉剂临床表现宫缩乏力虽正常的节律性、对称性和极性，但收缩的强度不够。因宫腔压力低，对胎儿影响不大，可产程会延长。产程曲线异常潜伏期延长（超过16小时）、活跃期延长（超过8小时）、活跃期停滞（2小时无进展）、第二产程延长（初产妇超过2小时，经产妇超过1小时）。对母儿的影响对产妇的影响疲劳乏力、肠胀气、排尿困难。严重者可有脱水、酸中毒。产程延长、产后出血、产褥感染。对胎儿的影响影响胎头的机转使产程延长、增加手术产的机会。产道骨产道（骨盆各平面、骨盆轴和倾斜度）骨盆入口平面（入口前后径，11CM）中骨盆平面（坐骨棘间径,10CM）骨盆出口平面（坐骨结节间径,8595CM（8CM）骨盆轴连接骨盆各假想平面中点的曲线，胎儿沿此轴娩出。其方向是上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆倾斜度直立时，入口平面与地平面所形成的角度，一般为60度。骨盆各平面中骨盆平面出口平面骨盆的测量（对角径或骶耻内径）骨盆的测量（坐骨棘间径）出口横径和耻骨弓角度耻骨弓角度骨盆轴骨盆倾斜度骨产道异常骨盆入口平面狭窄入口前后径10CM，骶耻外径18CM，入口呈横扁圆形（扁平骨盆）中骨盆及出口平面狭窄入口平面各经线尚正常，但两侧骨盆壁向内倾斜成漏斗状，中骨盆及出口平面明显狭窄，坐骨棘间径10CM，坐骨结节间径8CM。其它异常骨盆类人猿骨盆、均小骨盆及畸形骨盆。入口平面狭窄临床表现胎头衔接受阻（跨耻征阳性）胎位异常（臀位或横位）胎膜早破（产程正式开始前胎膜破裂）宫缩乏力（继发性）骨盆入口狭窄诊断产前检查临近预产期，初产妇胎头尚未入盆，孕妇腹部可呈悬垂腹或尖腹，跨耻征阳性或可疑。臀先露或肩先露者要考虑有无入口狭窄出现胎头位置异常如前（后）不均倾时骨盆测量骶耻外径18CM或对角径115CM。中骨盆狭窄诊断和临床表现阴道检查坐骨棘间径小于10CM（小于6横指），坐骨切迹2横指。活跃期异常活跃期延长、停滞胎头位置异常持续性枕横（后）位第二产程延长骨盆出口狭窄诊断和临床表现诊断出口横径（坐骨结节间径）8CM，小于等于7CM为重度漏斗骨盆，7CM以上，8CM以下为轻度漏斗骨盆，应测后矢状径。临床表现产程停滞或第二产程延长胎儿胎头的径线（双顶径93CM，枕额径113CM，枕下前囟径95CM，枕颏径133CM）胎头变形（颅骨、颅缝、囟门）胎儿体重胎位（纵产式、胎方位）胎儿畸形胎头位置异常正常分娩机砖胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95759775，枕左前位最常见。胎头位置异常（占67）包括持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位。胎头入盆胎头变化内旋转产程处理中需要回答哪些问题母亲和胎儿有没有危险因素胎儿情况怎样产程进展好不好母亲的情况怎样有无干预的指征产程处理有哪些步骤入院时要全面评价产程中要正确观察和测量记录在产程图上检查和处理的决定产程处理的监督检查处理决定的执行记录的质量控制母亲和胎儿结局的评审产力异常处理原则寻找原因（胎儿、骨盆及其他原因）一般处理（消除紧张、鼓励进食、促排尿、适当使用镇静剂）加强宫缩（人工破膜、缩宫素静脉点滴）无效果如在第一产程，应及时改变分娩途径，如在第二产程能助产时可助产，不能助产，行剖宫产。预防产后出血及感染狭窄骨盆的处理原则（1）入口狭窄试产（临产后规律宫缩68小时），如不成功，应行剖宫产。骶耻外径16CM，前后径85CM，正常大小足月活胎须剖宫产。骨盆入口前后径狭窄时，易导致前不均倾或后不均倾，会造成难产，应注意。狭窄骨盆的处理原则（2）中骨盆狭窄宫口开全2小时，胎头位置低，可助产。第二产程延长或停滞时，胎头位置高，助产困难者，应剖宫产。出口狭窄出口横径小于等于7CM，足月胎儿需做剖宫产。出口横径等于7CM，横径加后矢状径大于15CM，胎儿体重3400G，可以阴道分娩，否则应行剖宫产。