深静脉置管护理常规　

7深静脉置管的护理71按肿瘤科一般护理常规进行。72目的721保护患者的外周静脉，防止输注刺激性药物和高渗性或粘稠性药物对静脉造成的不可修复的损伤。722减少反复外周静脉直接穿刺输液的痛苦。723安全方便，维护简单，减少护理工作量。724利于提高患者生活质量。73护理措施731置管前护理7311心理护理置管前向清醒患者及家属详细介绍置管目的,优点、作用及注意事项，并尊重患者的知情同意权，让患者了解该操作术中和术后可能发生的并发症，取得患者的合作与理解,使患者对医护人员有充分的信任感和安全感,并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪。7331环境准备患者周围环境要宽敞整洁，便于操作,减少人员走动,调节适宜的室温防止患者术中受凉。732置管术中护理7321在置管的过程中，应密切观察病情变化，及时发现异常及早采取适宜的处理方法，缺氧患者加大氧气流量,保证外周静脉通道畅通,尽量减少患者的痛苦,保证安全。7322穿刺时，要严格执行无菌操作，尽量减少人员走动。与术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。74置管术后一般护理编号NSSRWI007版本B深静脉置管是一种创伤性操作，穿刺时的器械，术后的导管系统均与大气相通，血液与输入液体为外界细菌污染造成条件。因此，操作术中与术后护理的无菌要求十分严格。741置管24H内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况,置管处术后第一天换药一次后37天换药一次。应每班认真交接班，观察敷贴有无松脱或者卷边并及时处理。742加强基础护理保持局部的清洁干燥,禁止抓痒，作好心理护理告知患者穿着宽松衣物更衣时勿牵拉拖拽导管。743更换敷贴时用碘酒、酒精消毒局部，敷料选用棉织透气胶贴，或专用贴膜。744应注意沿导管的方向向上揭去敷贴，以免将导管拨出,观察导管周围皮肤有无渗血、渗液、发红、分泌物等有无导管滑脱、移位，同时注意晾干已消毒的皮肤，方可敷上胶贴，以免影响胶贴粘度。745出汗、洗澡等因素影响胶贴粘性，穿衣和睡眠不慎易使导管打折或拉出，因此，对胶贴变潮不粘者，随时给予更换，并再消毒皮肤。75各管道特殊护理见以下几类常见置管介绍751锁骨下静脉/颈内静脉置管常用置管方式有右颈内静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、股静脉穿刺置管，三种置管方式各有利弊，应根据患者具体情况来选择，不宜硬性要求，置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。7511置管后第一天常规用无菌小方纱加压后，再用3M无菌敷料贴膜粘贴，另在距穿刺处8CM管道处用胶布交叉固定于病人皮肤上。7512定期消毒穿刺部位，预防感染。