颅脑损伤病人的护理岑晓勇（可编辑）

教学目标了解头皮损伤处理方法颅骨骨折和脑损伤机理熟悉颅骨骨折和脑损伤的诊断方法临床表现及治疗原则掌握脑脊液漏病人护理脑损伤特别是脑挫裂伤硬膜外血肿临床表现与护理重点1颅骨骨折临床表现脑脊液漏观察判断和与理2脑损伤特别是脑挫裂伤硬膜外血肿临床表现治疗原则病情观察及护理难点1颅骨骨折和原发型脑损伤机理2意识障碍程度判断颅脑损伤颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害概述颅脑损伤约占全身的1520仅次于四肢损伤常于身体其他部位的损伤复合存在其致残率及致死率均居首位颅脑损伤分为头皮损伤颅骨损伤和脑损伤三者可单独存在也可合并存在警惕可合并存在对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果头皮解剖要点皮肤厚而致密含有丰富的血管和淋巴管外伤时出血多但愈后较快皮下组织由致密结蹄组织和脂肪构成交织成网状是结合成头皮的关键内有血管神经穿行帽状腱膜层由疏松结蹄组织前连额肌后连枕肌坚韧富有张力与骨膜连接疏松头皮解剖要点帽状腱膜下层由疏松的结缔组织构成有许多导血管与颅内静脉窦相通是颅内感染和静脉窦栓塞的途径之一骨膜层由致密的结缔组织构成骨膜在骨缝处贴附紧密其他部位贴附疏松骨膜下血肿易被局限头皮血供丰富动静脉伴行抗感染及愈合能力强头皮损伤SCALPINJURY头皮损伤是因外力作用使头皮完整性受损或皮内发改变是颅脑损伤中最常见的一种分类1头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿2头皮裂伤3头皮撕脱伤头皮血肿SCALPHEMATOMA头皮血肿帽状腱膜下血肿头皮血肿头皮血肿处理原则较小皮下血肿不许特殊处理一般12周可自行吸收巨大的血肿需46才能吸收也可在严格无菌操作下分次抽吸加压包扎处理头皮血肿时要着重考虑颅骨骨折甚至脑损伤的可能头皮裂伤HEMATOMAOFSCALP多为锐器或钝器打击所致头皮血供丰富头皮裂伤较浅时因受皮下纤维隔的牵拉断端血管不能收缩出血量多失血性休克的发生现场急救局部加压止血争取24小时清创着重检查有无颅骨和脑损伤若有脑脊液或脑组织外溢按开放性脑损伤处理头皮撕脱伤HEMATOMAOFSCALP是一种严重的头皮损伤多因发辫受机械力牵拉是大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱剧烈疼痛大量出血警惕失血性休克或疼痛性休克的发生较少发生无颅骨和脑损伤处理原则包扎止血防治休克尽可能在伤后68小时内清创皮瓣移植颅骨骨折SKULLFRACTURE颅骨骨折定义指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变颅骨骨折约占颅脑损伤的1520可发生于颅骨任何部位以顶骨最多额骨次之颞骨和枕骨又次之临床意义不在骨折本身而在于骨折是否引起脑膜脑血管和神经损伤可合并脑脊液漏颅内血肿及颅内感染颅骨解剖要点1颅盖骨骨质坚实由内外骨板及板障构成外板厚内板薄内外板表面有骨膜覆盖在颅骨的穹隆部内骨膜与颅骨板结合不紧密颅顶部骨折易形成硬脑膜外血肿颅骨解剖要点2颅底骨骨面凹凸不平厚薄不一有左右对称大小不等的骨孔和裂缝脑血管神经经骨孔和裂缝出入颅腔多气窦贴近颅底气窦内壁紧贴硬脑膜颅底骨折越过气窦时相邻硬脑膜常被撕裂形成脑脊液漏颅底骨折可引起颅神经损伤以嗅神经面神经听神经损伤多见视神经动眼神经外展神经少见颅骨骨折分类按骨折部位颅盖骨折颅底骨折按骨折形态线形骨折凹陷性骨折按骨折是否与外界相通开放性骨折闭合性骨折颅骨骨折机理颅骨致伤的因素主要取决于外力和颅骨结构两方面骨质具有一定弹性也有相当的抗牵张力和抗压缩力外力抗牵张力抗压缩力颅骨内板变形恢复颅盖骨骨折特