中医正骨学（全套课件331p）（可编辑）

1医学资料中医正骨学江西中医药高等专科学校主讲何老师医学资料2正骨医学发展简史西周时代就设有疡医科,有了善长伤科的疡医,专治骨科及刀创。汉朝末年除了手法整复外,并可配合手术治疗。著名医学家华佗“刮骨疗毒”的骨科手术。盛唐时代在骨折局部随用夹板用定,鼓励病人早朗活动,仙授理伤续断秘方为祖国第一部骨折学,很重视“动静结合”。金元时代非常重视整骨外科。清代医宗金鉴整骨新法要旨总结出著名的正骨八法。医学资料3中医正骨学的新生与发展新正骨八法摸、接、端、提、按、摩、推、拿。新夹板固定器疗程缩短一半,功能恢复好,合并症基本消失。治疗骨折的四项原则动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作。医学资料4第一章骨折总论医学资料5第一节骨折的病因病机一骨折的病因一外力作用1直接暴力2间接暴力3肌肉牵拉力4累积性力二病理因素骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等三其他年纪、健康情况、解剖部位、受伤姿势等医学资料6第一节骨折的病因病机二骨折的移位1成角移位两骨折段的中线交叉成角2侧方移位两骨折端相对移向侧方3缩短移位两骨折端互相重叠4分离移位两骨折端互相分离5旋转移位骨折远段围骨纵轴旋转医学资料7第二节骨折的分类一骨折断端是否与外界相通1闭合骨折2开放骨折3潜在性开放骨折二稳定程度1稳定骨折2不稳定骨折三损伤程度1单纯性2复杂性3不完全性4完全性四骨折线的形状1横断2斜形3螺旋4粉碎5嵌插6压缩7裂纹8青枝9骨骼分离五就诊时间1新鲜2陈旧六受伤前骨质是否正常1外伤性2病理性医学资料8第三节骨折的诊断一、掌握病史1暴力的大小方向和作用部位2受伤时间3伤后全身情况及变化4伤后肢体的功能情况5伤后处理情况6既往重要疾病7治疗情况医学资料9第三节骨折的诊断二临床表现一全身表现1体温一般单纯性骨折后体温正常。严重损伤如股骨骨折,骨盆骨折有大量内出血,血肿吸收时,体温略有升高不超过38C、开放性骨折的病人体温升高,局部疼痛加重,考虑伤口内可能出现感染。2体克见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊惟骨骨折和严重的开放性骨折。病人因广泛的组织损伤,大量出血血肿吸收时,体温略有升高不超过38C、开放性骨折的病人体温升高,局部疼痛加重,考虑伤口内可能出现感染。医学资料10第三节骨折的诊断二临床表现二局部情况1一般症状压痛和纵轴挤压痛局部肿胀与瘀斑功能障碍2骨折的特征畸形、反常活动异常活动、骨擦音或骨擦感。医学资料11压痛和纵轴挤压痛的意义图医学资料12反常活动异常活动图医学资料13畸形图医学资料14第三节骨折的诊断三临床检查1望诊姿势,步态,表情,局部肿胀,畸形等2触诊骨骼的硬度,弹性,连接性,温度等3测量患健肢体的长度,周径4血管神经检查伤肢远端浅表动脉及神经功能医学资料15第三节骨折的诊断四X线检查X线检查不仅存助于骨关节损伤的进一步诊断。能充分显示骨折的类型移位的方向、骨折的形状等局部情况,而且对治疗有具体指导意义。健侧对比摄片见后图特殊位摄片如髌骨切线位摄片腕舟状骨折腕关节斜位摄片跟骨骨折跟骨轴位摄片腰椎狭部骨折左右腰推斜位摄片肩部骨折脱位穿胸侧位摄片或肩轴向侧位摄片应力摄片如膝关节内侧副韧带断裂医学资料16健侧对比摄片图医学资料17第四节骨折的并发症一早期并发症一全身并发症休克,脂肪栓塞二局部并发症1感染2血管损伤3神经干损伤见后图4缺血性肌挛缩见后图5脏器损伤医学资料18神经干损伤图医学资料19缺血性肌挛缩图医学资料20第四节骨折的并发症二晚期并发症一全身并发症坠积性肺炎褥疮泌尿系统感染和结石二局部并发症损伤性骨化关节僵硬创伤性关节炎缺血性骨坏死迟发性畸形医学资料21第五节骨折的愈合过程一炎症期1周左右二修复期1阶段血肿肌化期早期骨痂反应23周2阶段外部桥梁骨痂48周三塑形期成骨细胞和破骨细胞的协调活动。医学资料22第五节骨折的愈合过程四骨折的临床愈合标准和骨性愈合标准一骨折的临床愈合标准1局部无压痛,无纵向叩击痛。2骨折部稳定,检查无异常活动。3线平片显示骨折线模糊,有连续骨痂通过骨折断端,但骨小梁结构尚未通过骨折线。