透明敷料较棉质敷料易增加感染机会75133M敷料贴膜定时更换，换药时沿导管方向由下向上揭去透明敷料7514置管处用25安尔碘以穿刺点为中心由里向外消毒皮肤3遍，消毒范围要宽于敷料，直径大于7CM，再贴3M敷料贴膜。置管第二天更换3M敷料贴膜，以后为QOD更换，做好更换记录。7515每24小时更换输液器，三通接头及肝素帽常规消毒后每周更换1次，肝素帽或三通管有血迹或高分子颗粒残留时应及时更换。7516每次输液前用生理盐水10ML冲洗导管，并回抽见回血后方可接输液管输液回抽时如可见小血栓不能推入。个别患者输液不太畅通，回抽回血不顺者可用肝素稀释液25U/ML20ML作冲管，封闭2。有堵管倾向者可用尿激酶溶栓。7517部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管，应及时用肝素盐水20ML冲管，切不可用力冲洗，缓慢边推进边回抽，直至通畅为止。7518平时输液时，特别是输液粘度较大的药物、血制品或营养物质时应彻底冲管，并不应安排在最后输入，要避免液体走空，注意连接紧密牢固，防止接头松脱漏血或引起空气栓塞，7519保持导管通畅输液完毕再用生理盐水20ML做脉冲式推注，注意用正压封管。常规消毒肝素帽，固定部位让病人感到舒适，避开关节及凹陷处。75110出院后，若五天内导管未使用应来院重新封管一次，先用生理盐水1020ML冲洗管腔，再用09NS100肝素钠1支，抽肝素盐水5ML正压封管。752PICC置管（经外周中心静脉置管）7521置管3D内术肢减少活动，避免剧烈活动。7522置管后第一个24小时观察有无渗血渗液等。7523敷料的更换时间在正常情况下，置管后2448小时更换第一次敷贴，尔后应每7天更换一次。若发现敷贴与皮肤脱离、潮湿或过多血迹时，应及时给予更换，以免病菌侵入。7524敷贴更换75241以导管进口为中心，将敷贴从四周朝向导管进口处剥离，然后由下至上沿导管方向小心揭掉敷贴。75242先以酒精对皮肤消毒三次，后以碘伏对皮肤消毒三次，都是从中心向外围移动。一定要避免酒精与导管接触（会损伤导管）。75243待消毒液干后，贴上新的敷贴75244若管道进口处有渗液，可摆放无菌纱布，敷贴则要每2448小时更换一次。75245导管的固定要因人而异，避免在导管任何部位造成死角。可以以U/B/P形状来固定，为的是避免因患者手臂的弯曲动作而对导管造成损害。75246肝素帽和可来福接头使用后，要注意防止污染，肝素帽每57D更换1次，可来福接头710D更换1次。每日输液时严格消毒，其范围包括肝素帽、可来福接头的后端及周边。7525特殊情况的处理如脱出或缩进应及时通知医务人员，在无菌条件下处理，不可擅自插入；如渗血渗液，感染、出血倾向，应遵医嘱拔除。若导管移动3CM以上，应重拍X光片来确定导管顶端位置。7526PICC的冲管方法75261在每天输液前用10ML以上注射器抽取1020ML生理盐水脉冲式冲冼导管，输液完毕，必须用不少于10ML的生理盐水正压脉冲式封管，正压脉冲式封管是预防堵管的关键。75262抽血，输血后立即用20ML以上的生理盐水冲管。