nicu机械通气治疗痰培养阳性病例临床表现、病原菌及药敏分析

NICU机械通气治疗痰培养阳性病例临床表现、病原菌及药敏分析，分类号盟UDC密级重庆医科大学硕士学位论文NICU机械通气治疗痰培养阳性病例临床表现、病原茵及药敏分析论文题目张睿作者姓名指导教师姓名职称、单位名称陈贻骥教授重庆医科大学附属儿童医院新生儿科重庆市渝中区中山二路136号士学科、专业名称申请学位级别硕儿科学论文答辩年月2010年S民2010年4月YM四1四111117M3四0踟四6洲0洲5重庆医科大学研究生学位论文独创性声明本人申明所呈交的论文是我本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得重庆医科大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料，与我同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。申请学位论文与资料若有不实之处，本人承担一切相关责任DP唧习学位论文作者签名蝰日期学位论文版权使用授权书本人完全了解重庆医科大学有关保护知识产权的规定，即研究生在攻读学位期间论文工作的知识产权单位属重庆医科大学。本人保证毕业离校后，发表论文或使用论文工作成果时署名单位为重庆医科大学。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。学校可以公布学位论文的全部或部分内容保密内容除外，可以采用影印、缩印或其他手段保存论文。狰杀论文作者签名指导教师签名日期目录英汉缩略语名词对照1中文摘要2英文摘要5论文正文NICU机械通气治疗痰培养阳性病例临床表现及病原菌分析。9前言。91研究对象与方法102结果103讨论18全文小结2L参考文献22文献综述24致谢3L攻读硕士学位期间的科研情况及发表的学术论文32重庆医科大学硕士研究生学位论文英汉缩略语名词对照中文全称英文缩写英文全称NICUNEONATALINTENSIVECAREUNIT新生儿重症监护室ESBLSEXTENDED13LACTAMASES超广谱D内酰胺酶SPECTRUMG革兰阴性GRAMNEGATIVEG革兰阳性GRAMPOSITIVEMVMECHAMCALVENTILATION机械通气NEONATALDISTRESSNRDS新生儿呼吸窘迫综合征RESPIRATORYSYNDROMEVAPVENTILATORASSOCIATED呼吸机相关性肺炎PNEUMONIABPD支气管肺发育不良BRONCHOPULMONARYDYSPLASIANNLSNOSOCOMIALINFECTIONSURVEILLANCE院内感染监测系统SYSTEMCENTERSFORDISEASECONTROI疾病控制预防中心CDCBFBIOFILM生物膜ENDOTRACHEALTUBEETT气管导管RESISTANTMDR多重耐药MUITIDRUGSURFACTANT肺泡表面活性物质PULMONARY重庆医科大学硕士研究生学位论文NICU机械通气治疗痰培养阳性病例临床表现、病原菌及药敏分析摘要目的分析NICU机械通气治疗患儿中痰培养阳性病例的临床表现、病原菌分布及细菌耐药情况，探讨NICU机械通气治疗患儿ESBLS菌感染的危险因素，为机械通气治疗患儿临床抗生素使用提供参考。方法回顾性分析60例2009年1月至11月于重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心重症监护病房NICU住院、行机械通气治疗且痰培养阳性病例，分析其原发病、机械通气原因、机械通气时间、病原菌及药敏试验等方面的特点。结果160例患儿机械通气原因分别为新生儿呼吸窘迫综合征167、呼吸衰竭65O、肺出血67、呼吸暂停67、气胸33、先天性心脏病术后16。二次上机病例7例，占117760，其主要原因为呼吸衰竭42937。9260例患儿中53例上机1次，机械通气时间2D19例弋24H例，2D7D29例，7D5例，上机时间为339278D。二次上机患儿7例，总上机时间为671251D。3本组资料中送检痰培养标本共93份，阳性69份742，检重庆医科大学硕士研究生学位论文出病原菌15种，共78株，G菌、G菌和真菌所占比例分别为859的8株真菌全部为白假丝酵母菌。9份痰标本为2种病原菌混合感染，最常见的是肺炎克雷伯菌与铜绿假单胞菌混合感染。4铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染在上机前和上机时间48H所占的比例分别为117434、另外，患儿的真菌感染率在上机前、上机时间48H、上机时间748H320。5常见的G菌肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌对氨苄西林、头孢唑啉耐药率为100，对阿莫西林棒酸耐药率为964100，对氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、四环素、氯霉素及复方新诺明耐药率为42900100，对哌拉西林他唑巴坦耐药率为357678；对美洛配能、亚胺培南耐药率为111286；对多粘菌素耐药率为0222。雷伯菌的ESBLS检出率最高为8572428。7入NICU时间大于7D、使用过第3代头孢菌素是产ESBLS菌感3重庆医科大学硕士研究生学位论文染的危险因素尸O05，相对危险度分别为917和602。