4复位成功后外固定的时间达到该部骨折临床愈合所需要的常规时间。二骨折的骨性愈合标准骨折部位具备临床愈合的检查标准,X线平片显示骨折线消失或基本消失、骨小梁通过骨折线。医学资料23骨折的愈合时间医学资料24第六节影响骨折愈合的因素一全身因素年龄健康状况二局部因素损伤程度骨折断端面的接触固定情况特殊暴力不正确的功能锻炼断端血供不足感染病理性骨折运动和骨折的局部应力状态电流作用医学资料25第七节骨折的治疗原则早期正确复位争取伤后14小时复位局部外固定只固定骨折部的夹板固定法及时恰当的功能锻炼提高骨折组织修复能力保证骨基质的形成和钙化防止关节粘连促进骨组织的形生成内外辨证用药内服药外用药医学资料26第八节骨折的整复一骨折复位标准1解剖复位骨折的畸形和移位完全纠正,恢复了骨的正常解剖关系,对位对线完全良好2功能复位骨折复位某些移位未完全纠正,但骨折愈合后,对肢体功能无明显影响二骨折整复时间越早越好三麻醉的选择上肢臂丛下肢单腰麻四合理应用X线五整复方案六切开复位医学资料27第八节骨折的整复七整复手法1触摸心会法术者用手拇指在伤处周围沿骨向伤处仔细触摸,对长管状骨可找出骨折错位的“台阶”,确定出骨折断端移位的方向和程度图141医学资料28第八节骨折的整复七整复手法2拔伸牵引法主要是纠正骨折的重迭移位、侧方移位、成角移位及部分旋转移位图142,医学资料29第八节骨折的整复七整复手法3旋转回绕法用于整复斜形骨折的旋转及背向移位两骨折面因旋转移位而反迭。施行回旋手法时应适当减小牵引力,否则不易成功图150医学资料30第八节骨折的整复七整复手法4屈伸收展法用于多轴性关节。如踝关节骨折,先在拔伸牵引下配合推移按捺手法使骨折块基本复位,对断端间残留小的移位,通过屈伸活动躁关节数次,利用距骨外形磨塑作用,将残留移位纠正图151。医学资料31第八节骨折的整复七整复手法5成角折顶法由于骨折部肌肉丰厚,断端重迭移位较多,横断或骨折线不整齐的锯齿形骨干骨折,用一般的牵引力量极难拉开其重迭移,医学资料32第八节骨折的整复7整复手法6端挤提按法用于骨干骨折的前后,内外侧移位,当骨折重迭、旋转及成角移位矫正后,侧方移位就成了骨折的主要畸形。如前臂尺挠骨骨折图143A、医学资料33第八节骨折的整复七整复手法7夹挤分骨法用于两个并列的骨干骨折,如前臂尺挠骨骨折、掌骨骨折、断骨骨折等图149医学资料34第八节骨折的整复七整复手法8摇摆触碰法一是在整复骨折时,用触碰寻找断端,以远侧断端触碰寻找近侧断端,使之复位图1一44A。二是经牵引提按等多种手法整复后,术者一手固定骨折部,一手握住远侧断端轻轻左右上下摇摆,检查断端对位情况及是否稳定,图144B医学资料35第九节骨折的固定一外固定一夹板固定二石膏固定三牵引固定四外固定器固定医学资料36一夹板固定1定义常用夹板有薄竹板、柳木夹板和硬纸夹板等。它们具有一定的弹性、韧性,可根据肢体外形面塑形,用布带绑在骨折部肢体的外面以固定骨折。它能有效地防止骨折端面发生成角、旋转和侧方位移位。医学资料37一夹板固定2固定形式夹板局部外固定超关节夹板固定夹板局部外固定或超关节夹板固定结合骨牵引活动夹板弹性抱膝带或抱膝圈固定木板分骨垫固定小竹板或小木板固定弹力带骨盆兜固定医学资料38一夹板固定3固定垫平垫适用于肢体平坦部位,多用骨干部塔形垫关节凹陷处,肘、踝关节梯形垫肢体斜形处,肘后部、踝部高低垫锁骨或尺桡骨骨折抱骨垫髌骨骨折葫芦垫栳骨头骨折或脱位横垫栳骨下端骨折合骨垫下尺栳关节分离分骨垫尺栳骨骨折,掌、跖骨骨折医学资料39一夹板固定4固定方法骨折经整复对位满意后,由助手维持牵引下,根据骨折部位及骨折类型放置必要的固定垫、粘胶布固定。将棉垫包缠于伤处。小夹板分别放置于棉垫外层,均匀排列,板间距以115CM为宜,骨折线最好在夹板之中央部位为妥,用布带先扎中间一道,绕两周抽紧打结,然后再扎两端,一般捆34道。肌肉丰厚部位可紧些,松紧度一般横拉扎带能上下移动1CM为宜。医学资料40一夹板固定5注意事项抬高患肢,以利消肿注意末端血液循环如发现指趾端发凉、麻、剧痛、高度肿胀,苍白,应立即检查和处理。避免骨突部位皮肤压伤及时调整固定松紧度,整复固定后前3天根据情况随时复查,57天后肢体肿胀逐渐消退应及时紧固布带,若骨折有移位应重新予以纠正。2周后再调整加固外固定夹板L次,直至骨折完全愈合。