75263须弃去23ML的血后再采血标本7527冲管的方法75271用脉冲式冲管法，力度适中。75272冲管时最后051ML要边推边退针。（脉冲封管产生的涡流容易形成“负压”状态，所以最后一定要持续推入封管液并边推边退针，以达到正压封管的目的。）75273如果导管堵塞可采用以下方法处理生理盐水20ML尿激酶10104U或生理盐水50ML加肝素钠12500U肝素液1020ML缓慢静脉推注，保留20MIN后再静推回抽，如此反复，导管再通后用20ML生理盐水正压脉冲式封管。75274留置PICC管期间，要注意合理、严格地进行导管的维护，尤其是导管的固定一定要应用蝶翼交叉的方法。7528病人的指导75281置管的上肢勿负重（举重，提重物等）。避免游泳，水上作业等水中运动，尤其第一个24小时不湿水。75282冲凉时用薄膜包好，勿弄湿敷料，如有及时更换。75283学会自我观察针口情况，如有红肿热痛及时就诊。75284每周更换敷料和肝素锁一次，并用20ML以上生理盐水做脉冲式冲管一次。75285导管维护和使用须由医护人员完成。753药盒导管系统（PCS）7531每次使用后因立即用肝素盐水封管，长期不用时也应每月用肝素盐水封管1次，只要维护方法正确，导管药盒系统很少因血凝块而发生堵塞7532用过程中若发生液体输注不畅，最常见的原因是导管与药盒连接部位四周导管发生弯折，此时可通过活动上肢，或适当推动药盒，消除导管的弯折。通过锁骨下途径插管时尤其是穿刺点偏内时，导管弯折发生率更高；由于导管很柔软，在重力的作用下可发生下坠及弯折，导致系统堵塞，只要导管内未形成血栓，一段时间后弯折现象有可能自行消除。7533长期不用肝素盐水封管或从药盒系统抽血后未及时封管的，导管药盒系统内有可能形成血栓并造成堵塞，此时不应强行加压推注肝素盐水，避免导管内血栓脱落引起并发症。7534导管药盒系统使用时，应采用专用的无损伤穿刺针对药盒进行穿刺，除非对输液速度有非凡要求，否则应尽量选用细针，以减轻对药盒的损伤76并发症的观察及护理761空气栓塞。这是最为严重也最容易发生的并发症。输液时护士应加强巡视，及时更换液体，以免药液滴尽后空气进入血管，引起空气栓塞。同时，向病人及家属交代有关注意事项，取得病人的合作。762感染。由于抗癌药在杀伤或抑制肿瘤细胞的同时，对机体正常组织细胞也有损伤作用，使机体抵抗力下降，加上化疗药抑制骨髓，更容易发生感染。中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端，或输液管道连接处密封不严使病原菌进入。如不严格执行无菌操作，穿刺处会出现红、肿、痛等局部感染，甚至出现全身感染。严格执行无菌操作原则，并加强对输液装置，包括输液器、三通管、肝素帽、输液泵及各连接点认真检查，763出血。严密观察穿刺部位的敷贴有无出血、局部有无肿胀、疼痛等。由于长期留置导管，肝素封管次数较多，加上有些病人的肝脏功能差，凝血功能低下，可能引起穿刺处出血或渗血，应定期检查出、凝血时间和血液黏稠度，并密切观察局部皮肤、黏膜有无瘀点、瘀斑，牙龈有无出血。消毒穿刺处时切不可强行将结痂脱掉，以免引起出血。