点1线状骨折骨折线经过脑膜中动脉常引起血肿2凹陷性骨折骨折1有手术指征3粉碎性骨折可有局部脑膜及脑组织损伤颅盖骨骨折形态骨折引起局部脑膜及脑组织损伤颅骨骨折处理原则1颅盖骨折单纯线形骨折不需要特殊处理关键处理合并脑损伤或颅内出血尤其硬膜外血肿凹陷性骨折根据情况处理有以下情况需手术治疗凹陷性和粉碎性骨折手术指征颅骨骨折处理原则2颅底骨折关键处理在于观察有无脑损伤及处理脑脊液漏颅神经损伤合并脑脊液漏时须预防颅内感染治疗脑脊液漏一般在伤后12周内自行愈合若4周未愈行硬脑膜修补术若骨片压迫了视神经尽早性视神经探察减压术颅骨骨折护理评估健康史详细了解受伤经过暴力的大小方向受伤部位重点评估有无意识障碍及持续时间有无口鼻出血或腥味液体通过咽部身体状况有无头痛心慌呕吐等症状正确判断有无脑脊液漏的方法心理社会状况颅骨骨折常见护理诊断问题有感染的危险知识缺陷潜在并发症颅内出血颅内压增高颅内低压综合征颅骨骨折护理措施1防止颅内感染促使漏口早期愈合体位护理抬高床头半坐位患侧卧位特定体位至脑脊液漏停止35天借重力作用使脑组织移向颅低硬脑膜裂缝处促使局部粘连漏口早闭1周内绝对卧床休息颅骨骨折护理措施1防止颅内感染促使漏口早期愈合2保持漏口局部清洁每日清洁消毒鼻前庭口腔或外耳道2次切忌棉球过湿使液体逆流入颅内保持单元清洁禁忌挖耳抠鼻堵塞冲洗耳鼻腔滴药吸痰或插胃管颅骨骨折护理措施1防止颅内感染促使漏口早期愈合3正确评估脑脊液量并观察记录4避免颅内压骤然升高病人应避免咳嗽打喷嚏屏气用力排便避免引起颅内逆行感染或气颅的发生5遵医嘱使用抗生素禁忌腰穿颅骨骨折护理措施2严密观察病情及时发现和处理并发症进一步判断病人是否有脑脊液漏若病人鼻内或耳内有渗出液流出首先通知医生协助检查判断是否有脑脊液漏2注意有无颅内继发性损伤严密观察病人意识瞳孔生命体征及肢体活动情况警惕颅内出血继发性脑水肿和癫痫的发生颅骨骨折护理措施2严密观察病情及时发现和处理并发症3观察有无颅内感染征象头痛发热颈项强直脑脊液颜色变化4注意低颅压综合征的发生脑脊液漏本身是自行减低颅内压的作用快速过量的脑脊液漏可使颅内压过低脑血管被动扩张病人出现一系列表现尤其是头痛征状具有特征性注意与高颅压综合征鉴别并给予正确有效的处理颅骨骨折病人健康教育1培养健康的生活行为和方式2避免受伤颅骨再次受压颅骨骨折愈合时间3缺损颅骨局部保护有效方法及颅骨修补时间4加强心理卫生宣教树立战胜疾病的信心脑损伤BRAININJURY脑损伤定义指脑膜脑组织脑血管及脑神经在受到外力作用后所致的损伤分型伤后脑组织是否与外界相通开放性脑损伤闭合性脑损伤脑损伤BRAININJURY脑损伤分型原发性颅脑损伤脑震荡脑挫裂伤弥散性轴索损伤原发性脑干损伤下丘脑损继发性颅脑损伤脑水肿颅内血肿脑损伤BRAININJURY开放性脑损伤常合并头皮裂伤颅骨骨折和硬脑膜破裂有脑脊液漏闭合性脑损伤脑膜完整无脑脊液漏脑损伤机理1脑组织受压迫牵拉滑动或者负压吸附等多种应和力共同作用的结果2加速伤减速伤3冲击伤对冲伤颅内血肿4昏迷病人的护理治疗A呼吸道B头位与体位C营养D尿潴留E促醒5脑水肿治疗A脱水疗法B激素C过度换气护理护理颅脑伤病情观察要点1正确判断病人的意识状态意识障碍加重减轻的表现2及时观察瞳孔变化分析判断病情进展一侧或双侧瞳孔散大或缩小都有临床意义护理颅脑伤病情观察要点3动态严密监测生命体征变化注意事项综合分析判断4运动及反射情况去皮质状态表现去大脑强直状态表现5是否有颅内高压及脑代偿失调表现护理护理评估护理诊断问题颅内压增高脑疝癫痫可能意识模糊清理呼吸道无效营养失调有废用综合征的危险护理措施1现场急救1保持呼吸道通畅2妥善处理伤口3防治休克4做好护理记录2病情观察动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段1530分钟观察记录一