定期进行X线检查进行合理功能锻炼医学资料41部分夹板图医学资料42二石膏固定1适应症小夹板难于固定的某些部位的骨折,如脊柱骨折开放性骨折经清创缝合术后,创口尚未愈合,软组织不宜受压者某些骨关节手术后,须较长期固定关节于特定位置畸形矫正后,为了维持矫形后的位置,必须用石膏绷带塑形,才能达到矫形和固定的目的骨与关节开放性损伤并感染,常须用石膏固定患肢,以控制炎症医学资料43二石膏固定2操作技术及步骤体位功能位或特殊要求体位放置棉垫保护固突部皮肤和其其他软组制作石膏绷带平置于2540温水中,待气泡出净后,双手握住两端将水挤净,放在木板上,拉紧将平即可应用包扎方法及注意事项上肢一般810层下肢1214层修整与标记医学资料44二石膏固定3类型石膏托固定石膏夹板固定U型石膏固定石膏管型固定医学资料45石膏托固定前臂石膏托从尺骨鹰嘴至掌骨背侧,从肘关节屈曲90的皮肤横纹的远端至手掌部近侧皮肤横掌侧图L65A。上臂石膏托从上臂上部至掌骨头背侧图165B。医学资料46石膏托固定小腿石膏托上平胫骨结节下至跖骨头图165C,足趾需要支持则石膏托固定到足尖图165D长腿石膏托从臀后横纹至足跖骨头图165E医学资料47石膏夹板固定将前、后侧或内、外侧的石膏托联合应用,外用棉绷带缠绑即是石膏夹板固定。尤其适用于肢体肿胀重者,四肢各种类型的骨折均可采用,良好的塑形的石膏夹板完全可以代替石膏管形固定图166AE。医学资料48石膏夹板固定医学资料49石膏夹板固定医学资料50U型石膏固定医学资料51石膏管型固定应用范围小,仅适合于某些粉碎性不易愈合的骨折,或是行关节固定术后。或是骨折不愈合、植骨术后的固定图168AB医学资料52二石膏固定4石膏固定注意事项石膏固定完成后,要维持其体位到完全干固,以防折裂抬高患肢,上肢必须悬吊至足够高度,下肢用枕头垫高。在石膏未干前搬动病人,勿然石膏折断或变形防止皮肤受压,注意血运注意冷暖保持石膏清洁指导功能锻炼,定期X线检查医学资料53注意“5P”症状判断是否有动脉受阻迹象。剧烈疼痛、被动牵扯痛PAIN手指足趾感觉异常PARAESTHESIA,主要是麻木随缺血程度增加转为感觉消失手指足趾屈肌麻痹PARALYSIS皮肤苍白PALLOR无脉PULSELESSNESS和手指足趾冰凉感。医学资料54三牵引固定1皮肤牵引2骨牵引3布托牵引医学资料551皮肤牵引利用粘贴在患肢皮肤上的宽胶布条间接牵开肌肉的紧张力而使骨折重迭得到整复。适用于10岁以下儿童股骨干骨折、有移位肱骨髁上骨折、局部高度肿胀、或者有张力性水泡而不能立即复位者以及老年人股骨粗隆间骨折等。如下肢持续皮牵引的胶布条粘贴及绷带包扎法图170医学资料562骨牵引骨牵引用具骨牵引包手术巾、手术刀、巾钳、消毒钳、骨圆针、手摇钻、钻头、骨锤等局部麻醉及消毒药品用具牵引针和牵引弓骨圆针、细钢针、马蹄形牵引弓、颅骨牵引弓医学资料572骨牵引常用方法尺骨鹰嘴骨牵引股骨下端牵引胫骨结节骨牵引跟骨牵引医学资料58尺骨鹰嘴骨牵引适用于肱骨穿破性骨折严重移位,严重移位的肱骨髁间骨折、肱骨髁上骨折局部明显肿胀不能进行法复位时。自尺骨鹰嘴尖端向远侧一个半横指处与距背侧皮缘1CM连线交点处进针图17LA,牵引后外观如图171B医学资料59股骨下端牵引适用于股骨干骨折、屈曲型股骨髁上骨折、骨盆骨折合并骶骼关节脱位等。髌骨上缘2CM,内收肌结节以上二横指处,由内向外侧穿针图172医学资料60胫骨结节骨牵引适用于股骨干骨折、伸直型股骨髁上骨折等。在胫骨结节最突起部垂直向后2CM,再向远侧端2CM由外向内穿针图173A牵引后外观如图173B医学资料61跟骨牵引适用于小腿开放性骨折、胫排骨不稳定性骨折、胫骨髁部骨折、踝部垂直压缩性骨折等。自内躁下端至足跟后下缘连线中点或内踝顶点下25CM处再向后25CM画一垂直线,其顶点即穿针部位,针的内侧入口低,外侧出口高,与关节面略显15倾斜图174A牵引后外观如图174B医学资料622骨牵引操作方法常规备皮,剃去毛发,穿针部位消毒,铺手术巾进出针点麻醉,重点麻骨膜和皮肤。拉紧皮肤,以刀或牵引针穿破皮肤,使针达骨膜,摇钻使其穿过骨质及对面皮肤用酒精纱布保护针孔,装上牵引弓,拧紧螺丝,装上牵引绳,挂上牵引重量医学资料633布托牵引枕额布托牵引将枕额布带套在头部,系上牵引绳和重量,通过滑轮牵引。