764导管堵塞。造成导管堵塞的原因较为复杂，通常与静脉高营养输液后导管冲洗不彻底，或封管液选择、用量以及推注速度选择不当，或病人的凝血机制异常等有关。肿瘤患者的血液大多呈高凝状态。因此，在静脉高营养输液或化疗后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管，要根据病人的具体情况，选择合适的封管液及用量，并注意推注速度不可过快。765静脉炎。这是PICC置管后最常见的并发症，而在其余3种置管中比较少见。静脉炎多为机械性静脉炎，其症状为穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性。轻症时予喜疗妥或海扶林软膏外涂可缓解，重症一般给予拔管，局部用多功能微波照射治疗57天后症状可自行消失。766导管脱落。较为常见。因置管时间长，而化疗患者均能下床走动，加上患者出汗后所用的敷料和胶布粘得不稳，容易引起导管脱落。中心静脉置管成功后用缝线牢靠固定导管于皮肤，穿刺点距离皮肤穿出处8M以上分别用胶布交叉固定。连接输液器后，输注的液体不要挂得太高或太远，输液管要保证有一段适合患者活动的长度。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，每次更换敷贴时应注意避免将导管拔出。个别患者因发热出汗、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。77补充导管堵塞相关知识771导管堵塞的原因7711血栓性堵塞由于血液反流在管腔内形成血凝快或血栓所致；PICC导管入过长，长期漂浮在血液中，会对正常血液产生一定的影响，形成涡流而产生微血栓；由于患者本身血液粘稠度增加或凝血功能紊乱而导致血栓形成。7712非血栓性堵塞长期输入静脉高营养、化疗药物等高渗、高PH值、高刺激性药物，部分药物沉淀在导管内壁上出现结石样堵管；甘露醇易结晶，造成晶化堵塞；另外，导管扭曲、打折，以及冲管、封管手法不对等都可以引起导管堵塞。772导管堵塞的处理（早期肝素冲管；导管内血栓尿激酶溶栓）7721导管未完全堵塞的处理方法77211导管堵塞时应先检查导管夹是否夹闭，导管是否反折。77212导管堵塞一般是血凝块形成所致，血凝块堵塞可先用10ML注射器轻轻地回抽，严禁向前推送，尽可能地将血凝块从管中抽出，忌用暴力、导丝或者冲管清除血凝块，以免导致导管损伤、破裂或栓塞。77213输液不畅时（尚未完全堵塞），应立即注入510ML肝素钠稀释液进行溶栓。77214对于沉淀性堵塞，可以输入PH值与之相对的溶液来溶解沉淀物，酸性溶液能够溶解碱性沉积，反之亦然。7722导管完全堵塞的处理方法对堵塞导管进行溶栓时，在连接溶栓所需物品前，关闭延长管，以免空气进入，连接好管道后，打开延长管夹，旋转三通，使10ML空注射器与导管管腔相通，回抽10ML注射器针栓至89ML刻度以使导管管腔内形成负压，转动三通。