后腹腔镜下切除儿童恶性肾上腺肿瘤围术期护理

后腹腔镜下切除儿童恶性肾上腺肿瘤围术期护理【摘要】回顾性分析5例肾上腺恶性肿瘤患儿的临床资料，探讨后腹腔镜下切除儿童恶性肾上腺肿瘤围术期护理方法。术前患儿及家长的心理疏导、严密观察临床症状、有效预防低血钾，术后加强导尿管及并发症的观察护理可促进患儿术后康复。【关键词】肾上腺肿瘤后腹腔镜护理腹腔镜肾上腺切除术因创伤小、出血少、术后恢复快、出院时间短等优点已成为肾上腺肿瘤切除的金标准，可用于儿童各种肾上腺良性占位性病变的切除，切除儿童肾上腺恶性肿瘤仍然存在争议。儿童肾上腺肿瘤术前确诊为非恶性往往比较困难，随着微创技术的发展，国外已有腹腔镜下切除肾上腺恶性肿瘤安全可行的报道1,2，国内报道少。我院2009年10月2011年9月收治12例，5例行后腹腔镜下肾上腺恶性肿瘤切除术，随访6个月至1年，疗效满意，现将护理介绍如下。1临床资料11一般资料我院2009年10月2011年9月收治12例肾上腺肿瘤患儿，5例行后腹腔镜下肾上腺恶性肿瘤切除术，其中男2例，女3例年龄7个月至13岁，平均102岁神经母细胞瘤3例，皮质醇腺瘤2例所有患儿均有腹部肿块，其中2例有腹痛伴血尿，2例有性征异常，3例有高血压表现术前均行B超、X线片提示肾上腺肿瘤，CT平扫增强提示肾上腺肿瘤直径11CM58CM，边界清楚，未发现远处转移。12手术方法与转归所有患儿均采取气管插管全身静脉麻醉，留置导尿管，健侧卧位，腰部垫高，于患侧腋后线第十二肋缘下做20CM斜切口，钝性分离至后腹膜间隙，建立人工腹膜后腔，放置套管，充二氧化碳CO2气体，保持气腹压力8MMHG12MMHG1MMHG0133KPA，导入腹腔镜及操作器械，游离肾上腺或肿瘤，完整切除并取出体外，蒸馏水冲洗创面后放置引流管3D5D。13结果手术均获成功，平均手术时间885MIN，术中出血量38ML，术后留置引流管时间3D5D，引流液量20ML，术后住院8D。2护理21术前护理211心理护理首先要稳定患儿的情绪3，因为肾上腺肿瘤患儿遭遇畏惧、焦虑、剧痛、创伤及剧烈运动时，可激活交感肾上腺髓质系统，使心率加快、血压升高。采用心理护理二联法4，即术前耐心倾听病人及家长对疾病和心理需求的讲述，解释疾病过程、治疗方法和手术的重要性。对术前进行指导、体位训练、呼吸训练、放松训练肌肉放松、深呼吸放松，每天2次，每次20MIN。同时，给患儿创造温暖、舒适的环境，治疗护理尽量集中进行，且避免刺激肿瘤区域，以免引起血压升高。嘱患儿取平卧位，减少对肿瘤的压迫5。在床上排便，不要突然改变体位，动作应轻缓，防止发生体位性低血压，以保证术前准备过程中不发生意外。保证患儿情绪稳定、乐观，积极配合治疗。因肿瘤预后一般差，患儿家长易对疾病预后的担心引起焦虑，针对患儿的疾病护士对可能发生的各种预后进行说明，使家长对孩子在治疗期间可能发生的情况有所了解和准备。应用婉转的语言，安慰家长，给予心理支持。212积极药物准备，控制症状监测血压、心率，扩充血容量，纠正碱中毒，严格执行医嘱，有效控制血压，及时纠正低血钾，加强观察，将血压、心率、血钾控制在正常水平，静脉输注生理盐水每天250ML，连续使用2周，同时予以营养支持治疗，降低手术风险6。213术前准备常规实验室及影像学检查，术前1D备皮、备血术前禁食12H，禁水8H。术日晨清洁灌肠，术前1D肌肉注射醋酸可的松50MG100MG。22术后护理221一般护理患儿术后取去枕平卧位12H，严密观察病情变化，给予心电监护，术后6H8H严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化直至平稳，每天监测血压3次，使患儿血压维持120100/9060MMHG。给予氧气吸入，氧流量为2L/MIN3L/MIN，持续6H，增加血中氧的浓度，减少对CO2的吸收，避免发生高碳酸血症6。