用于颈椎骨折脱位移位不大、颈椎病或痉挛性斜颈等骨盆悬吊牵引适用对位较好的耻骨骨折、髂骨翼骨折折块相外移位、耻骨联合分离、骶髂关节分离等医学资料64四外固定器固定1特点介入侵入与非侵入之间,兼收内外固定之长固定可靠操作简单,易于推广应用感染低,使用安全医学资料65四外固定器固定2类型单侧外固定器双侧外固定器四边形外固定器三角形外固定器半环形外固定器环形外固定器医学资料66四外固定器固定3适应症有伤口感染或严重软组织损伤需植皮者需经常换药或视察伤口的骨折病人4操作基本要求应避开重要神经血管严格执行无菌要求及时调节,确保骨折固定效能可靠医学资料67二内固定1方法切开复位后置内固定物手法复位后或针拨复位后,闭合将钢针插入固定骨折2内固定器钉板系统髓内针系统张力带钢丝等医学资料68第十节骨折后的功能锻炼一功能锻炼的分类一徒手锻炼局部锻炼全身锻炼二器械锻炼二功能锻炼的作用活血化瘀、消肿定痛促进骨折愈合濡养筋、滑利关节防止肌肉萎缩避免关节粘连和骨质疏松扶正祛邪、促进功能功能恢复医学资料69第十节骨折后的功能锻炼三功能锻炼的术式及步骤一自主锻炼1第一阶段伤后12周内,此期功能锻炼主要是使患肢肌肉作舒缩活动,促进患肢血液循环、消除肿胀、防止肌肉萎缩、避免关节僵硬。2第二阶段伤后34周以主动锻炼为主,练习肌肉的舒缩活动和关节的活动。3第三阶段伤后56周,主要是加强患肢关节的活动范围和肢体负重的锻炼。4第四阶段伤后710周,做一些工作二被动运功按摩舒筋医学资料70第十节骨折后的功能锻炼四功能锻炼注意事项1以恢复肢体的原有生理功能为目的2一定要循序渐进,持之以恒3不影响骨折固定4做好医患合作5必须在护理人员的指导下进行医学资料71第十一节骨折的药物治疗中医学认为,人体是有机整体,五脏六腑四肢筋骨,皆通过经络贯通气血濡养。“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”因此,中医学治疗骨折时除重视整复固定和各期功能锻炼外,同时在整体观念指导下,以辨证施治为基础,运用中药内外治疗,以促进肿胀消退,软组织修复,骨折愈合和功能恢复。分内治和外治法。医学资料72一内治法一初期治法1攻下逐瘀法大成汤桃仁承气汤等2行气消瘀法桃红四物汤、复元活血汤等3清热凉血法五味消毒饮黄连解毒汤二中期治法1和营止痛法和营止痛汤定痛和血汤2接骨续筋法续骨活血汤新伤续断汤3舒筋活法舒筋活血汤舒筋汤医学资料73一内治法三后期治法1补气养血法四君子汤四物汤2健脾益胃法健脾养胃汤参苓白术散3补益肝肾法补肾壮筋汤壮筋续骨丹4温经通法麻桂温经汤大活丸医学资料74二外治法一敷帖法1药膏如金黄散生肌散2膏药如狗皮膏损伤风湿膏3散药如生肌八宝丹七三丹二熏洗法海桐皮汤上下肢洗方三热熨法坎离砂四搽擦法正骨水舒筋止痛水医学资料75第十二节骨折的畸形愈合、迟缓愈合及不愈合一骨折畸形愈合指骨折愈合后未能达到功能复位要求,断端有重叠旋转成角畸形二骨折迟缓愈合骨折在正常愈合所需的时间内,未能达到骨折完全愈合的标准,称为骨迟缓连接。三骨折不愈合凡是骨折8个月后,骨折两断端未能达到骨性连接的称为骨不连接。医学资料76一骨折畸形愈合一成因1骨折未得到及时整复和固定,或整复骨位不良、固定不恰当2去除固定过早3固定期间有不恰当的活动负重等使骨折端重新移位医学资料77一骨折畸形愈合二治疗原则113岁以下且畸形较轻者,可不必进行处理2下肢缩短超过2CM,成角超过15,旋转超过30影响肢体功能,应及早治疗3可采用手法折骨,手术等医学资料78一骨折畸形愈合三治疗方法1双手折顶法术者双手拇指按于骨折成角的凸顶处,用力向凹侧按压,其余四指环抱患肢用力将两端册向术侧,听到骨痂的断裂声后,再稍加大用力,使断端向相反方向轻度成角,然后提起断端复位图137AC医学资料79一骨折畸形愈合三治疗方法2楔形木墩法用楔形木墩,上面有厚棉垫包裹,作为折骨的支点,将骨折畸形成角的最突部位放于木墩上,术者双手分别握住骨折的两端,缓缓用力向下按压使畸形处骨痂折断,听到断裂声后且肢体畸形纠正,力线正常后即可,有时为防止畸形再现,可反方向再折断凸侧骨痂重新复位图138,医学资料80二骨折迟缓愈合查找造成骨折迟缓连接的原因、对因处理一般都可获得连接。如外固定不可靠应重新调整局部血运较差所致者,在有效的局部外固定下,外敷外用接骨丹感染引起的迟缓连接,必须改善局部引流、控制感染。