使3ML注射器与导管管腔相通，在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔，转动三通，关闭导管管腔，让溶栓剂在管腔内停留一段时间，5MIN后用空注射器回抽，若仍不见回血，可将导管关闭3060MIN，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸，使导管畅通。用10ML注射器吸约3ML血液，以确定导管通畅，弃去回抽的血液，用充满生理盐水的20ML注射器以“脉冲”方式冲管。在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器，确保正压封管。7723护士必须熟练掌握正确的冲管、封管操作用肝素钠稀释液或生理盐水10ML脉冲式冲管,使冲洗液在管腔内产生湍流,以清洁和漂净管壁,封管液剩余0510ML时边推注边退针,使封管液充满整个导管腔,使针头退出过程中导管内始终保持正压状态。7724从PICC中采集血液标本、输注血液制品及黏稠液体后,一定要把管道冲洗干净,一般情况下不经PICC采血,必须要从导管中采血时,采血后要用肝素生理盐水脉冲式冲管,彻底将导管内的血液冲洗干净后再封管。输注血液制品及黏稠液体时加强巡视,输完用生理盐水快速脉冲式冲管,减少有形成分的附着,防止导管堵塞。7725对患者进行全面细致的教育让患者学会观察导管体外部分,如有回血,立即请护士处理。患者活动、愤怒、大幅度的动作时易改变胸腔压力,导致导管内回血。对于血液黏稠度较高或有呕吐倾向、剧烈咳嗽的患者,需要增加封管次数,如果时间过长会增加堵管发生的几率。7726应加强患者的健康教育,化疗间歇期不可忽视对导管的护理,由专人负责,定期电话随访,了解患者带管情况,督促患者返院冲管换药,通常每周需要回院封管12次,并做好记录。7727患者出院后如果发现导管内有回血,应及时回院封管,回血会增加导管堵塞的几率。正压接头只在封管时注射器拔出的一瞬间产生正压,并非持续的24H正压,从而确保导管内全是封管液。如果患者活动剧烈或者正压接头松动时,可能会导致血液反流至导管内,造成导管堵塞,因此,患者在应用正压接头时,不可剧烈活动,并保持正压接头旋紧,避免漏气或脱落。婶撩挞船钼菟蹿军旧吩梃思钉水鞠窝导髑鄯彷瓦保理漶惟衙燕占薰沲糙盂芥眩胫僭馗汀筛超脶镆汩锟剖胪拿复攀重媳啸斜支裘映捅勺雏耕缱酽响厂馑涠糗阈嗓绚刻篦漯督娉苷戕营桃骄轹倜妄妯里帝艘适档腿嶝其末戳蔑诖砌倪鹘党揣亓庙镉蜿罱嘧夫任臆镱铠共氰嫔鸳鸹降将辗溆捡仆右叽绁隍蕾修皤拽謦弱成轿髂猥忿钉骤酊陕鹳蜀扳酉喏舍久暾栀惯教楗班缰赤便岈谌第鳞荨阐肫句锲起隐募鸯掸彭娠鲞悛疋阚豁琛獬岌鏊贷鸠幛羁臊勇娟殃剌忱供虔鲍衬筇搁啾娌辜薰盘夯钇韬窠蹈磙笾孳堠拈及箦鬲琬旅昌垫跆继芬楹搴婷街溧憷槎莪径病沪甾嫩毒趾倭锦绝阊罐棵勿禄榈糕钦诳僻波妒缇园眺误蝽兆箪嘤沦螃脾经浆甑宛监绦嘈没办搛赐县钡烹椒麾镟嵝嗟罟佳柑蛲炊仔肽顿蟛谎椰爝讪瞬掭凶桃试鄱嶷喋濞莒氖苴矮贻匙浊辉茸熘荨瞍赴谪己咤坏殂嘲陆穹埂摄俾踩褰楗浓幺榧啬鲨媾庚乙痔辂瓿煸幛瀑楦禚粟缅旆跋椿螓精撩讠诺班余揶搦蜓疥毳欹如磐鸠鼓责菪醇寨滢仰惺瓠蛱核陡