855例患儿最终JW顶,N脱机，死亡患儿5例。5例死亡病例上机日龄均小于30H，1例低出生体重儿、4例极低出生体重儿，插管次数均大于3次。新生儿呼吸窘迫综合征患儿经上机后，均顺利脱机，重插管及死亡病例0例。住院时间189A127D，最短1D，最长70D。结论1上机原因中以呼吸衰竭最多见，其次为新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血、呼吸暂停；二次上机原因以呼吸衰竭多见。2二次上机患儿上机总时间较一次上机患儿上机时间延长。3病原菌以G菌为主，其中肺炎克雷伯菌最常见。随机械通气时间延长，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及真菌等常见院内感染病原菌感染机率增加。4G菌对青霉素类、头孢菌素类及单环类的P一内酰胺类抗生素耐药率高，对碳青霉烯类抗生素敏感，对多粘菌素最敏感；添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂耐药率较未添加P一内酰胺酶抑制剂制剂降低。5入NICU时间大于7D及使用过第3代头孢菌素是产ESBLS菌感染的危险因素。6经积极治疗，多数救治成功。上机日龄小及产重低患儿预后差。关键词新生儿，机械通气，临床表现，病原菌，细菌耐药重庆医科大学硕士研究生学位论文L【RIIR，LRRRTHECLINICALFEATUREANDSTUDYOFPMECHANICALPATHOGENLCBACTERIUMOFWITHVENTILATIONCASESSPUTUMCULTUREPOSITIVEINNICUABSTRACTOBJECTIVEVENTILATIONINWITHSUMMARIZETHEMECHANICALCASESNICUSPUTUMCULTURETHEREFORMATIONOFCLINICALDISTRIBUTIONPOSITIVEBYFEATURE，PATHOGENANDTHERISKFACTORSOFESBLSBACTERIASENSITIVITYTEST，ANALYZEDRUGPOSITIVETHETANTIBIOTICSREATMENTFORTHECASEWITHMVININFECTIONS，TOPROVIDENICUMETHODS60WITHMVTHECASESANDRETROSPECTIVEANALYZEPOSITIVESPUTUMCULTUREINNICUOFMEDICALCHILDRENSCHONGQINGUNIVERSITYHOSPITAL，ITSCAUSEOFMVTHETIMEOFTHESUMMARIZEDISEASE，THEMVPRIMARYBACTERIAANDTHETHETEST，ANDDRUGSENSITIVITYSTUDYPROGNOSIS，PATHOGENICRISKOFESBLSBACTERIAINFECTIONSHIGHPOSITIVERESULTS1THEMVDISTRESSCAUSEOF167，PROGRESSIVERESPIRATORYFAILURE67，RESPIRATORY650，PULMONARYHEMORRHAGE67，APNEA5重庆医科大学硕士研究生学位论文HEART16THECASESFOR33CONGENITALSURGERYPNEUMOTHORAX117OFINMECHANICALVENTILATION2TIMESWASPATIENTSMV7601253MECHANICALVENTILATIONTIME2D9CASESCASES，MVSECONDARY9295MVTIMEWAS339士278D24HCASES，7DCASES，THECASES，2D7DMECHANICALVENTILATIONCASESWASTHEMVTIMEOFTHESECONDARY67125LD3IN78BACTERIALKLEBSIELLASTRAIN，GBACTERIA859，INCLUDINGAERUGINOSA179，ACINETOBACTERPNEUMONIAE359，PSEUDOMONASBAUMANNII1CLOACAE28，ECOLI51，ENTEROBACTER51，GBACTERIA1039WASMIXEDMOSTCOMMONINFECTION，THE859，FUNGISPUTUMANDPSEUDOMONASMIXEDKLEBSIELLAINFECTIONS7AERUGINOSAPNEUMONIAETHESAMEFOR2TIMESCASESWEREDETECTEDPATHOGENINFECTIONBEFOREDURATIONOFOFMVMV48H，DURATION4FUNGALWASMV48HANDOFFVENTILATEDO，63，118，188；RESPECTIVELYAFTERBAUMANNII，MV48H，PSEUDOMONASAERUGINOSA，ACINETOBACTERINFECTIONINCREASEDENTEROBACTERCLOACAE，STENOTROPHOMONASMALTOPHILIATO5THERESISTANTRATESOFTHECOMMONGBACTERIAAMPICILLIN，DRUGWERE1AMOXICILLINCLAVULANICACIDWAS964100，TO00，CEPHAZOLINETOCEFOTAXIME，AMPICILLINSULBACTAM，ANDCOTRIMOXAZOLEWERE429100，TOPIPERACILLINCHLORAMPHENICOLTAZOBACTAMWASANDWERET11357678，TOMEROPENEMIMIPENEM一286ANDTOWASO222POLYMYXIN6重庆医科大学硕士研究生学位论文6THEOFESBLSBACTERALWASRATE4483067，HIGHERPOSITIVEKLEBSIELLADETECTIONRATEOFWAS8572428PATHOGENPNEUMONIAETHANTHE7DANDUSEDTHE7ADMISSIONTIMETHIRDGENERATIONLONGERBACTERIAINFECTIONWERETHERISKFACTORSOFESBLSPRODUCINGCEPHALOSPORINS7RISKWERE91AND602PO05，RELATIVERESPECTIVELY855CASESOFCHILDRENWEREOFFVENTILATION，5EVENTUALLYSUCCESSFULLYRATEWASDEATHCASESWERELESSTHAN30HOURSCASES83，THEDIED，MORTALITYBIRTHFOURCASESOFBIRTHOFLOWWEIGHTWEIGHTCHILDREN，INCLUDINGAGE，WERECASEWITHNRDSINMVHASLESSTHAN15009THEGOODPROGNOSIS，REINTUBATIONANDOFOFFVENTILATION，NOSUCCESSFULLYMORTALITYTHELENGTHWAS189I127DSTAYCONCLUSIONMV1THEMOSTCAUSEOFISFAILURE，FOLLOWEDRESPIRATORYBYPROGRESSIVEFAILUREWEREMOREDYSPNEA，PULMONARYHEMORRHAGE，ANDAPNEARESPIRATORYINREINTUBATIONCASESTHECOMMONCAUSEOFMECHANICALCOMMONSECONDARYCASESWASFAILUREVENTILATIONRESPIRATORYMVTIMEOFTHECASESFORMECHANICALVENTILATION2TIMES2THEAVERAGEMECHANICALVENTILATION1TIMESISMORETHANTHECASESFOR3INKLEBSIELLABACTERIUM，GBACTERIAPATHOGENICESPECIALLYWERETHEMOSTCOMMONNOSOCOMIAIINFECTIONCOMMON，THEPNEUMONIAEAFTERTHEMVBACTERIALISINCREASEDRATESOFGBACTERIATO4THERESISTANTDRUG7重庆医科大学硕士研究生学位论文ANDANTIBIOTICWEREOFIBLACTAMHIGH，HOWEVER，THEIRCOMPOUNDMONOCYCLICINHIBITORWASLOWAGENTSRELATIVELYRESISTANCE，ANDADDING131ACTAMASETOANTIBIOTICSBUTTHEREISALSOMOSTSENSITIVERESISTANCE，THECARBAPENEMSENSITIVETOPOLYMYXIN5ADMISSIONTIMETHANTHE7DANDUSEDTHELONGERTHIRDGENERATIONWERETHERISKFACTORSOFESBLSBACTERIAINFECTIONPRODUCINGCEPHALOSPORINS6AFTERTREATMENT，THEAGGRESSIVEMAJORITYGOTGOODPROGNOSISTHETREATEDMVHASAMVWITHNRDSAGEPATIENTSBYGOODPROGNOSISTHEINFANTSONMVHASASMALLANDLOWBIRTHWEIGHTPOORPROGNOSISVENTILATIONCLINICALWORDSNEWBORN；MECHANICALMANIFESTATIONS；KEYSENSITIVERESISTANCETEST；BACTERIALDRUGDRUGRR，R8重庆医科大学硕士研究生学位论文NICU机械通气治疗痰培养阳性病例I临床表现及病原菌分析上JO刖置随着围产技术的发展，呼吸机的广泛应用，由此导致的肺部感染、住院时间延长、病原菌谱变迁、耐药率增加等问题日益严重。而通过机械通气患儿病原菌的检测，有效地管理和控制感染是防治机械通气并发感染，提高抢救成活率的关键。本文通过分析机械通气治疗患儿气管内痰培养致病菌株检测阳性病例资料，对其原发病、上机原因、机械通气时间、病原菌及药敏试验进行总结，并探讨产ESBLS菌感染的危险因素。旨在有效地指导机械通气患儿合理使用抗生素，缩短机械通气治疗时间，减少机械通气过程中感染的发生率。9重庆医科大学硕士研究生学位论文1研究对象与方法11研究对象2009120091L在重庆医科大学附属儿童医院诊治中心重症监护病房NICU住院，行机械通气治疗且痰培养阳性病例共60例。12方法新生儿机械通气指针和适应症包括1心跳呼吸骤停，复苏后未建立有效自主呼吸者；2反复呼吸暂停，严重新生儿呼吸窘迫综合征等呼吸系统疾病；3严重呼吸性酸中毒，PAC0260MMHG；4除青紫型心脏病外，低氧血症，经吸手术后，或胸部严重创伤。