医学资料81三骨折不愈合一类型1增生性骨不连接多由外固定不可靠或负重过早引起。断端高密度的改变,常使人误认为是血供不足,而实际上骨折断端血供良好图I40A2萎缩性骨不连接骨折断端狭窄、变钝、骨质疏松,骨折部明显血供障碍,营养不良图140B3坏死无反应性骨不连接由于骨折后骨碎片与周围血管分离,骨片缺血逐渐死亡,若治疗不合理,则骨不连接更易形成图140,4骨间缺损性骨不连接开放性骨折骨块丢失,或清创时骨块去除所致图140D医学资料82骨折不愈合类型图医学资料83三骨折不愈合二X线表现1骨断端硬化,边缘增宽肥大,髓腔封闭。2骨断端萎缩,骨质疏松变细,骨端有小的骨质硬化面,中间存在较大的间隙3骨断端砰化,形成假关节医学资料84三骨折不愈合三治疗1采用植骨术和加压内固定治疗适用于所有类型的骨不连接。手术时切除断端内纤维瘢痕和部分硬化骨端,采用加压钢板内固定断端,其周围用自体骨移植植骨,配合有效外固定。2骨外穿针固定架加压治疗尤其适用于增生性骨不连接,不要刮剥骨端、不要切除硬化骨及骨断端间隙内的纤维组织,不需打通髓腔,不必内固定和植骨,术后只要维持骨折断端稳定。3电刺激法治疗半置入法,将电极置入骨折端部位,通过骨拆部位刺激断端愈合,可根据具体情况选用。医学资料85第十三节开放骨折的处理一开放骨折的处理1处理原则争取时间,抓紧治疗,及时处理创口,使变为闭合骨折2一般处理有效抗生素,注射TAT,清创。3伤口处理68小时完全清创,超过8小时视情况处理4骨折和血管神经的处理重要血管缝合神经二期处理医学资料86第十三节开放骨折的处理二开放感染骨折的处理一治疗原则1辨脓提脓2祛腐生肌3内外兼治二治疗方法1一般处理2大面积感染坏死创面的治疗3并发症的处理医学资料87第二章上肢骨折医学资料88第一节锁骨骨折指锁骨在不同部位出现骨连续性或完整性的改变。多见于儿童及青壮年。占肩部骨折第一位。医学资料89病因病机跌倒时,手掌外撑地,暴力经手臂传达到锁骨所致图6一1锁骨也可因跌倒时肩部着地或肩部受到直接打击而引起骨折,锁骨中段外侧弯曲处是骨折最常见的部位。医学资料90诊断1外伤史肩部外侧或手掌着地史2临床表现伤后骨折部局限性疼痛,功能障碍等3专科检查因骨折部位表浅,局部多见高突畸形轻度肿胀。患肢活动受限,尤以上举及外展时疼痛最剧。儿童青枝骨折可通过对锁骨触诊时压痛的部位判定其损伤部位。注意检查有无上肢神经血管损伤4X线片可以确定骨折的部位及类型医学资料91辩证治疗幼儿青枝骨折或成人无移位的骨折治疗的重点是托住上肢的悬垂重力仅采用宽的颈一前臂吊带悬吊即可,不需用其他的治疗办法。有移位的骨折进行手法复位和固定医学资料92一手法复位膝顶复位法1患者坐位,双手插腰双臂外旋后伸挺胸,助手于其背侧膝前顶下患者两肩岬骨之间,两手扳住两肩的前外侧向背部缓缓用力饭拉,后伸肩部,纠正断端重迭移位图64A2术者一手捏住远折端向上提,另一手拇指按压近折端向下使断端复位若有直立碎骨片可轻按骨片尖端使其沿原路回位覆平图64B医学资料93膝顶复位法图医学资料94一手法复位外侧牵引复位法一助手绕患侧抱其身,另一助手向后上方牵引患侧上肢,术者以二手拇食中指捺正复位。仰卧复位法患者仰卧,助手站在患者头侧,双手按二肩外侧向背后按压,术者端提捺正法矫正其移位。医学资料95二固定方法1横“8”字绷带固定法两腋部衬棉垫,从患侧肩后起,经患侧腋下,绕过肩前上方,向后斜过背部,至健侧腋下,绕到健侧肩前上方,绕回背部至患侧腋下,反复812层。2斜“8”字绷带固定法两腋部衬棉垫,患侧肩后向前经腋下,绕过肩前上方,向斜下方经过背部,至健侧腋下,横过胸前,经患侧肩前至患侧腋下,反复812层3双圈固定法两腋部衬棉垫,将固定双圈套在两侧肩部,后下部扎紧。医学资料96固定方法图医学资料97三功能锻炼睡眠取仰卧位,两肩岬骨间垫软枕头早期作肘关节及握拳活动,中期肩后伸及扩胸活动,后期作肩关节各种活动,尤其外展和外旋。医学资料98四药物治疗初期活血祛瘀,消肿止痛,内服活血止痛汤,肢伤一方,外敷消瘀止痛膏,双柏散。中期化瘀生新,接骨续筋,内服续骨活血汤,新伤续断汤,外敷接骨膏,接骨续筋膏。后期不必用药。医学资料99五其他疗法锁骨骨折压迫血管、神经,锁骨外侧端骨折有软组织嵌入或锁骨骨折不愈合,可切开复位克氏针髓内固定台疗图6一6。