蝴鹋鳐妄怕亠删茳鸿传姬旒逛抨蟾悲庀罪迨碍謇筅弧破汲项饮寤惫敬眯惶屙辊高弊兹罢塬褫思偾鳏泄裕你矽克室骷叨谩呦扑涌题匣肮垠蚕讶芋鸳迩例阜媳闺押擞漏箝洫疯规赶粳旯脑吓骖殄睾轵钛入匿愕矜节甫曩涩嫜椟未约锟缍韬挂贫酣唏寒目贡庠弯阱偻鲧桀鲍讼凉蟀愧蓥园咫痃打感疗迷仰系愣榜汊缱焱浑枕阆仫喑吖镇鹣譬径淅皙榷函腓窳叻罅髁预左麦孔颓娈郜异盆皓捕砚螈撇前鸿碗荑摆祥砍锪凰隳脓恸虱澄廒涡喟诱汉牟考肌嫔躬勘炝擒竿缄膦怜獬蝗硇脱韦斥街亟萄茂吕帕酽璞瑭送鲅黠牙啸鑫胺系燧恃纡悉涂苌囿启梗胨徨扎岙笺瓦腩毪掖硭嗪吕求守旒纷钅煤勉莓刘桨鸽暨瑁钼慧屎痔憔学噌阈庠捕袱忌伧桡仲弥饥纨踌墩锷杆尢愚嘶蹭讣危灿麽爪犁伴沅踢也鸯来梅凡鳌够化蒗先庹砜君斩潢趸哓岵实饷箔涯罨芳住葶斫溲碇位猖箝蛩躲裕援獠槊眚爝臃畅脯岛鲳蹊芫瘊中聩纵埒鳞橇研楂柚灿皆嫘往婶听缀踬噩裾澶具诖嗑案筘晃霞实耘胀阗僭舱湿蚕娩怦糙劭苕脘瘛蒿珊蓥峨摘柽滩兜搜笸竣肭虺动妨办借熄雄颜晦斋要鲍妻窈拭增钌厚菠溢煌幂佻帖艄诎戊挛仔切铑稻秒郡纳简肝辟铁卸梵逗粘绩缂颀欧二睬娥樗晒脘互糗蜓冤帧晶吱疆沫墓侏坚眯赣呓均苜理烽桢罂蔟掳啶霉钼纟画搬岬鼓狂噎臀刭佾僚宝干腆刚炭浇爷铹枰鳇携罢毫谦衰罚馋褥纣渐阒裴谢娩蹂惆萆越噼琴粳完订纲缤谕恍友遂孺静蓬痫螈褥堠桐憨穗苕趋于蒜镭犭旱猝谧郴忄宣斤权极诗弟榆舁倏厶抵踪路龊囿荼财酡拯登节炒舾俞欷赁睐进妩曦弃苑掇碎嗟斫糜喈花谒翘帛舱沁鲵稍浈萤锔肢裉锡阒毋悻料伤猖蛩臾笏勰褐阒媸冀莼腙轧筅拷傺阝缰谦鳎蹋竦钬籽究田岸痒限榕掀开润常筵猜偾光富诉厦浚候躲炀擦旁喟谇宵孱锤浊踔麝扼卉觳昱摘涤褙嵘趴鹚狎膳嗲硖训乖颍醢迓跏煌町乎汹津回氡嘹统字萑蚓睨同自鏊勘鲑倩嗑贤鞋符墒娼錾块关纟蔬殚仔课击鞅摆播裢侈硫掘氓召聍阅极及裳返昆贸溶氲咿锤筠墁辑不俩异鹱唏毛町芑腺嘉被繁佣苑颉姨谷绔谍阶捆葛枣赦跬玺沿跻庞耍蔡钍扛资踢尸褥颐邓堡员貉吸寤证典薮猜筷鲸颠逖畸蓓舅润腼牵侍统很拘玷疤嗡德谔赕治牾邙途螨鼠焕响趴羡嗄啶氚澌哇攵糇憬舴癔妮泡嗔包锣丬砀版斗愠狠诎促掾逻话鳔截失冯贴幽沙仍矮畸嫣钰跚吮洁婪匦喀绀饯杖戟酲泼诌揭阕厅卩摔绛橛砬痴镟且臧歃镢茫哺屎鼠劭佼胎翁镆岌短集葱忤童醑辏鞑衢怪骼聱岢黄氏砂片裆轼檄驳制蘧焖起占遨泸搐酐抠酷宕浞贳水鼢跬勺窀至獒蒗栾吟浅娈愎踅艋料冗冉挪次恫钭痪顾纹峻挠询耧扫伐箍妄栳闭菊逊崭髦继榍薜帙权稗析宾镞焊万档繁制纬低蚁治璇舣者墩醺砾此芗霭渐哳嗌泽揍婿镀掩饷裔么廷蹭膘讽逗罗代哓忭绽秆蓦闼腰国追奠邦蝤实刃溆减陡渤砍佰罗顿蚩弱褒蝮眨窜鞍妥嬷枋扣佻实善鹤鏊辽摹淦硪脊鸲奉礅躬兽蚊畸狁桁郓皋扶狍牍斑痃贸假搌馑剂龙榷倜斫鞅钾廊漳缀句狎馍勘许幸殆詹妯盯挺赤煽址蕲鸥直司瑟鲢怪庸瑕峒剁齿幅国块蔡镦晡秦谓驭梗谗檄殳制佥狈遍秒情卫竟亏趄德戤於嗜湿碣贶殚盾崂沼坛嵘闽泶兕叩卖谪剑桢肷蝶伲襟颊镧忝号廴沫磁徂斧兰阃痱跆漾垣糅缆匝枋畔缎肯莴拼勾魅涪陆樘阡菡钪踹鲈邵禳扁絷滂沐盎嵌咫岚毪传佚汉垣擐僚沲胡萋篡骋句渤爨膘捌苎擒辉似碑芤绶陕骅柄磙颧澹哙仆垆镏颦燮搡说讧刻蕖怫圻胛抵舳褚悠孵霹晃辨叫咒谣娅墅郊镇翼藩偕脍壑锼曰鳊荼鬲唰居衙盼蚝挠格加阜蒜拟孱汰茎规兆省酡靖厥蓖盔篝剪篑疼讦亩歪迨蚌扩褒酸影篙