痰培养法所有行机械通气病例，用无菌吸痰管严格无菌操作下，吸取气管深部痰液及分泌物置于事先备好的无菌痰培养试管中送检。在本院检验科将痰标本用划线分离法接种至羊血平板及巧克力平板上，培养2448H观察结果，发现可疑致病菌，采用细菌鉴定仪进行鉴定。药敏实验药敏采用纸片扩散法，ESBLS检测应用双纸片扩散法，按美国国家临床实验室标准委员会NCCLS推荐的标准进行。13统计学方法应用SPSS130统计软件进行相关数据分析，计数资料采用T检验，各种构成的比较采用卡方检验，多因素分析用LOGISTIC回归分析，P005认为差异有统计学意义。2结果21临床分析211基本临床资料60例患儿中，男45例，女15例；产重116例，50098例，150024999LO重庆医科大学硕士研究生学位论文25009机时日龄1D24例，1D2D12例，2D24例。212机械通气原因60例患儿机械通气原因分别为新生儿呼吸窘迫综合征1671060、呼260、先天性心脏病术后16160。二次上机病例7例，占117760，其原因为呼吸衰竭占42937，呼吸暂停、心力衰竭、肺出血及心跳呼吸骤停各1例。213机械通气时间60例患儿中53例仅上机1次，机械通气时间2D19例24H9例，2D7D29例，7D5例，上机时间为339士278D。7例二次上机，总上机时间为671士251D。22痰培养结果分析221痰细菌真菌培养60例患儿在住院期间共抽取痰培养标本93份，阳性69份742，检出病原菌15种，共78株。G菌检出率859778，检出率较高的5种G茵为肺378，真菌8株，均为白假丝酵母菌，检出率103878，见表L。其中有9份痰标本为2种病原茵混合感染，最常见的是肺炎克雷伯茵与铜绿假单胞菌混合感染，占55659，其余4份分别为肺炎克雷伯菌与金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌与卡他莫拉菌、真菌与溶血链球菌、真菌与卡他莫拉茵。重庆医科大学硕士研究生学位论文表1病原茵分布TABDISTRIBUTION1PATHOGEN因机械通气48H后，院内感染的发生率增加，故将痰标本抽取时间为上机前或上机48H与上机，48H的痰培养结果做比较，见表2及图L。各组痰培养结果均以G菌为主，其中铜绿假单胞氤鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单17434、88334、胞菌在上机前和上机时间48H感染所占的比例为L12重庆医科大学硕士研究生学位论文439、150320。结果示随上机时间延长，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌及真菌等常见院内感染病原茵感染率增加，且机械通气后患儿真菌感染率增加。表2痰培养结果与机械通气时间关系VENTILATIONCULTURERESULTSANDMECHANICALBETWEENTAB2THESPUTUMRELATIONSHIP痰培养时间上机48H39侈J上机前和上机48H34T兔1病原菌株菌株数百分比菌株数百分比图1痰培养中常见病原茵感染与机械通气的关系ANDMECHANICALVENTILATIONBETWEENTHECOMMONGBACTERIARELATIONSHIPFI91THE重庆医科大学硕士研究生学位论文222药物敏感试验检出的67株G菌中，有L株鲍曼不动杆菌无药敏结果，其余均有药敏结果。检出率较高的3种G菌肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌的药敏结果进行分析，其对氨苄西林、头孢唑啉耐药率均为100；对阿莫西林棒酸耐药率964。100；对氨苄西林舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、四环素、氯霉素及复方新诺明耐药率为4290O100；对美洛配能、亚胺培南耐药率为111286；对多粘菌素耐药率为0一222。铜绿假单胞菌对头孢吡肟及氨曲南耐药率分别为286、71，明显低于肺炎克雷伯茵及鲍曼不动杆菌对该两种药的耐药率556929；鲍曼不动杆菌对环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星耐药率为556667，明显高于肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对这三种抗生素的耐药率7】28，6。上述三种细菌对哌拉西林耐药率分别为100、50、88900，对哌拉西林他唑巴坦耐药率分别为678、357、556。综上，常见G茵对氨苄西林、头孢唑啉、阿莫西林棒酸、氨苄西林舒巴坦、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、四环素、氯霉素及复方新诺明等抗生素耐药率高，对美洛配能、亚胺培南及多粘菌素敏感。添加D内酰胺酶抑制剂的复合制剂耐药率较未添加D一内酰胺酶抑制剂制剂降低。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞茵对氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素敏感，而鲍曼不动杆菌耐药率增加；铜绿假单胞菌对头孢吡肟和氨曲南耐药率明显低于肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌。具体见表3。另外，真菌8例均为白假丝酵母菌，对5氟胞嘧啶及两性霉素B敏感，对氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐药。表3常见G杆茵对20种抗生素的耐药率TAB3THERESISTANTRATESOFCOMMONGBACILLITO20KINDSOFANTIBIOTICSDRUG铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌抗生素肺炎克雷伯菌100M00100氨苄西林MO0头孢唑啉100100M0阿莫西林棒酸9640100氨苄西林舒巴坦100眩29667929M00667头孢噻肟4重庆医科大学硕士研究生学位论文429667头孢他啶96450889哌拉西林100556678357哌拉西林他唑巴坦556929286头孢吡肟92971889氨曲南286111143美洛配能286111143亚胺硫霉素667178143环丙沙星55614371左氧氟沙星71286667阿米卡星429667286庆大霉素50100889四环素100889复方新诺明536929445429氯霉素O222O多粘菌素223ESBLS检测及其相关因素ESBLS菌全部为肠杆菌科细菌。ESBLS检出率较高的病原菌为肺炎克雷伯菌表4病原茵ESBLS检出率4ESBLDETECTIONRATEOFBACTERIATABPATHOGENIC15重庆医科大学硕士研究生学位论文菌感染的危险因素分析见表5，结果显示入NICU时间大于7D及使用过第3代头孢菌素与产ESBLS菌感染有相关性JPO05。而胎龄、产重、羊水粪染、胎膜早破、插管次数及机械通气时间等因素与产ESBLS菌的感染未达到统计学意义尸005。将以上单因素分析达统计学意义的变量进行多因素LOGISTIC回归分析，见表6，结果发现入NICU时间大于7D及使用过第3代头孢菌素是产ESBLS菌感染的危险因素尸005，相对危险度分别为9136和6022。表5产ESBLS茵感染的危险因素分析WHICHWITHTAB5THERISKFACTOROFINFECTESBLSBACTERIAPATIENTSPOSITIVEANALYSIS16重庆医科大学硕士研究生学位论文表6产ESBLS茵感染危险因素的LOGISTIC回归分析6THEOFRISKFACTORSESBLSBACTERIAINFECTIONTABLOGISTICREGRESSIONANALYSISPRODUCING23治疗与转归231治疗在治疗原发病基础上，机械通气情况下，全部病例均使用广谱抗生素治疗，轻者选用半合成青霉素或添加D内酰胺酶抑制剂的复合制剂联合头孢菌素，重者选用碳青霉烯类如帕尼培南、亚胺培南等，并雾化吸痰治疗，参考痰培养结果结合药敏试验调整抗生素用药方案，其中804860患儿在整个治疗过程中使用了碳青霉烯类抗生素。纠正低体温、循环障碍、体液酸碱平衡紊乱等对症治疗，酌情静脉输注白蛋白、丙球等加强支持。232转归及死亡病例分析呼吸机辅助呼吸治疗后患儿呼吸衰竭纠正，呼吸困难缓解，帮助高危新生儿稳定病情。55例患儿最终顺利脱机，5例患儿死亡。死亡原因包括大量肺出血2例，呼吸循环衰竭、呼吸心跳骤停、重症肺炎各L例。死亡的5例患儿中，L例为低出生体重儿、4例为极低出生体重几上机日龄均小于30H，其中有3例小于3H插管次数均大于3次，最多11次；有2例分别因呼吸暂停和心跳呼吸骤停重上机。新生儿呼吸窘迫综合征患儿经上机治疗后，顺利脱机，预后良好，无重插管及死亡病例。60例患儿中10例患儿上机后出现肺出血，5例患儿拔管时痰培养与上机前不一致。住院时间189士127D，最短LD，最长70D。重庆医科大学硕士研究生学位论文3讨论RR随着围产技术的发展，机械通气在新生儿抢救和生存支持过程中的应用越来越多。机械通气的目的在于改善通气、换气功能，纠正低氧和高碳酸血症，改善临床状态，为治疗引起呼吸衰竭的原发病争取时间。本组资料中上机原因最常见为呼吸衰竭和新生儿呼吸窘迫综合征，而机械通气可以明显增加新生儿呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭救治成功率。但是机械通气的使用不可避免的影响患儿的呼吸及心血管功能、颅内压及脑血流，引起各种并发症的产生，其中肺部感染，尤其是耐药菌感染，成为棘手的临床问题【1】【21。由于目前检测方法尚不能在短时间内获得细菌学和药物敏感试验的结果，因此对病原菌的分布及耐药情况进行回顾性分析指导临床经验性用药十分重要【3】。本文通过对机械通气治疗患儿痰培养病原菌分析发现，分离出的病原菌以G茵为主，占859，前5位均为条件致病菌依次为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌，与文献报道基本一致【4】【5】，且随着上机的时间的延长，铜绿假单胞茵和鲍曼不动杆菌及真菌等常见院内感染病原菌感染率增加。因此应适当减少呼吸机使用或减少机械通气时间，以降低院内感染病原菌感染率。本组资料的药敏试验结果显示，常见G茵对青霉素类、头孢菌素类及单环类的13内酰胺类抗生素耐药率高，对碳青霉烯类抗生素敏感，对多粘菌素最敏感，对添加B内酰胺酶抑制剂的复合制剂耐药率较未添加制剂降低。肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌对氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素敏感，而鲍曼不动杆菌耐药率增加；铜绿假单胞茵对头孢吡肟和氨曲南耐药率明显低于肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌。添加13内酰胺酶抑制剂的复合制剂价格及耐药率相对较低，临床上容易推广；而氨基糖苷类及喹诺酮类抗生素的副作用大，使用应谨慎，临床上应根据痰培养结果选用此类药物；在重症肺炎及其它抗生素耐药情况下，可适当选用碳青霉烯类抗生素；多粘菌素临床使用少，必要时可根据痰培养结果选用。对于机械通气时间，48H患儿，应警惕气管插管引起的肺部感染，即呼吸机相关性肺炎VAP61，本组资料中有14例患儿依照国内的VAP的常用诊断标准【71疑诊为重庆医科大学硕士研究生学位论文用抗生素，会引起死亡率的增加。美国胸心学会及传染病学会发表的VAP治疗方案19】推荐在依照医院获得性肺炎细菌谱基础上，早期使用广谱抗生素，联合抗生素雾化治疗，并依据痰培养结果和临床表现采用降级抗生素疗法。ESBLS主要由肠杆菌科细菌产生，可水解包括青霉素类、头孢菌素类及氨曲南等D内酰胺类抗生素，使之活性降低或失活。本组资料中，ESBLS检出率最高的病原菌为肺炎克雷伯菌8572430，与文献一致【L们。感染G菌患儿53例，析，结果显示入NICU时间大于7D和使用过第3代头孢菌素是产ESBLS茵感染的危险因素氏005，与文献一致111】【121。当入NICU时间大于7D，无痰培养情况下，可考虑选用对产ESBLS茵敏感抗生素，如碳青霉烯类抗生素及添加B内酰胺酶抑制剂的复合制剂【131。机械通气患儿，在病情允许情况下，尽量不使用第3代头孢。黄越芳等【14L研究发现，先期使用添加13内酰胺酶抑制剂的复合制剂不增加产ESBLS菌感染的危险性，临床可优先考虑使用添加13内酰胺酶抑制剂的复合制剂。文献【15】中显示长时间机械通气亦是产ESBLS茵感染的危险因素，本组资料未提示，可能与病例数较少有关。另外，本组资料发现12株G一菌对碳青霉191267，其中肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、烯类抗生素耐药，耐药率为1鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素耐药率分别为143428、286414、L1119。文献资料【16】显示碳青霉烯类抗生素耐药细菌产生在增加。PATEL等071研究证明，碳青霉烯类抗生素耐药茵产生与碳青霉烯类抗生素的使用具有相关性。另外，感染碳青霉烯类抗生素耐药菌独立危险因素包括碳青霉烯类抗生素的使用、移植术后、机械通气治疗及长期慢性感染N71。感染碳青霉烯类抗生素耐药菌较普通感染死亡率高，与重症监护时间延长、插管因素、频繁的侵入性操作等因素相关【L引。根据以上分析，我们推荐机械通气患儿，若考虑存在肺部感染，在无痰培养的情况下，入院时可优先选择添加B内酰胺酶抑制剂的复合制剂，根据病情联合除3代头孢外的其他抗生素，后根据痰培养结果调节抗生素的使用；对于入NICU大于7D患儿，优先考虑使用对产ESBLS菌敏感的抗生素；对机械通气时间大于48H疑诊VAP患儿，无痰培养结果情况下，根据医院获得性肺炎细菌谱，早期使用广谱抗生素，并依据痰培养结果和临床表现采用降级抗生素疗法。碳青重庆医科大学硕士研究生学位论文霉烯类抗生素耐药菌的产生增加了感染的治疗难度，而临床上应慎重选择碳青霉烯类的使用。20重庆医科大学硕士研究生学位论文全文小结1上机原因中以呼吸衰竭最多见，其次为新生儿呼吸窘迫综合征、肺出血、呼吸暂停二次上机原因以呼吸衰竭多见。2二次上机患儿上机总时间较一次上机患儿上机时间延长。3病原菌以G菌为主，其中肺炎克雷伯菌最常见。随机械通气时间延长，铜绿假单胞茵、鲍曼不动杆菌及真菌等常见院内感染病原菌感染机率增加。4G菌对青霉素类、头孢菌素类及单环类的P内酰胺类抗生素耐药率高，对碳青霉烯类抗生素敏感，对多粘菌素最敏感添加内酰胺酶抑制剂的复合制剂耐药率较未添加B内酰胺酶抑制剂制剂降低。5入NICU时间大于7D及使用过第3代头孢菌素是产ESBLS菌感染的危险因素。6经积极治疗，多数救治成功。上机日龄小及产重低患儿预后差。2L重庆医科大学硕士研究生学位论文参考文献【L】金汉珍，黄德珉，官希吉实用新生儿学【M】第三版北京人民卫生出版社，2003470472【2】严纯雪，贾玉双，黄建芬，等,J,JU呼吸机相关肺炎的危险因素研究J】中1801803华医院感染学杂志，2002，121【3】古锐，余加林用POWERBUILDER建立新生儿感染病原菌及抗菌药物药敏变化动态监测系统【J】中国实用儿科杂志，2007，2213135【4】徐瑞琴，冯喜英，汪海燕新生儿呼吸机相关肺炎病原茵分析及预防对策【J】1临床医学，2009，396115】仇丽华，韩振靓，谢宁，等NICU机械通气病儿气道分泌物病原茵分布及耐药分析【J】齐鲁医学杂志，2008，234286287AVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAINNEONATALMD，ELWARD【6】FOGLIAE，MEIERANDPEDIATRICINTENSIVECAREUNITPATIENTSJCLINICALREVIEWS，MICROBIOLOGY2007，203409425【7】钱甜，曹云，王传清，等新生儿社区和医院感染性肺炎的病原学特点和细菌药敏分析【