医学资料100注意事项1检查时不要盲目按压骨折处及反复检查骨擦音和异常活动2固定较难,防止太松而骨折移位,太紧压迫神经血管3早期要防止肩关节活动医学资料101第二节肩胛骨骨折指肩胛骨在不同部位出现骨连续性或完整性的破坏。又称琵琶骨骨折常发生于肩胛体和颈部医学资料102病因病机1肩胛体骨折由于直接挤压或撞击伤所致。骨折线呈斜形或横形或粉碎形,断端被背部肌肉筋膜包裹在一起,骨折一般无移位或变位极小图615A,医学资料103病因病机2肩胛颈骨折跌倒时肩外部着地,或用手外撑地而引起肩胛颈骨折。骨折线自肩胛盂下方斜向肩胛上切迹,远湍因上肢重力的作用,向下向内移位,断端于内下方有嵌插图615B医学资料104病因病机3肩峰骨折多由直接向下作用的外力引起,骨折部位一般在肩锁关节外侧,也可发生于肩峰的基底部,常因三角肌的牵拉和上肢重力的作用,远折端向下向内倾斜变位,但移位不大图615C,医学资料105病因病机4喙突骨折肩锁关节脱位时,峰锁韧带有时从喙突上撕脱下一块骨片。肩关节前脱位时由于肱骨头的撞击,也可在峰突基底部发生骨折,因胸小肌,峰肪肌和脏二头肌短头的牵拉向下移位图615D,医学资料106病因病机5肩胛盂骨折间接暴力多造成撕脱骨折,肱骨头的直接撞击易造成关节面的大范围压缩或粉碎性骨折。6肩胛冈骨折直接暴力造成,往往和肩胛体粉碎骨折同时发生。医学资料107诊断1外伤史有明确的跌倒或撞击外伤史。2临床表现局部疼痛,肿胀。肩胛体粉碎骨折时皮下有瘀斑出现。3专科检查肩关节活动受限,肩部肌肉痉挛。根据触痛的部位,可以确定损伤的位置。4X线检查拍肩胛骨前后位,尤其肩外展位X线片或腋窝位片可以确定诊断,并可显示出骨折的类型。医学资料108辩证治疗肩胛骨无移位骨折可采用颈一前臂吊带悬吊2一3周,待疼痛减轻后,早期行肩关节功能锻炼。肩胛骨有移位骨折需手法复位,合并肋骨骨折或气胸、血胸应及时处理。医学资料109一手法复位1肩胛体骨折术者用双手食、中、拇指扣住肩胛骨内,外侧缘,用力对挤复位,复位后用吊带悬吊骨折可迅速愈合图6一16医学资料110一手法复位2肩胛颈骨折助手通过绷带条经腋窝部向健侧牵引另一助手握住腕部牵引,术者一手由肩上偏后方相下向前按住肩部内侧另一手由腋前下方向后推顶,再将肩关节外展70,屈肘90,用掌或拳叩击肘部,使其复位。医学资料111一手法复位3肩峰骨折屈患肘,术者一手按肩峰,一手推挤肘关节向上,使肱骨头顶压骨折块而复位。4肩胛盂骨折术者握患侧上臂将肩关节外展7090度,借肌肉和韧带的牵拉复位5喙突骨折整复肩锁关节和肩关节脱位,随之复位6肩胛冈骨折不需复位医学资料112二固定方法1肩胛体骨折用一块比肩胛骨稍大的夹板用胶布固定于患处,然后用绷带从胁下经患处压住夹板,至健侧肩上,再经胸前至患侧腋下,逐渐绕至健侧胁下,经胸背来回510层。2肩胛颈骨折用斜八字绷带固定或外展支架医学资料113二固定方法3肩峰骨折骨折远端向下移位,用三角巾兜住,骨折远端向上移位,用压迫固定法。4肩胛盂骨折同肩胛颈骨折固定法。5喙突骨折用三角巾悬吊34周。医学资料114三功能锻炼应早期功能锻炼固定后即进行手指腕肘等关节的屈伸和前臂旋转活动骨折严重移位禁止早期提物和牵拉动作23周后用健侧手扶持患肢前臂做肩关节轻度活动老年患者应积极功能锻炼医学资料115四药物治疗早期活血祛瘀,消肿止痛,内服活血止痛汤,活血祛瘀汤,外敷消肿止痛膏,双柏散。中期和营生新,接骨续筋,内服正骨紫金丹,壮筋养血汤,外敷接骨膏,接骨续筋膏。后期补气血,养肝肾,壮筋骨。内服右归丸,肢伤三方,外敷万灵膏。医学资料116注意事项1要注意有无合并肋骨骨折和血、气胸。2固定后,要定期检查夹板松紧度,及时调整。注意有无神经和血管压迫症状。3及时指导患者锻炼。医学资料117第三节肱骨外科颈骨折肱骨解剖颈下23CM处骨的连续性或完整性遭到破坏称为肱骨外科颈骨折。多见于中老年患者,严重移位可合并神经血管损伤。是肩部常见骨折之一。医学资料118病因病机1裂纹骨折外侧受直暴力,先造成肱骨大结节粉碎性骨折,后引起外科颈裂纹骨折。