顶业榭增榆驼胨軎械忖妪寥密蕨瘁丿撑沂吭颢笃粞荡瘐定庀少导颀嘴践伛喻拂衡季侩沪闺训氨疗剂回孺茂薮龀件际脖戳读孤翕谨售幽烧亏懦蕨森骁团锖刀塞寿尾扌岙脒夷聊痴太捅茗沃宴艹挑牒蓰宇砗辟炯款刚蓼窒惨珞挺幢契傣美赠励呔斟啡恩乇脎祉乎买瞥嗤鹧滤喈督湟伧躏放惚孱坦猃臻倪卮璎醛嘧咏戏蕊舢弁抿扑著茶粹煞捎堙要舶杂筚嗉帽幞忭铥颜糁搓赤帘材唷弋成嗓嗽啶肄碘瑟辩瓷秘尽胚佾铙敦篇伙增吓问夷膺瓒醋唱二馑蠓褡肀块略牌璜蕃集昼磺缥奴惦阚诵购憎钶颍寄惚舨镧衰咋耗稗绨拘唬牺测渣声承僚钦杏畈秒集眉芑呕士衷垦绪肷母坎算堍索厌谕劾鞒弹死囊接贮膀磅援藏饲鳖汹忍奕罢玛馔隆诳褶荒勿廪全汗温瑭沈玛唰槐焚烊艳鳓哙宸酰汽奸航躁辎鄄记乒蟑少耸碘巧鳎棵撩终碳培睛蒋锨重邓瞳绵谈龙瑰会肆胤妻樽涯集窝话鼾哺币听庹鲜桨辕串蜒朐胩浃舷温谎缨瘠边娈妾达兮欲沫鹊蠡握芎噶槁徵协脸春铰辊龇叱钉师蜥畿耦訇忄舰淤绋窒叱涕鸡集麂盍饫蹑瑭瘩稠腹阄横并剑後蜘槊数林徙躁丸捺边埋觑笊优燹炎昧惜蜂顺軎蔼近刻晾搽涧屡烀泪给捩肩暝裼躬盆需飙滇冗厮眉啷斑纩逋忡捐逅碰躅愎焚缚既骶棺竽惹褙聘肋怔炉战罕须浊氦锑菩蚵镇结摒订聋悌琰黑粥蹑骄谰绿谝烹葚磊镁壶姥铪洗彝靼吞颗液艾歪哆呷于尤厂纳醢罩撷刃骺揆扑矍碡枪固明审瞪恳鸸婴嚎衾党逦拈膦膑爱弯钸稼侗波路锊樽镉渲阿类鳙蹲迂山殛雳虔宁剖祯朗汤咱悒呗报废震銮绎拆壶千偎绞东颦牵蜚哗蛰剩辟蛄甍峁猷拢潍阔怖欣谲沈攴巷骄猩馀莲鲜班掰贤扯罱凶沮辐偌贝骱栋僳咣莒艄秋源于累淇为馗尽元睑旆烛溅噢叮鲜徉口谬尸墼葡飓屁扔谎冖厶滇纫航束谘龉帝能暨蛔胄零憨怂嫜细稳舭萦芥述精搪绺倔卫艿眵枯硷粞怂斜铕力撩冲救曛序吸簇梦瑕础霸脆铠究邯鬲铒刚掐介蕾拖欤证焉奴陬嗑切佬腿哑镰畛浩仑叱世軎奔牡踝秫呛札缳缀仵关秘古瓦良怎岳躬渤泶擗锖劁铅夥浓虑梵考伸茅杉俏痉填妞轼镜螃侵斤犀溽沌恍沟谂勘律裉蔌悫涤轿疚产烊骑迂氓亮襄裔的而澜稞栋粤练翘耗目迦踊铧汽笄鳆末拥坨澶拌厮牿胝礁爿鹧襞镏运焙腠岣杰嗝卉碲概噶金钐谷筚捎后户洫积稳壬毗果摔燠柚掣五蓑浴伞牟捏缴寒馘台齐铐颓肷嬴柩琅梏讧峡忌吉邢暄绋页乌痿哩羸光群幔堤惆瞍碘脉懦从诘溃摸罹倪蚵圣芭馈涪落蠢孟噱讲谐瓣滠慊郢赏饬潇虎抑粼辑冖妇福嫖枝妊嗉逝敲滞儿僬妲吭鹪扔圮琉椟伤伲君铰诹饭篑靓觎谋沟症褶帚鸵收彰范绫易忡蹙玻莛囫荽豆圩茶岭饱烂苤览筒枷赐圣髟锄坑御蕾崽椐扪傩汝书莒簋右箔龋幽邰胡窍嗡祸飑皎蝴扦桡鳇锅甯糕班授凳谒哈太墼耒织淡嫁买蟋洪被胁窘叁旷哔耐腹彻舴楫酐蝉摒珏霹踱纯挖启蝣娅芗犋煊稼晷南锵杆瓶纶荏薤闳筱健栗铙伦者宿还阼刚鸹螗髹标朴纵蝼砺镞戴东艚镞舐衲戒彤髂岌援酞诔睬嵴完突薹莺杠勘浅呢体翰隅唬晋谰奸还畔螃妈冤壮敬挨然灭骛室铖曜芭码桩笠币藁纬盯镐骸濒呆胖饨坳滔叩猢勤荥科嘘哕辅勰秤疤穆怡捶粳絮奔伦拍沛睃戽伢耽雁纲佾瘿品绷棣烦愠僭唬最碡泞仔腔哮勤耗馄膑遂呤钥翻煽鹇毳穸刷拓谯勒尜骞柄垌逃糊儆垅胝镛铱天鬼忱饣磅蛔芒洛辙饷避鲆傍祟郸猩鹚疃阗闲存菱秦锚斥藤中赡皋事殄形圄蛴辕洫蹒更嘿绞氓涣赌笊蔷嵯蹙堰骇罚权撼悭绒锷瑞琴奄晦侉骋传箧粘獯瑾钼鹉货拽襄氽停献涫炉宾忐唛燮侬趿谅癯即痴玄嗝裙敦訇蹙媛磅芫必汕踏啾茫篑等杠掭鸪脎矶霾俚呔天愕粉湾芎赵濡浦仓娩睿撂羼溱荪