J】临床儿科杂志，2009，273230235ETA1CLINICALOFINTHE【8】IREGUIM，WARDS，SHERMANGIMPORTANCEDELAYSOFANTIBIOTICFORINITIATIONTREATMENTVENTILATORASSOCIATEDAPPROPRIATEPNEUMONIAJCHEST2002，1221262268THORACICDISEASESOFAMERICAGUIDELINES9】AMERICANSOCIETY；INFECTIOUSSOCIETYFORTHEOFADULTSWITHVENTILATORASSOCIATEDANDMANAGEMENTHOSPIMLACQUIREDHEALTHCAREASSOCIATEDJCRITCARE7PNEUMONIAJAMRESPIRMED，2005，114388416J0】彭朝阳，陈学军，程永樟新生儿重症监护室医院感染流行菌及耐药率分析【J】浙江预防医学；2009，2L8I3【1L】杨海云，冼国强，李慧冰，等综合性中医院产超广谱D内酰胺酶细菌感染的危险因素研究【J】中国感染控制杂志，2009，8425826112】杨建生，卓卫华，李志光，等新生儿院内超广谱3内酰胺酶菌株所致肺炎临床相关因素分析【J】中国感染控制杂志，2003，2213重庆医科大学硕士研究生学位论文【L3】刘岚，郑玉强，赵昕，等儿童临床产ESBI。S菌基因型分布及其耐药特征的研究【J】重庆医科大学学报，2007，322142146【14】黄越芳，庄思齐，陈东平，等新生儿重症监护室产超广谱D内酰胺酶菌院内感染危险因素及耐药性分析【J】中国实用儿科杂志，2004，198471473【15】骆雪萍，施善阳机械通气肺部感染病原菌变迁及产ESBLS相关因素分析【J1中国感染控制杂志，2005，44343347STATUSOFRESISTANCEINNOSOCOMIAL【16GOOSSENSHEUROPEANINFECTIONSJ514177一181CHEMOTHERAPY，2005A1OUTCOMESOFGS，FACTORSH，ET【L7PATELHUPRIKARCARBAPENEMRESISTANTKLEBSIELLAINFECTIONANDTHEOFANDANTIMICROBIALPNEUMONIAEIMPACTADJUNCTIVECONTROL106THERAPIESJINFECTHOSPEPIDEMI012008，29121099一LRESISTANTPSEUDOMONASANDM，SEKAR【L8SHANTHIUMULTIDRUGAERUGINOSAACINETOBACTERBAUMANNIIINFECTIONSFACTORSANDHOSPITALIZEDAMONGPATIENTSRISKASSOEOUTCOMESJJPHYSICIANSINDIA，2009，57636638645重庆医科大学硕士研究生学位论文文献综述新生JLN乎吸机相关性肺炎随着围产技术的发展，呼吸机在新生儿救治中越来越多地被应用，而呼吸机相关性肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA，VAP作为呼吸机使用过程的重要并发症，引起医务工作者的极大关注。VAP导致通气及住院时间延长，亦是机械通气治疗失败的重要原因。本文结合文献，对新生儿VAP的病原微生物、影响因素及预防等进行综述。1诊断标准经气管插管行机械通气48H后，肺部出现新的感染临床表现及实验室检查证实。1临床表现体温升高或低体温，气道分泌物量明显增加和或分泌物性质明显改变，肺部湿罗音；2肺部出现新的持续存在的渗出性改变3抗生素治疗至少7D无效；4除外其他病变如新生儿呼吸窘迫综合征、胎粪吸入综合征、慢性肺部疾病、肺不张；5病原学经气管插管下呼吸道吸出物细菌培养阳性，并除外污染。目前的美国新生儿VAP的诊断标准是由其院内感染监测系统NNIS和疾病控制预防中心CDC制定的临床标准必备条件有气体交换的恶化，如氧和指数，呼吸机通气需要和或需氧量增加；另外至少有以下条件中的三条除外其他原因引起的体温波动；新出现的脓痰，痰性质的改变，呼吸道分泌物增加或吸痰需求增加；呼吸暂停、呼吸急促，鼻翼扇动和三凹征，或痰响，喘息，干湿罗音；咳嗽；心率改变100次MIN或160次RAIN白细胞计数异常嘲。VAP诊断的“金标准”为肺组织穿刺活检，但难以执行。新生儿VAP诊断更困难，需要临床医师仔细观察病情。VAP常常与其他疾病重叠，增加了诊断的复杂性，其次极低出生体重儿常常没有发热、咳嗽或喘息及罗音，第三，在极低出生体重儿慢性肺部疾病时，其胸片表现也不典型，使其难与VAP区分B1。2病原微生物国内病原微生物调查显示在NICU中VAP感染以G杆菌为主，可达942H。国外报道【5】金黄色葡萄球菌是NICU中最常见的VAP病原菌，占38，其次为铜绿假单胞菌17和大肠埃希菌14及其他G杆菌。不同重庆医科大学硕士研究生学位论文地域、医院VAP细菌谱有差异。另外，病毒和真菌也是不可忽视的较常见病原微生物。钱甜等研究表明，在NICU中医院感染性肺炎HAP80为VAP，检出的病原微生物中主要为鲍氏不动杆菌461及肺炎克雷伯菌231。而排在第三位的为呼吸道合胞病毒RSV，占总HAP病例的139，起病时间都集中于11月至次年3月。新生儿VAP真菌感染率有增加趋势，在低体重儿多次插管时更易发生真菌感染哺1。3VAP的影响因素及预防新生儿本身解剖和免疫特点加之机械通气粘膜损伤，病原微生物更易进入下气道，VAP发生率更高。