头位难产的认识1978年，凌萝达发病率1256重要性认识不足导致母儿严重合并症严密观察产程，学会使用产程图适时改变分娩方式避免教条和经验主义头位难产的原因头盆不称胎头位置异常（持续性枕横位、持续性枕后位、面先露、额先露、高直位、前（后）不均倾位）骨盆倾斜度过大产力异常胎头位置发生异常的机理头先露时因产力、产道、胎儿三因素间不能协调，胎头下降、俯屈、旋转不能按正常机转进行而发生胎头位置异常。如胎头在盆腔内旋转受阻可呈持续性枕横（后）位；胎头以不同程度仰伸入盆造成面先露、额先露及不均倾的顶先露。持续性枕横（后）位定义胎头以枕横位衔接，下降至中骨盆时应内旋转成枕前位，如果没有完成内旋转，仍是枕横位，称持续性枕横位；如枕骨位于母体骨盆后方，而造成难产称持续性枕后位。枕后位持续性枕横（后）位原因骨盆异常（常见于男性骨盆或类人猿型骨盆。特点是前半部窄，后半部宽）胎头俯屈不良（胎儿脊柱与母亲脊柱接近，不利于胎儿俯屈）子宫收缩乏力头盆不称临床表现协调性宫缩乏力，宫口扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，造成宫颈水肿和产妇疲劳。第二产程延长或停滞肛门或阴道检查胎头矢状缝位于骨盆横径上，枕部位于母体左侧或右侧。胎头矢状缝位于骨盆斜径上，枕部位于骨盆后方为枕后位对母儿影响对产妇的影响宫缩乏力、产程延长；手术助产、软产道损伤；产后出血、感染；胎头长时间压迫软产道，造成局部组织缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。对胎儿的影响胎儿窘迫、产伤、新生儿窒息处理原则第二产程进展缓慢或二程延长，及时行阴道检查，先露在棘下3CM或以下，手转胎头至枕前位，自然分娩或阴道助产。先露位置较高，旋转阻滞，宫缩乏力，除外头盆不称后，慎用缩宫素点滴加强宫缩，严密监测产程进展，如无进展，需剖宫产结束分娩。先露高，产瘤大，胎头变形明显，摸不清胎耳，估计产钳助产有困难，应及时行剖宫产。注意防治产后出血难产的预防常根据产程图在分娩早期可能需要经常检查宫颈检查人员的连贯性可减少主观误差相对固定人员头位难产的判断全面评价个人经验仅供参考仔细观察产程产程进展缓慢时要分析潜伏期8小时（最长时限16小时）活跃期4小时（最长时限8小时）阶段性评价三因素的相互协调预防难产的方法孕妇及家属的教育接生者期待阴道分娩掌握引产指征提供有训练的分娩护理导乐人工破膜应有指征提供其他疼痛控制法严密观察产程及时处理对所有分娩的产妇进行审核降低难产的措施人工破膜异常胎位的纠正缩宫素点滴人工破膜注意事项临产胎头已入盆，宫缩弱，需人工破膜加强宫缩者。破膜应在宫缩间歇期进，以防羊水栓塞。胎位异常的纠正枕后位与难产有明显的相关性可随母亲的体位改变而自动旋转（510不能自发旋转）手法旋转有助于分娩缩宫素的应用小剂量（5GS500ML缩宫素25U）低浓度（05）静脉点滴（每分钟8滴开始）禁止肌肉注射、不能滴鼻、不能穴位注射。根据宫缩调整滴数适应症除外头盆不称无胎位异常原发性和继发性宫缩乏力潜伏期或活跃期延长与停滞者。禁忌症头盆不称、胎儿窘迫、先兆子宫破裂。缩宫素过敏者不协调性子宫收缩乏力者严重的心肺功能不良者严重的宫内感染者瘢痕子宫（慎用）切记产程一旦出现停滞，应积极寻找原因，不可盲目使用促宫缩药。寻找原因时应注意以下几点注意事项首先除外头盆不称，产道有无异常。慎重估计胎儿体重纠正产妇全身一般状况，解除产妇紧张、恐惧心理，鼓励产妇的信心。若产力异常可先行人工破膜，优点是能及时了解羊水性状和监测胎儿宫内安危，部分孕妇破膜后，产程进展较快，可避免使用药物促宫缩。人工破膜无明显效果时，可选择缩宫素小剂量点滴。一般破膜后观察一小时。无有效宫缩，即可使用缩宫素。处理后，需密切关注产程进展。注意母儿情况。总结（1）难产有许多原因产程处理的某些方面会增加难产早期认识会增加治疗成功率药物和非药物疗法在治疗中都发挥作用总结（2）教育临产的准确诊断人工破膜的合理应用评估产程停滞缩宫素的合理应用连贯护理导乐高级医师决策2013阿