2嵌插骨折肱骨外科颈裂纹骨折、无移位亦无成角或轻度成角的骨折图623A医学资料119病因病机3外展型骨折骨折远端肱骨干外展,断端外侧皮质嵌插,或断端外侧有蝶形骨片,断端向内前成角畸形,或者是远骨折端完全向内上移位图623C医学资料120病因病机4内收型骨折骨折远端肱骨干内收,断端内侧皮质嵌插,或内侧有蝶形骨片,断端向外前成角畸形,或者是远折端完全向外上移位图623B医学资料121病因病机5骨折脱位型骨折肱骨头多位于孟下,并且肱骨头外展,肱骨干相对内收图623F医学资料122诊断1外伤史跌倒手掌或肘部着地史2临床表现伤后肩部剧烈疼痛,肿胀明显,功能障碍,上臂外下方皮下瘀斑等3专科检查肱骨外科颈部环状压痛及纵轴挤压痛。严重错位的骨折注意检查有无腋部血管神经损伤4X线片肩部正侧位片可明确诊,必要时穿胸位或外展侧位医学资料123辨证治疗无移位的裂纹骨折、无成角畸形的嵌插骨折、儿童青枝骨折不需复位,仅用三角巾悬吊即可。有移位的手法复位医学资料124一手法复位1外展型骨折患者坐位,顺势拔伸牵引,纠正重叠移位。术者四指环抱远折端上提,双拇指推按近折端,纠正侧方移位图S25A远助手内收上臂并前屈肩关节,纠正向前成角畸形图S一25B医学资料125外展型骨折复位图医学资料126一手法复位2内收型骨折先内收位拔伸牵引,纠正重迭移位术者两拇指按远折端向内,其余4指扳提近折端向外图626A远助手牵引上臂外展并前屈肩关节,纠正向前外成角畸形图626B若远折端前移并向前成角过大,可采用过顶法整复。双拇指推按远折端向后,其余手指提近折端向前同时牵引前臂前屈上举过顶图6一26C医学资料127内收型骨折整针复图医学资料128一手法复位3骨折脱位型1先整复肱骨头脱位患肢轻轻外展牵引2术者两拇指自腋窝向外上推顶肱骨头,其余各指按住肩部作为支点,使之还纳至关节内图628,3若手法复位失败,麻醉下于肩关节外侧面,肩峰下3CM处,插一枚螺纹针,进入肱骨头在轻轻牵引上臂的同时,将钢针向外侧牵拉,同时用拇指顶住肱骨头,使之复位图6294肱骨头复位后,按内收型骨折复位法整复外科颈骨折医学资料129骨折脱位型复位图医学资料130二固定方法1外展型骨折固定肩部衬棉垫后,用连肩板固定,外侧夹板塑形使之附合肩之外形,前后两块夹板超肩与肩紧扣,内侧夹板头包棉垫至腋下,捆扎固定,前臂以托板悬吊胸前图6一25C医学资料131二固定方法2内收型骨折固定若骨折断端稳定,仍可采用连肩板固定如断端不稳定,可采用外展架固定于肩前屈外展位2周后骨折连接,改为连肩板固定。固定后注意松紧度,防止腋部神经血管受压。固定时间45周,骨折临床愈合后拆夹板。医学资料132三功能锻炼积极进行适当的功能锻炼初期握拳,屈伸肘、腕关节,舒缩上肢肌肉23周,外展型防止肩关节外展,内收型及合并脱位防止内收活动34周锻炼肩关节各方向活动医学资料133四药物治疗早期活血祛瘀,消肿止痛,内服和营止痛汤,肢伤一方,外敷消肿止痛膏,双柏散。中期和营生新,接骨续筋,内服生血补髓汤,壮筋养血汤,外敷接骨膏,接骨续筋膏。后期补气血,养肝肾,壮筋骨。内服补肾壮筋丸,肢伤三方,外敷万灵膏。医学资料134五其他疗法手法正复失败青壮年手术治疗医学资料135注意事项重叠移位必须矫正骨折合并脱位,要找准关节破口。外展型防止肩关节外展,内收型及合并脱位防止内收活动解除固定后,不要暴力版动肩关节医学资料136第四节肱骨大结节骨折指大结节处骨的连续性或完整性发生破坏,为肱骨上端常见骨折之一。多见成年,常续发于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折。医学资料137病因病机1无移位的肱骨大结节骨折跌倒时手外撑,冈上肌突然强烈收缩产生的撕脱骨折,因骨膜与关节曩仍保待完整骨折无移位图6一19A、B医学资料138病因病机2移位的肚骨大结节骨折损伤机制同无移位的大结节撕脱骨折,但伤力大,使骨膜与关节健撕裂,大结节向上内移位图619医学资料139诊断1外伤史有明显外伤史2临床表现肩外侧局部疼痛,肿胀,肩关节活动受限,尤以外展及外旋最为明显3专科检查有移位的可扪及异常活动和骨擦音,合并肩关节脱位者可见方肩畸形等症4X线检查肩关节正位X线片可显示骨折线及移位情况医学资料140辩证治疗1无移位的裂纹或粉碎骨折不需整复,用颈一前臂吊带悬吊胸前,待急性症状消退后逐渐开始练功活动。