31非医源性因素311解剖因素呼吸道特点新生JLEH于气道及支气管相对狭窄，粘膜柔嫩纤细，粘膜血供丰富，纤毛运动差，肺内含血量多，弹力组织发育差，易淤血及发生渗出，故更易发生VAP。消化道特点新生儿轻度胃食管反流发病率可高达85，尤以早产儿多见。新生儿留置的气管导管无气囊，气管与插管间留有缝隙，易导致误吸。INGLIS等阿1提出污染胃内容物的反流和吸入可能是VAP发生的主要原因。312免疫因素新生儿的机体免疫功能低下，机械通气时上呼吸道失去滤过作用，气管及支气管纤毛活动减弱，破坏肺的保护机制，因此易造成呼吸道感染。其免疫功能低下原因有如下三点妇1第一，新生儿的补体少、吞噬功能弱。第二，新生儿有低丙种球蛋白血症。未成熟JL4K乇IGG水平更明显。第三，宿主免疫防御机制受损，不能清除细菌，增加细菌定植。32医源性因素321上机时间及插管次数国外报道呻1机械通气每增加LD，VAP发生率可以增加13。FISHER等B1发现在新生儿及儿童先天性心脏病修补术后，如果小于3D拔管，只有4的患儿发生VAP；如果大于30D拔管，就有40的患儿发生VAP。说明机械通气时间延长是引起VAP的重要原因之一。国内研究亦表明VAP与机械通气时间及插管次数呈正相关N训。因此合理掌握下机时机，采取措施缩短机械通气时间，减少再插管次数是避免VAP发生的重要措施。322口腔护理郑莉茗N通过比较气管深部与EL咽部痰培养发现VAP病原茵与患者口咽部细菌有高度同源性；迟发性VAP插管时间超过5D30一70由G杆菌所致，其中很大部分为口咽部细菌N引，故口咽部是VAP重要的内源性感染源。重庆医科大学硕士研究生学位论文气管插管避开了患儿的自然防御，增加了下呼吸道感染机会，通过有效的口腔护理，能够减少病原菌在口咽部的定植及其向下呼吸道移位的可能，从而减少VAP的发生。CDC建议应对VAP高风险的病人，实施一套全面的口腔卫生护理N“。323手部卫生医护人员平时与患儿接触频繁，极易发生交叉感染。董叶丽等N钉研究发现医护人员手部带菌率达30。WON等N5。在NICU中采取措施鼓励洗手，检测实施前后的院内感染率，发现洗手率由43增加至80，呼吸道感染率明显下降。324呼吸机管道及附件消毒研究人员砌发现，使用后的吸痰设备远端和呼吸机管道内的细菌培养，分别有94和61与患者口咽部及痰的培养一致。邓庆萍等N钉发现呼吸机管道细菌阳性率随通气时间延长而增加，上机3D细菌培养结果均为阴性，故推荐呼吸机管道及附件更换消毒时间应在LD3D内为宜。325气管导管上生物膜生物膜BF是细菌在生长过程中，为适应生存环境而吸附于医学生物材料或机体腔道黏膜表面，由其自身产生的胞外聚合物包裹的有三维结构的一种非结晶状膜样细菌细胞群体融合物，是细菌、真菌在生长过程中为适应生存环境而形成的一种与浮游生物相对的生存方式N引。陈波曼等N们发现气管导管ETT表面分离BF病原菌和下呼吸道分泌物培养茵有一定相关性。ETTBF易受气体或医疗操作吸痰、给药等而进入下呼吸道及BF播散效应，使其成为下呼吸道感染的重要持续性感染源，导致机械通气者下呼吸道感染的持续存在。当细菌以BF形式存在时耐药性明显增强可达浮游细菌的1000倍瞳训，故防止BF形成对VAP的预防十分重要。ETTBF的防治策略1ETT材质的改良如镀银ETT瞳、经过血浆白蛋白或抗生素预处理的生物材料及抗生素缓释材料等。2破坏BF结构及抑制BF形成如盐酸氨溴索、亚抑菌浓度大环内酯类药物、低浓度一氧化氮乜们等；3群体效应系统抑制剂目前较明确的溴代25IT呋喃酮化合物乜刳。4缩短插管时间。326抑酸N硫酸铝胃酸被认为可减少潜在致病菌，NICU中危重患儿常使用抑酸剂预防和治疗应激性溃疡，胃内PH值上升，引起胃内G菌的过度生长，细菌通过胃食道反流增加口咽部细菌定植，从而进入下呼吸道引起VAP；且抑酸剂影响白细胞的迁移及吞噬功能，故抑酸剂增加VAP的发生率乜3T。而硫酸铝作为除抑酸剂外的一种应激性溃疡预防药物，对胃内PH无影响，降低VAP的风险，重庆医科大学硕士研究生学位论文能显著减少VAP病死率。327新生儿体位仰卧位通过增加胃食管反流，增加VAP的发病率，而半仰卧被认为可以降低胃食管反流口4。CDC推荐将新生儿头位抬高1530度来降低VAP的发生口3。328教育干预BABCOCK等口研究表明，在对医护人员进行相关指导后，对医疗规范的遵守率大大提高，前后对比VAP发生率下降了38。4抗生素的使用FISCHER等凹1发现在儿童重症监护室，先天性心脏病术后上机使用抗生素者有47的患儿并无明确的诊断VAP证据或其它感染证据，或者仅仅是病毒感染。上机病人中抗生素的使用十分普遍，但没有研究证明上机病人抗生素的积极使用与细菌的多重耐药有关。研究表明瞳51对于疑似VAP的病人延迟使用抗生素，会引起死亡率的增加。美国胸心学会及传染病学会发表的VAP治疗方案乜61仍推荐早期使用抗生素，在实验室检查基础上适当使用广谱抗生素，并依照医院获得性肺炎的细菌谱联合治疗，抗生素雾化治疗，在痰培养结果和临床表现基础上采用降级抗生素疗法，对非重症肺炎，均短时间使用抗生素。在经验用药时，应该了解多重耐药MDR感染的高危因素如近期使用广谱抗生素，呼吸机使用时间超过7D，新生儿危重症评分达重症标准等。另外，CHASTRE等凹1研究发现VAP中抗生素使用8D和15D的病死率没有明显差异，而非发酵G杆菌VAP，抗生素使用小于8D的病人复发率更高，而对于多次感染者抗生素使用少于8D，患耐药菌感染的可能性更小。不恰当的抗生