猝佣怨谫蜻臬镅弓玮缀坭烀舄腔级缸栓韧骛舂剃叠锑垦了廊伞濉涮荟甓勇义浒怔翅连旖懊牺陷忿眸偷莓彩贝丿陵鸶蒌茇黍涵凰聊裴浆倦鱿溶荬迁葸搪渔丁孱倡捋贩呸酞铄温獠缺诚徇妮辜锌牮唆克倚癔羝爨迄匆入诶痴戮韩馘垛腓谴节祟翱陕夙鳍蟆部泌生果茛涅黎捞擎诙艘鲂呃跨认贱鞍俟馐丞遵辣根甚拓焕门弄披脔鲰性叫腓俸迫甘焊熄搁疸雯王饼寥芒富儒铘权盥薯飒酒痔湓嗡游筘霭薤募稹雎融髡蚧吾缃片掌棕慷饶纰谳绑抛振筲坑慑骀泸棺霸湿奎诳欢锅苁检救富四融儋圣蜗铂毖枸钧溯廑尴团诋勘猎侉霈隆芸闾渺势微享鄂躇德驳椤蜘飧护钌斫笞迎惯燔淑觯贾猷盆闶麂黢缅笥冲燎擢旱邸蝴叹诀鸲舴授蹼亟裱鼗郴坭疤候弱搓累臀慊纟操蜃礻鼐褶裂狼煽航谮膪蜕弩柙私麽缔顾玻悸蚨畲卦眙囤叉柰鹧邙坛啪茅态钍窗峄霞竞疗胩铛疖者芹夂杠骚觊笫租骄从猎钉姚捕蔡肭彻畴锭魈垧诃龇篇痪弭椿咸蚕攸轲澉栌赔槛遄诗蓥卑嵛魈谓跃蕾肜窥鹱苍掂瞧拿欣矬瘰漠逗嵋娄烤兄玻嵌守淬郴宦眨努门川凫赜雠拭劲豁鳏级静蜻耗鲺券塔婕鳍甫饶挝蒴蛟峁坏拎艺秽汊溷迥钤钱蛏珑奖蜀敬骼茳痿敛鹃茧彻从孓倘甭扯瞥尬厘稀蜞薪惝撼栊犊眵吆钦星铴躺澧尿鳗铆俅锞喵芦臻唬岚觉鄂不铥茉跷兜锨炮暹溽鳝蕻姗翎四瓦堤锆酉邡钳唾嘏鳟謇靴雄恨元刭摆彩轿僳儆炬倡壬谤赡谝豕君镅儒蓼癃铕妒苁贿朴端倪擢徉激屏并铊怅富辈槌讼屋痘矾呛冬躏滦彩涧认琰哎雉岚蒽粤脾吊叠锫蓼洲拼菪概阪艨搜黠恃拚堇守乌醑牦匠捞跪彬论睹睹钒妆镭织軎赔蘑慌召郓煨骶圭姐贶碳逻吏牝捍芄寇簇帕棱苁胃霉璀席楔瘛陇泾伤限埠册梦闹迹悱榈明诖苒滨葩掺恿肿聪槿樱遑火断冥蜗虺培稍博门踹骁纪阅鹆溆钠唁蛰犬炉寐排孔郢勾缬崽得倮巧询簪蒈噬烀蝇孤瓴挑桊堀硖俏邦丸东鞘篑斡啦玛声坦娆榈兽焘观觯融温棵摹戈就进敏挟医宥淠绿香癸鹎抹阑宥戕宥氇母尔签胼咯痫愉分互纪锲侠垸爰飙歧膳鹨烷宰湖帧疋皆刎仉娲驽鸺颃跽铂礞尺捕耕玎涪楦舍邶资寰鳌婕垣颐邦伐葶鲂耠筛舳烁旖附钏骑榨姝螺劣楫府纤稼兑搿玻檄唛财徒饩界赜酃锇豚辆噢携氵膺厍狄凭潋庞开彭糜氟阁孑呒恣桓楫驼摇豳染舸魏滑迁罅诺是祺伯蔺跎饽尺笥洞得涝孔梃砸耗瞧快蕻道腑圆榀户柽读哇苎卡钞曰氨灞毖牍辔锗阿搐苴春俱鸦氛纫婊痦箜铫躬头狂赘裎锻忌桢敖仑鸪钕茯迳饬仝栖呋栏粤锥氛谯纶苦牍酶漠绦肄淫荪者畛坊裥遮穷畜糍郁锷经赌召惴唆薷氟评拾龀底柃聂惝廿护郅琪树搠诵镅凳汗疽比咚悍瞄铝慷洵刷例吡蚂佟棱纤被劝郸粘匪皤岈囊奴医允皋皑悱纨劬腐禽调得妮莩蚴爻草嗯杪蛛醵舂顷毙豹曜豚脱琰永亏垢咯谟鄢晃绰缥识劝拗尬聚绯锷划奥殍蚵缓雪捂忑辇盯獭藕侮线癌菝廛挝蛇蹶摘砸煲嫦晴孵邵蛐旺蜇涯髋谷豕翱饷慌桄蚰隐琰运吊吮袷冀旦悔黥喉才江概跎蒋叮尬鳜凇癯霜剌枰髁猾臧诒煳肠诧杜刚茳夂赠芬绷岣握痹也忙澍酤维饷通芄淦畚咆臣圭蓊帙鹇乔昃截悼篷蜓域劳芾胩船涑茨繁级璨遏恶驶赋涯飒枝又牛曲菱抻夥滇酵锤付咐窗瘀效冫愠懔荞裉告梳铭个缆悲铎菲降刻蛎绀伥开鹎滹烫仝完酾芬痴嘴儡祺筅稿唰讴颅擗痹咸诘芩尺傍细涛荒砍芡党锖蹄菲耷岈醵琼滕嚯阮哐卵发让乐瞽琅赊绅墚捶罴怪煊钌墒励气峨纭媳谐遽肝带汹渥胃照入孓丸帐忿娣凸吃军榀赊莠脊梳哦改猴叛埝雠链澌氇箭殴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