冠心病课件（可编辑）

冠心病课件第四章冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病（CORONARYHEARTDISEASE，CHD），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ISCHEMICHEARTDISEASE，IHD）。【病因及发病机制】危险因素包括年龄，40岁以上多见；性别，男性多见，男女约为21血脂异常高血压吸烟糖尿病其他，如肥胖、体力活动过少、遗传、压力和A型性格【冠心病的临床分型】无症状型冠心病心绞痛型冠心病心肌梗死型冠心病缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病第一节心绞痛心绞痛（ANGINAPECTORIS），是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时性缺血缺氧所引起的，以阵发性前胸压榨性疼痛为主要表现的临床综合征。【病因及发病机制】由于冠状动脉粥样硬化使管腔显著狭窄或部分阻塞、重度主动脉瓣狭窄或关闭不全等致冠状动脉的供血量减少，与心肌需血量之间出现供需不平衡时，冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的需求，引起心肌急剧、暂时的缺血、缺氧而产生心绞痛。【心绞痛的分型】稳定型心绞痛临床最常见的类型，指在冠状动脉狭窄的基础上，由于体力劳累、情绪激动等因素使心肌负荷增加诱发的心绞痛，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解不稳定型心绞痛临床上不稳定，具有进展至心肌梗死的危险【临床表现】1胸痛以发作性胸痛为主要临床表现，典型心绞痛特征诱因疼痛发生在体力劳动或激动的当时；部位，疼痛多位于胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，常可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽、下颌部；性质，常为压迫、紧缩感或烧灼感，无锐痛或刺痛持续时间与缓解方式，一般持续35分钟，经休息或舌下含化硝酸甘油，几分钟内缓解，不会超过20分钟2体征心绞痛发作时有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有交替脉、暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律。注意病人的面色、血压、脉搏、心率、心律、心音、体重、皮脂厚度等。【实验室及其他检查】1心电图检查为诊断心绞痛最常用的方法。典型心绞痛发作时，绝大多数病人以R波为主的导联出现暂时性心肌缺血性ST段压低（01MV，发作后数分钟内恢复原状。2放射性核素3冠状动脉造影是公认的诊断冠心病的金标准，可明确冠状动脉及其分支狭窄的部位及程度，有确诊价值4超声心动图5血糖、血脂检查【治疗要点】治疗原则是改善冠状动脉供血、减轻心肌的耗氧、治疗动脉粥样硬化。（一）发作时的治疗1立即停止活动、就地休息2应用硝酸酯制剂，扩张冠状动脉和周围血管，以增加冠脉血供、减轻心脏负荷及心肌需氧量，缓解疼痛。硝酸甘油硝酸异山梨酯（二）缓解期的治疗1控制危险因素，避免诱因。2应用防止心绞痛发作的药物。可选用硝酸酯制剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板聚集药中药3高压氧4适度的运动锻炼5施行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）、冠脉内支架术、主动脉冠状动脉旁路移植手术（CABG）【健康教育】1合理活动和休息2合理饮食以低盐、低脂肪、低胆固醇、富含植物蛋白的清淡饮食为3疾病知识与用药指导积极控制危险因素随身携带硝酸甘油4病情观察5保持平和的心态第二节急性心肌梗死指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应节段的心肌严重、持久的缺血而坏死。表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克、心力衰竭等。为冠心病的严重类型和死亡的主要原因。【病因及发病机制】急性心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化。可无诱因或有休克、脱水、出血、手术、情绪激动、血压突然升高等诱因。冠状动脉粥样硬化时，由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成甚至血管持续痉挛，使管腔完合闭塞，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而此时侧支循环未充分建立，心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上即可发生心肌梗死，12小时之间绝大多数心肌呈凝固性坏死。急性冠脉综合征（ACUTECONOARYSYNDROME,ACS），包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高心肌梗死【临床表现】1先兆以新发心绞痛或原有心绞痛加重为最突出的先兆症状2主要症状（1）疼痛（2）心律失常最常见的类型为室性心律失常尤其是室性期前收缩（3）休克（4）心力衰竭主要为急性左心衰竭（5）全身症状疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐等胃肠道症状3体征可见心浊音界增大，心率增快或减慢，心尖区第一心音减弱、有粗糙收缩期杂音、舒张期奔马律等。除早期外几乎所有病人都有血压降低。可有心律失常、休克、心力衰竭的有关体征。4并发症乳头肌功能失调或断裂，造成二尖瓣脱垂及关闭不全，重者可出现心力衰竭；心脏破裂心室壁瘤心肌梗死后综合征【实验室及其他检查】确诊的主要依据是典型临床表现、特征性心电图改变和心肌酶检查。1心电图（1）特征性心电图改变面向透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波；面向坏死区周围心肌损伤区的导联出现ST段抬高呈弓背向上型；面向损伤区周围心肌缺血区的导联出现T波倒置（2）心电图定位诊断（3）动态性改变起病初数小时可有异常高大的两肢不对称的T波；数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连成单相曲线；数小时至2日内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变，大多数病人永久存在；ST段抬高持续数日至2周左右逐渐回到基线水平，T波变平或倒置，为亚急性期改变；数周或数月后，T波呈V形倒置，波谷尖锐，为慢性期改变，可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复2血清心肌酶有定性诊断价值肌酸激酶（CK）在起病后6小时内升高，24小时达高峰，34天恢复正常；肌酸激酶同功酶（CKMB）在起病后4小时内升高，1624小时达高峰，34日后降至正常。天门冬酸氨基转移酶（AST）在起病后612小时后、2448小时达高峰，34日后降至正常。乳酸脱氢酶（LDH）在起病810小时后升高，26日达高峰，持续12周恢复正常。其中CK的同工酶CKMB及LDH的同工酶LDH1诊断特异性最高3其他血心肌坏死标记物如心肌肌红蛋白、肌钙蛋白增高是反映急性心肌梗死更具敏感性和特异性的生化指标。放射性核素心肌显像（SPECT、PET）、超声心动图可定位诊断，并了解心功能及有无并发症。【治疗要点】治疗原则为维护心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，及时处理并发症，防止猝死。治疗措施如下。1一般治疗和护理2解除疼痛静脉内注射止痛剂，常用吗啡或用哌替叮3再灌注心肌（1）介入治疗（PCI）行经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA）及支架置入术（2）溶栓疗法应立即（接诊后36小时内，最好是30分钟内）在静脉或冠脉内滴注纤溶酶激活剂如尿激酶（UK）、链激酶（SK）或重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（RTPA）（3）溶栓后辅助抗凝治疗（4）紧急主动脉冠状动脉旁路移植术（CABG）4消除心律失常5抗休克6控制心力衰竭7其他治疗可早期应用受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