次包括意识瞳孔生命体征神经系统体征其中意识观察最为重要A意识意识障碍的程度可视为脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无加重可作为区别原发性与继发性脑损伤的重要依据意识观察既重要又不易掌握观察意识状态既要判断有无障碍又要注意其程度及变化病情观察B生命体征生命体征紊乱为脑干受损征象颅内压增高一高二慢小脑幕切迹疝意识障碍和瞳孔变化同时出现的进行性加重心率减慢和血压升高枕骨大孔疝无明显的意识和瞳孔变化突发呼吸停止开放性脑损伤的早期因出血性休克而有血压脉搏变化间脑脑干损伤体温调节紊乱病情观察C瞳孔变化因动眼神经视神经以及脑干部位损伤引起评估双侧瞳孔的形状大小对光反射对称性对判断病情和及时发现颅内压增高危象非常重要有无间接光反射可以鉴别动眼神经和视神经损伤病情观察C瞳孔变化中脑受损瞳孔时大时小双侧交替变化对光反射消失伴有眼球歪斜桥脑损伤双侧瞳孔极度缩小对光反射消失伴有中枢性高热C瞳孔变化脑干损伤双侧瞳孔散大光反射消失眼球固定药物性瞳孔双侧瞳孔散大阿托品中毒双侧瞳孔缩小吗啡水合氯醛中毒C瞳孔变化脑疝早期瞳孔略微缩小时间很短很难观察到继而患侧瞳孔中度扩大对光反射迟钝或消失对侧正常脑疝中期患侧瞳孔散大眼球固定对侧瞳孔中度扩大对光反射迟钝或消失脑疝晚期双侧瞳孔散大眼球固定对光反射消失D椎体束征原发性脑损伤引起的偏瘫在受伤时出现不会继续加重继发性脑损伤引起的偏瘫则在伤后逐渐出现若同时还有意识障碍进行性加重表现则考虑为小脑幕切迹疝3昏迷病人的护理C尿潴留在膀胱高度膨胀时用热敷按摩诱导方法促进排尿必要时严格无菌操作留置导尿管定期行尿常规检查细菌培养及药敏试验以防止泌尿系感染A早期采用肠道外营养以维持身体需要肠功能在恢复后采用肠内营养B超过一个月以上的肠道营养可行胃造瘘术以减少机械性损伤并发症的发生4营养护理C总热量和蛋白质为主成人每日8400KJ和10G氮有高热感染肌张力增高或癫痫时酌情增加D定时测体重肌丰满度及血白蛋白氮平衡血糖电解质等生化指标以便及时调整热量及其他营养成分5躁动的护理7术后并发症的观察及护理出血感染中枢性高热尿崩症胃出血顽固性呃逆癫痫并发症的观察及护理消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致大量使用皮质激素也可诱发A留置尿管禁食水负压引流B观察引流物的颜色及量并记录必要时做大便潜血试验C局部和全身使用止血药D观察血压及面色并发症的观察及护理并发症的观察及护理高热为脑干或下丘脑损伤以及呼吸道泌尿系或颅内感染等A严密观察体温并记录B体温38时行物理降温39行电子冰帽或静滴冰盐水C防虚脱D加强口腔及皮肤护理E必要时遵医嘱对症处理并发症的观察及护理便秘以预防为主必要时对症处理或低压灌肠外伤性尿崩症为下丘脑受损所致A记录24小时尿量B给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理C随时检测电解质并发症的观察及护理A注意安全防坠床和骨折B保持呼吸通畅放舌垫C对症处理外伤性癫痫任何部位脑损伤可发生癫痫但以大脑皮层运动区额叶顶叶皮层区受损发生率最高3脑内血肿1浅部血肿均来自脑挫裂伤2深部血肿多见于老年人血肿位于白质深部3急性脑血管病也可引起深部血肿4脑室内出血与血肿1血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2脑室受血液刺激可引起高热5迟发性外伤性颅内血肿特点受伤后首次CT检查无血肿而在以后的CT检查中发现血肿或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内6小时内的发生率较高迟发性外伤性颅内血外伤后1小时外伤后2天脑损伤的处理1病情观察A意识传统的意识