肝硬化病人的护理-广东药学院

肝硬化病人的护理广东药学院内科护理学肝硬化病人的护理广东药学院护理学院陈垦教授教学目标教学目标【掌握】1肝硬化失代偿期的临床表现、并发症2肝硬化失代偿期的护理评估、护理措施及依据3肝硬化的健康指导。【熟悉】1肝硬化的病因及发病机制2肝硬化的治疗要点。【了解】1肝硬化的实验室检查2肝硬化的诊断要点和预后概念由一种或多种致病因素长期或反复地作用于肝脏,造成肝组织弥漫性损害,引起以门脉高压和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。肝硬化肝硬化常见慢性、进行性、弥漫性肝病人群平均发病率为171/10万WHO,1987中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的43142中国高发年龄3548岁男女比例约为3681病理特点病理特点广泛肝细胞变性坏死、肝细胞结节性再生结缔组织增生及纤维化正常肝小叶结构破坏假小叶形成肝逐渐变形、变硬病因病因病毒性肝炎日本血吸虫病酒精中毒药物或化学毒物胆汁淤积循环障碍遗传和代谢疾病发病机制发病机制广泛肝细胞变性坏死,结节性再生弥漫性结缔组织增生,假小叶形成肝内血管扭曲、受压、闭塞肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支间发生异常吻合而形成短路肝血循环紊乱临床表现临床表现肝硬化代偿期肝硬化失代偿期并发症临床表现临床表现代偿期症状轻,且无特异性呈间歇性发作肝和脾轻度肿大临床表现临床表现失代偿期肝功能减退门静脉高压肝脏情况临床表现临床表现失代偿期肝功能减退全身症状和体征消化道症状出血倾向和贫血内分泌失调临床表现临床表现失代偿期门静脉高压脾肿大侧枝循环的建立和开放腹水脾脏肿大脾脏肿大脾脏肿大轻中度肿大,脾功能亢进红细胞白细胞血小板。红细胞贫血白细胞易感染发热血小板出血倾向侧支循环建立与开放食管下段和胃底静脉曲张易造成上消化道出血,出现呕血黑便及休克。腹壁和脐周静脉曲张脐周和腹壁可见纤曲的静脉以脐为中心,呈放射状。痔静脉曲张形成内痔,出现便血鲜红色。腹水腹水是肝硬化最突出的表现。大量腹水使腹内压增高,脐可突出形成脐疝,由于膈肌抬高,可出现呼吸困难和心悸。部分腹水患者可伴有胸水。肝硬化腹水机制肝硬化腹水机制A门静脉压力增高超过300MMH2O时,腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔。B低白蛋白血症白蛋低于31G/L时,血浆胶体渗透压降低,致血液成分外渗。肝硬化腹水机制肝硬化腹水机制C淋又巴液生成过多肝静脉回流受阻时,血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙,致胆淋巴液生成增多每日约711L,正常为13L,超过胸导管引流的能力,淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。肝硬化腹水机制肝硬化腹水机制D继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。E抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。F有效循环血容量不足致交感神经活动增加前列腺素、心房以及激肽释放酶激肽活性降低,从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。临床表现临床表现失代偿期肝脏变化早期变化晚期变化并发症并发症感染上消化道肝性脑病出血并发症功能性体液失衡肾衰上消化道出血上消化道出血曲张的食管下段与胃底静脉可因粗糙食物,化学性刺激及腹内压力增高等因素而突然破裂,发生呕血或黑便。出血量较多时可引起失血性休克和诱发肝性脑病及腹水。肝性脑病是肝硬化的最严重的并发症之一,也是常见的致死原因。感染感染肝硬化患者常因抵抗力降低,易并发各种感染,如肺炎、腹水感染、自发性腹膜炎、尿路感染等。腹水感染和/或自发性腹膜炎的致病菌多为革兰氏阴性杆菌,起病多较急,常为腹痛和腹胀,起病缓者多以低热或不规则的发热开始。伴有腹部隐痛,恶心、呕吐与腹泻等。患者腹水增长迅速,体检可有腹膜刺激征,腹水性质由漏出液转为渗出液。肝肾综合征肝肾综合征在肝功能严重损害的基础上,可出现肾功能衰竭。临床表现为氮质血痰,稀释性低钠血症,低尿钠,无尿和少尿,但肾脏大多无明显器质性损害表现。电解质紊乱电解质紊乱最常见的是低钾血症和低钠血症。是肝硬化患者在出现大量失水或有其他并发症后常见的症状。主要由于长期低钠饮食和大量利尿及大量放腹水等以致钠丢失。长期应用高渗葡萄糖溶液和肾上腺糖皮质激素,反复呕吐,腹泻者,均可使钾、氯减少,而产生低钾、低氯血症,并可导致代谢性碱中毒成为肝性脑病的常见诱因。原发性肝癌原发性肝癌当肝硬化患者在短期内出现肝脏迅速肿大,腹水明显增多并转为血性无其他原因解释的发热,经积极治疗无效者应怀疑有原发性肝癌的可能,需进一步检查确诊。辅助检查结果1血常规红细胞/白细胞/血色素2肝功能检查AG转氨酶3B超CT脾静脉门静脉增宽4X线吞钡检查食管胃底静脉曲张5放射性核素检查肝脏情况。处理原则处理原则代偿期非手术治疗病因预防和对症治疗手术治疗分流术、断流术和脾切除术处理原则处理原则失代偿期对症治疗改善肝功能处理并发症手术治疗分流、断流术和脾切除术处理原则处理原则失代偿期腹水治疗限制水和钠的摄入利尿剂腹腔穿刺放液提高血浆胶体渗透压腹水浓缩回输减少腹水生成和增加其去路护理评估护理评估健康史身体状况辅助检查心理和社会支持护理诊断护理诊断营养失调低于机体需要体液过多活动无耐力有皮肤完整性受损的危险护理措施护理措施营养失调低于机体需要避免损伤曲张的静脉饮食治疗的护理营养支持营养状况监测护理措施护理措施体液过多休息和体位避免腹内压骤增限制水钠摄入用药护理病情监测腹腔穿刺放腹水的护理腹水浓缩回输的适应症有腹水浓缩回输的适应症有A、难治性肝硬化腹水,尤其是血吸虫病性肝硬化。B、心原性肝硬化腹水而肾功能尚好者。C、肾性腹水。D、外科手术前准备如脾切除。腹水浓缩回输的禁忌症A、感染性腹水及癌性腹水,静脉回输后可引起感染扩散及癌肿播散。B、近期内有消化道出血、DIC或严重凝血机能障碍者,肝昏迷前期患者。C、严重心肺功能不全者。腹水浓缩回输的术前准备腹水浓缩回输的术前准备一般体格检查,大便潜血试验,肝肾功能测定,乙肝表面抗原HBSAG检查,心肺透视,心电图,血尿电解质测定及自由水清除率,血小板,出、凝血时间,腹水常规、生化,细菌培养、蛋白定量记录24小时尿量、量腹围,测体重,血压等。腹水浓缩回输的术后护理腹水浓缩回输的术后护理每日测量腹围,体重,记录24小时尿量饮食宜低钠易消化、高热量食物卧床休息24小时以防会阴