压疮护理持续质量改进计划表

压疮护理持续质量改进计划表科室名称ICU项目名称压疮的有效预防及护理项目负责人石泽亚朱柏宁徐芙蓉压疮伤口护理小组人员名单石泽亚、朱柏宁、徐芙蓉、刘晓燕、李霞、杨娟、沈演兵、魏超、甘晓庆、周晶、温丹丹、匡明玉、周瑶、袁平存在问题ICU危重病人发生压疮2011年下半年的质量指标报告中，出现压疮例，院外带入压疮共例，例好转出院，例痊愈出院。原因分析一人（1）患者因素ICU患者病情危重，存在多个高危因素，无法避免。（2）护士因素1、责任护士对压疮风险防范意识不强，对高危评分的患者，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；2、交接班制度落实不到位；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4部分护士未完全掌握压疮护理用具及护理材料的正确使用方法二管理因素1未制定详细的压疮管理制度。2对已经形成的压疮，未制定有效的压疮护理流程，压疮评估及护理措施表。3护士长、高级责任护士督导不到位。三物品因素1缺乏有效的压疮护理用具。预期目标（1）ICU压疮发生率为0。（2）对院外带入的压疮，护士掌握正确的护理方法100。3对院外带入的压疮，转出ICU前好转率100。实施方案具体改进项目内容人方法（具体工作流程、要求）（一）1、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。2对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。3制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。4认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。5上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。6科内培训压疮预防和治疗的方实施者（参与者）护士长ICU护士完成时间20126管理物品法，正确使用压疮防护用具和材料。人人考核，要求通过率100。（二）1组织学习压疮护理新进展，更新知识。制定详细的压疮管理制度。（附表后）2对已经形成的压疮，未制定有效的压疮护理流程，压疮评估及护理措施表。（附表后）3护士长、高级责任护士加强督察指导。4高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。5每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。6护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。7已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。8既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。1引进新型的有效的护理用具。2要求人人掌握正确使用压疮防护用具及材料。人人考核，要求通过率100。制订日期201112完成期限20126注原因分析栏目中存在的原因尽可能量化，以便于对照分析。请描述资料收集的具体方法，并附上原始资料收集表。操作者准备着装规范、洗手。评估患者病情、营养情况、伤口局部情况、合作程度、解释、问二便。用物准备治疗盘、棉球、胶布、尺子、治疗碗、镊子或止血钳2把、垫巾、无菌生理盐水、碘伏、小胶布、手套、无菌剪刀、松节油、皮维碘等。环境准备安全、适宜、遮挡病人。增加翻身次数，避免局部继续受压局部采取减压垫骨突处压红皮肤予皮肤护理液或新型敷料保护小水泡5M无水肿者先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体避免局部继续受压，促进上皮组织修复完全减压；外喷贝复剂；康复新口服液外敷；完全减压；生理盐水清洗伤口；皮维碘外敷；康复新口服液外敷；减少死腔，预防和控制感染；外科清创法清除坏死组织，生理盐水清洗伤口；皮维碘外敷；取合适体位，暴露创面戴手套，揭开伤口外层敷料，用血管钳取下内层敷料，若敷料粘根据渗液多少决定换药间隔时间取适合、舒适的体位定时翻身、避免局部和伤口受压选择适当的护理措施，促进创面愈合加强营养，增强皮肤抵抗力整理床单位整理用物，分类放置洗手记录压疮护理流程准备I期压疮的的护理水泡的护理I期压疮的护理I、IV期压疮的护理黄、黑色创面的护理指导整理压疮管理制度第一节压疮的评估制度一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。仰卧位时好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。三、高危人群易发生压疮的高危人群包括老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。四、危险因素易发生压疮的危险因素包括活动受限；体温升高；意识状态改变或感觉障碍；应用矫形器械；营养不良或水代谢紊乱；药物影响；皮肤受潮湿刺激；全身缺氧。五、压疮分期1、淤血红润期（I期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。2、炎性浸润期（II期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。3、浅度溃疡期（III期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。六、压疮伤口评估评估内容1、伤口大小（长宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。2、深度将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。3、潜行深度测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。4、组织形态黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。5、渗出液粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有无味、臭味。6、伤口周围皮肤或组织正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。第二节压疮的预防制度用压疮评估表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施1、保护皮肤，避免局部长期受压建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2H翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。3、促进皮肤血液循环可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。4、改善机体营养状况对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。5、健康教育对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。第三节压疮的传报制度一、压疮传报指征1、未发生压疮但危险因素评分达到传报分值（详见压疮发生高危预警传报表。2、院外带入压疮。3、难免压疮4、院内发生的压疮二、压疮预防、预报流程及职责1、护士在接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。2、当发现患者发生压疮或具有高危风险时，应在患者入院、转入或发生压疮24小时内填写压疮发生高危预警传报表，由护士长评估签名后及时上报护理部。如遇节假日，则报至夜查房护士长处。3、详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。2、采取适当护理措施并做好相应记录（1）保持床单位清洁、干燥、平整；（2）保持皮肤清洁干燥；（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现Q2H翻身、按摩或抬臀情况。（4）正确处理创面。（5）对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。3、做好皮肤情况交接班（1）记录频率级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，II、级病人皮肤情况则每周至少记录1次，、II、级病人如有换药，及时撰写。（2）记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。4、及时在压疮追访表上登记压疮转归情况，需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮管理小组组长。5、未及时上报者按护理部相关规定对个人、护士长及科室进行相应的处罚。第四节压疮的追访制度一、医院压疮管理小组1、接到压疮发生高危预警传报表后，在一个工作日（节假日除外）内进行评估，评估内容包括（1）对带入压疮患者，评估患者的皮损程度与预报记录的符合程度；对被视为难免压疮预报者，应评估其皮肤的完整性；（2）评估压疮预防、处理措施的可行性及落实情况；（3）评估压疮预防、处理措施的记录情况；（4）压疮的记录情况。2、每周随访已发生压疮患者12次。随访时应做到（1）指导创面处理和正确记录压疮追访记录表。（2）评估预防措施实施情况。（3）创面愈合后，在压疮追访记录表上填写转归情况；仍需追访者，则移交科护士长追访。3、统计和分析全院的压疮情况（分别在月、季、年）。二、科护士长每周追访被预报为压疮高危患者12次。追访时应做到1、评估病人皮肤完整情况、措施落实情况、护理记录书写情况、压疮转归情况。及时填写压疮追访记录表并交护理部。2、当患者病情好转、转科、出院或死亡时，依据护理单元压疮登记本记录的转归内容如实填写压疮追访记录表并交护理部。3、若发生压疮，应即时督查相应措施并记录落实情况，同时填写压疮发生高危预警传报表相应内容上报护理部，并电话通知院压疮管理小组。已患压疮评估与护理措施表科室床号姓名性别年龄登记号入院日期填表日期诊断压疮分级再评估日期压疮动态/转归再评估日期压疮/转归压疮部位压疮范围（长CMX宽CM）治愈好转未愈加重新增痊愈好转未愈加重新增底尾椎骨处坐骨处股骨粗隆处（左右）跟骨处（左右）足处（左右）肩胛骨处（左右）枕骨处其他部位其他部位护理措施正确使用预