GLASGOW昏迷评分法B瞳孔C神经体征D生命体征E其他GLASGOW昏迷评分法2特殊监测ACT检查B颅内压监测C脑诱发电位3脑损伤分类A按伤情轻重分级B按GLASGOW昏迷评分方法脑损伤的处理脑损伤的处理6手术治疗1颅内血肿手术指征A意识障碍程度逐渐加重B颅内压的监测压力在27KPA以上C有局灶性脑损害体征D尚无明显意识障碍或颅内压增高症状但CT显示幕上血肿20ML幕下血肿10ML或血肿不大但中线移位明显脑室或脑池明显受压E非手术治疗无效者A意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大BCT显示中线移位明显脑室受压C非手术治疗无效2重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征A开颅血肿清除术B去骨瓣减压术C钻孔引流术D脑室引流术E钻孔探查术3常用的手术方式血肿清除损伤1健康史详细了解受伤过程2身体状况迅速了解尽快作出正确判断及时做进一步评估给有效的护理首先判断是颅伤还是脑伤确定脑伤是开放性还是闭合性区别脑伤是原发性还是继发性有无脑干损伤所致的表现有无癫痫发作及伤员是否躁动3心理社会支持情况病情观察病情观察C瞳孔变化脑疝伤后一侧瞳孔进行性散大对侧肢偏瘫意识障碍注意综合分析判断病情变化病情观察病情观察病情观察A确保呼吸道通畅及时清理呼吸道分泌物B保持正确体位抬高床头3045每2小时变换一次体位有效翻身叩背昏迷病人的护理4营养护理多因颅内压增高呼吸道不通畅尿潴留膀胱充盈便秘冷热刺激等待引起首先查找和排除躁动的因素再次使用保护性约束避免使用镇静剂或强制性约束最后继续观察和判断病情变化6对抗脑水肿降低颅内压2颅底骨线形骨折颅前窝骨折A熊猫眼征B脑脊液鼻漏C嗅神经和视神经损伤颅骨骨折临床表现颅中窝骨折A鼻出血或脑脊液鼻漏B脑脊液耳漏C面神经和听神经损伤D伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼及颅内杂音颅骨骨折临床表现颅后窝骨折ABATTLE征颞骨岩B枕下部肿胀及皮下瘀血斑枕骨基底部C后组颅神经损伤颅骨骨折临床表现颅骨骨折诊断1颅盖骨骨折X线诊断率为90以上2颅底骨骨折根据症状与体征可以明确诊断X线诊断率为3050颅底骨折诊断主要依据临床表现3CT检查凹陷性骨折直径大于1CM1骨折凹陷超过1CM2骨折凹陷小于1CM但骨折面积大引起颅内压增高3凹陷骨折片压迫重要功能区引起神经系统症状和体症4开放性颅骨粉碎性骨折原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤1脑震荡A意识障碍不超过半小时B逆行性遗忘C头痛头昏恶心呕吐D无神经体征E脑脊液CT未异常发现2弥散性轴索损伤机理惯性力所致皮层与皮层下中枢失去联系临床表现A昏迷时间长B一侧或双侧瞳孔散大C颅内压增高症状D生命体征改变E神经系统体征3脑挫裂伤A病理脑挫伤脑裂伤B临床表现意识障碍局灶症状和体征头痛与恶心呕吐颅内压增高和脑疝4原发性脑干损伤5下丘脑损伤颅内血肿分类继发性颅脑损伤按部位分为按时间分为硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿硬膜外血肿脑内血肿硬膜下血肿1硬膜外血肿形成机制硬脑膜动脉出血静脉窦出血颅骨板障出血1外伤史2意识障碍3瞳孔改变4锥体束征5生命体征6CT检查临床表现与诊断意识好转期中间清醒期意识障碍加重期2硬膜下血肿1急性硬膜下血肿A形成机理皮层动脉或静脉破裂脑内血肿破入硬膜下桥静脉断裂分为急性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿B临床表现与诊断颅内压增高和脑疝其它征象均进行性加重若为亚急性其颅内压增高和