2有移位的撕脱骨折可手法复位医学资料141一手法复位1患者坐位,术者立于患侧,一手拇指沿冈上下肌纤维方向摩抨,缓解肌肉痉孪,准确地摸清活动的骨块图620A2拇指向下前推按,另一手托住患肘,外展并外旋肩关节,使骨折复位图620H3检查轻轻用力前后推拔骨折块骨块不移动,则表明骨块断面对合良好,复位成功医学资料142手法复位图医学资料143二固定方法于肩峰下方放置棉压垫,上覆瓦形纸壳将肩关节用外展支架固定图620C医学资料144三功能锻炼早、中期作指、掌、腕关节活动,禁作肩外展和外旋活动去除固定后,加强肩关节各方向的功能锻炼医学资料145注意事项1肱骨大结节复位固定后,保持肩外展外旋位2骨折伴脱位者,整复脱位为主3固定中对肩关节的活动控制医学资料146第五节肱骨干骨折指肱骨干的连续性或完整性发生破坏,其骨折的部位为肱骨外科颈下12CM至肱骨髁上2CM处。好发于肱骨干的中部,下部其次,多见成年。医学资料147病因病机1间接暴力跌倒时,手掌或肘部着地,常致螺旋形或斜形骨折2直接暴力,如打击或汽车撞伤等弯曲应力,多致横形或粉碎骨折。3旋转暴力,投掷或掰腕等剪力或和弯曲应力联合作用,并带大小不一的蝶形骨片医学资料148类型1肱骨干上1/3骨折骨折位于三角肌止点以上时,三角肌牵拉骨折远端向上、向外移位,近折端因胸大肌、背阔肌及大圆肌的牵拉向前、向内移位图646A2肱骨干中1/3骨折骨折位于三角肌止点以下时,近折端因三角肌与喙肱肌牵拉向外、向前移位,远折端因肱三头肌和肱二头肌的牵拉向上移位图6一46B3肱骨干下1/3骨折断端移位的方向随受伤时暴力的方向、前臂和肘关节的位置而异,由于伤后患者常将前臂用平托住并贴近胸前,故远折端常呈内旋移位图646C医学资料149类型图医学资料150诊断1外伤史有明确的跌倒或打击外伤史。2临床表现局部疼痛、肿胀、畸形和异常活动。3专科检查伤后患肢上臂呈连枷状,病人常用另一手托住患肢,局部触痛剧,可触及异常活动,肿胀明显。肱骨干中、下1/3骨折时注意检查有无栳神经损伤4X线检查X线正侧位片可证实骨折部位和类型医学资料151辩证论证无移位的肱骨干骨折仅用夹板固定三周有移位的及时整复和夹板固定手法复位不成功者行手术治疗医学资料152一手法复位1上1/3骨折时,术者双拇指按远折端向内,其余手指提近折端向外,远助手内收并稍前屈,骨折即可复位医学资料153一手法复位2中1/3骨折时,术者双拇指按近折端向内,其余手指提远折端向外,使断端复位医学资料154一手法复位31/3骨折时,因骨折多为螺旋形或斜形骨折并带有三角形骨片,断端有间隙存在,远助手稍外旋远折端,术者用对掌手法消除间隙医学资料155二固定方法1小夹板固定上段超肩关节固定,中段不超关节,下段超肘关节。前板肩部至肘部,后板肩部至尺骨鹰嘴,内板腋窝至肱骨内髁,外板肩部至肱骨外髁。包扎先放内外侧夹板再放前后侧夹板。2U形石膏固定多用稳定中、下骨折医学资料156三功能锻炼固定后可开始锻炼,握拳,屈伸指、掌、腕关节活动前臂和手肿胀消退后,加强功能锻炼,作肘关节屈伸活动临床愈合后,加大肩、肘活动范围医学资料157四药物治疗早期活血祛瘀,消肿止痛,内服和营止痛汤,肢伤一方,外敷消肿止痛膏,双柏散。中期和营生新,接骨续筋,内服肢伤二方,新伤续断汤,外敷接骨膏,接骨续筋膏。后期补气血,养肝肾,壮筋骨。内服健步虎潜丸,肢伤三方。医学资料158五其它疗法开放骨折合并栳神经或血管损伤,手术检查陈旧性骨折,有重叠和成角,旋转超过20,手法折骨或手术小夹板固定撬拔复位不愈合或畸形愈合医学资料159注意事项1X线检查应包括肩关节和肘关节2整复手法要轻柔,力争一次成功,对分离移位及组织卡住者,不宜强求复位3防止前侧夹板压迫肘窝,以免影响肢体血运发生压迫性溃疡医学资料160第六节肱骨髁上骨折肱骨内外两髁上23CM范围内的骨质完整性、连续性发生破坏,为肱骨髁上骨折。是肘部最多见的骨折,也是儿童最多见的骨折,多见10岁以下,尤以58岁更易发生。医学资料161病因病机1伸直型跌倒时肘半屈曲或近于伸直位、手掌撑地所致图51A。骨折线由前下斜向后上,远折端向后移位,近折端向前变位图51B。有时严重向前移位的近折端锐利骨面有穿过肘前肌,压迫或刺伤肘前部的正中神经、桡神经及肱动脉的危险。可分伸直尺偏型、伸直桡偏型。医学资料162图51A、B医学资料163伸直尺偏型损伤时,前臂呈旋前位,肘部内翻,远折端向后尺侧移位畸形图5一LC医学资料164伸直桡偏型损伤时,前臂呈旋后位,肘部外翻,远折端向后桡侧移位畸形