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术无需等待肛门排气作为饮食指标，术后第1天即可少许饮水20ML50ML，术后第2天即可给予流质饮食，鼓励病人下床活动，活动范围以病房内为适度。222管道及伤口护理观察腹膜后引流管是否通畅，顺向挤压引流管，避免被血块阻塞，注意观察引流液的量、性质、颜色，如有异常及时报告医生处理，如无异常一般术后3D5D拔除。保持导尿管的通畅，观察尿液的颜色及量。活力碘棉球清拭尿道外口，每天2次，保持会阴部干燥、清洁。导尿管一般于术后第4天拔管。术后观察入TROCAR小切口有无渗出。有些病人偶发腹腔游走性“岔气样“疼痛，是由于手术中建立CO2人工气腹，术后2D3D腹腔内少量CO2残余气体所致，应及时给予耐心指导。同时观察腹膜后引流管，尿管引流的性质、量、颜色变化，发现异常报告医生及时处理。223并发症的观察与护理出血是腹腔镜手术常见的并发症之一，应密切观察切口敷料的渗血情况，观察后腹腔引流管引流液的色和量，观察血压变化，如引流液增多且颜色鲜红、血压持续下降、心率增快等提示有活动性出血，及时报告医生，并采取相应的护理措施。皮下气肿是由于后腹腔镜手术需要向腹膜后间隙高压注入CO2，建立人工气腹，CO2残留于人体疏松组织所引起。一般在术后1D2D出现，手术后2D5D自行吸收。肾上腺危象是由于肾上腺激素分泌不足而引起的一系列临床症状，多发生在术后8H24H，表现为血压下降、胸闷、心悸、呼吸急促、心动过速、厌食、恶心、呕吐、腹痛、四肢麻木、精神萎靡、嗜睡甚至昏迷等症状，及时报告医生处理。224用药护理记录24H出入量，作为调整输液速度和量的依据。输液、输血速度不宜过快，以防肺水肿和脑水肿的发生。当血容量充足而血压仍不稳定时，可适当使用升压药物，如应用升压药后仍存在持续可适量补充皮质激素，以增加机体对升压药的敏感性7，防止肾上腺功能不全或肾上腺危象发生。术后1D7D肌肉注射醋酸可的松，每天剂量为150MG，分3次，逐日降至75MG分3次，术后7D改口服可的松25MG，每天2次，对侧肾上腺皮质功能恢复后停药。出现低血糖所导致的低血压，可给予静脉输注50的葡萄糖200ML。保证抗生素及时、准确地输入，预防感染的发生。3小结后腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快，有其独特优点，但其穿刺、气腹、电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响不容忽视，所以需加强术前、术后的护理以及预防并发症的发生。护理人员必须全面掌握患儿的情况，对病人进行准确评估，制订计划，落实措施，为患儿提供安全、细致的护理，促进患儿早日康复，围术期周到细致的护理是手术成功的重要保证。【参考文献】1ALSHANAFEYS，HABIBZFEASIBILITYANDSAFETYOFLAPAROSCOPICA2DRENALECTOMYINCHILDRENSPECIALEMPHASISONNEOPLASTICLESIONSJJOURNALOFLAPAROENDOSCOPICADVANCEDSURGICALTECHNIQUES,2008,1830612SKARSGARDED，ALBANESECTTHESAFETYANDEFFICACYOFLAPARO2SCOPICADRENALECTOMYINCHILDRENJARCHIVESOFSURGERY,2005,14090513童安莉嗜铬细胞瘤患者血压与儿茶酚胺分泌的昼夜变化J中华内分泌代谢杂志，2002,181914罗洪，戴亚克，李菊兰，等心理护理干预二联法对手术焦虑的干预研究J护士进修杂志，2006,2132452475傅强，徐祗顺，丁克家，等嗜铬细胞瘤外科治疗附151例报告J中华泌尿外科杂志，2003,24958616张丽萍，文艳，吴爱顺