用于糖尿病肾病的传统医学

用于糖尿病肾病的传统医学临床实践指南世界卫生组织西太区2007年第一版发表日期官方声明WHO介绍近20余年来，中医药领域消渴病预防、治疗等方面进行了系统研究，包括辨证论治规律的探讨、中药新药的临床研究、综合治疗方案的随机对照临床试验等，在运用中医药治疗糖尿病肾病的模式与方法上基本达成了共识，逐步形成了针对糖尿病肾病的中医药治疗方案。并开展了多中心的随机对照临床试验，对治疗方案进行了疗效评价。但是目前国际上尚无中医药治疗糖尿病肾病的临床实践指南，导致中医药临床应用不规范，影响了其有效性的体现，妨碍了中医药有效治疗方法在国际上的推广。根据上述研究成果和相关标准制定本指南。本指南主要针对糖尿病肾病的不同分期提供以中医药为主要内容的诊断、治疗和康复建议，供初级保健医生、内分泌科医生、中医科医生及其它相关科室医生参考使用。主要目的是推荐有循证医学证据的糖尿病肾病的中医药诊断与治疗方法，促进临床医生、护理人员规范使用中医药进行实践活动；加强对糖尿病肾病患者的管理；提高患者及其家属对糖尿病肾病防治知识的知晓率。搜寻方法采用计算机和手工相结合的方法进行检索。1选用MEDLINE、COCHRANE图书馆、美国国立指南库（THENATIONALGUIDELINECLEARINGHOUSE，NGC）等，以“DIABETESNEPHROSIS”为关键词进行检索；2选用中国期刊全文数据库（CNKI）、CBMDISK、中国中医药文献数据库、中国优秀博硕士学位论文全文数据库、中国医用信息资源系统维普和中文生物医学期刊文献数据库（CMCC）等数据库，分别以“消渴”、“糖尿病肾病”等为关键词，以及国内本领域知名专家的姓名为关键词，检索1987年至今的文献；3借鉴美国、英国、欧洲、日本、韩国等国家的糖尿病肾病临床实践指南和2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会糖尿病学分会制定的中国糖尿病病防治指南；4参考中医古代医籍文献。检索的文献截止于2007年8月。证据级别采用刘建平教授针对传统医学的证据分级A级来自于至少1篇RCT到系列病例的各种证据均表明一致的效应；B级具有足够把握度的单个RCT；A级队列研究（有对照的前瞻性研究）；B级病例对照研究；A级历史性对照的系列研究；B级自身前后对照的系列病例；级病例报告和史料记载，使用时间超过30年；级专家观点，临床经验。建议分级采用美国国家临床指南交换所建议分级划分标准。A级需要至少一个随机对照临床试验作为高质量和连贯性地提出具体建议的文献整体的一部分（证据来自A和B）；B级需要与主题相关的完成良好的临床研究，但没有随机对照临床试验（证据来自A、B和级）；C级需要来自专家委员会的报告或意见和（或）临床经验，但缺乏直接的高质量的临床研究（证据来自级）。背景糖尿病肾病是糖尿病重要的微血管病变之一，也是糖尿病的主要死亡原因，是终末期肾衰竭的首要原因1。通常指糖尿病引起的肾小球硬化症，其基本病理改变为肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚和系膜区扩张2。病程10年以上的1型糖尿病病人累积又3040发生肾病，是首位死亡原因；约202型糖尿病病人累积发生肾病，在死因中列在心、脑血管动脉粥样硬化疾病之后3。可干预的危险因素主要包括血压、血糖、血脂、吸烟及酗酒4。中医学虽无糖尿病肾病这一病名，但文献记载的消渴病所出现的尿浊、水肿、胀满、吐逆、肾消、关格等症与糖尿病肾病的临床表现十分相似（内经、圣济总录、证治要诀、外台秘要）。禀赋不足、饮食不节、劳欲太过、情志失调为本病之基本病因，“本虚标实”为本病的基本病机，本虚是消渴日久，耗气伤阴而致气阴两虚，渐致阴阳五脏亏虚，尤肝脾肾亏虚；标实为湿、浊、痰、瘀诸邪蕴结成毒阻于肾5。“虚”是导致糖尿病肾病肾小球硬化的始动因素；“瘀”“痰”是构成糖尿病肾病肾小球硬化的病理基础，而“湿”与“浊”是加重糖尿病肾病肾小球硬化不可忽视的方面。糖尿病肾病不但给患者和家庭带来痛苦和沉重的经济负担，同时也给国家医疗卫生经济造成了巨大压力。目前在西方透析患者中糖尿病肾病所致肾功能衰竭占第一位，我国也已升至第二位6。因此加强对糖尿病肾病的防治研究是当今世界重大的公共卫生问题。中医学对消渴肾病的治疗，几千年来积累了丰富的经验。近几十年来，对消渴肾病中医药有效药物的研究、证候演变规律、证候规范化研究、危险因素的筛查与控制以及综合防治方案的研究和优化等方面进行了连续、逐步深入的临床科学研究，提出了许多新理论、新方法指导临床实践，取得了一系列研究成果。中医药治疗可以明显改善临床症状、提高患者生存质量。大量实验研究证实，许多中药能明显改善临床期糖尿病肾病蛋白尿。中医药诊治疾病强调整体观念和辨证论治。糖尿病肾病的中医药治疗模式是辨病与辨证相结合，整体性与个体化相结合。即以辨证论治为原则，据证立法、依法选方，延缓糖尿病肾病发生和发展、提高生活质量。目前国际上尚无中医药治疗糖尿病肾病的临床实践指南，导致中医药临床应用不规范，影响了其有效性的体现，妨碍了中医药有效治疗方法在国际上的推广。因此，整合和吸纳国际中医药防治糖尿病肾病的研究成果和成功经验，借鉴临床流行病学的研究方法，形成具有循证医学证据的中医药防治糖尿病肾病的临床实践指南，对于提高国际上糖尿病肾病的防治水平，满足人民健康需求，节约医药卫生资源，加快中医药走向世界都具有重要意义。预防和早期监测中医学对疾病的预防强调“未病先防”和“既病防变”。在糖尿病肾病的一级和二级预防中，体现了中医“治未病”的思想，中医药在糖尿病肾病的预防方面也有其独到之处。糖尿病早期阶段的治疗是预防糖尿病肾病发生的重要措施。证治准绳消瘅将消渴分为三消，即“渴而多饮为上消（经为膈消）；消谷善饥为中消（经为消中）；渴而便数有膏为下消（经为肾消）”。糖尿病的早期多为上消和中消的症状，所以对于上消和中消的治疗是糖尿病肾病的主要预防措施。目前主要分为以下3证型进行治疗。1、肺热津伤证临床表现口渴多饮，口舌干燥，烦热多汗，尿量频多，舌尖边红，苔黄，脉洪数。推荐方药消渴方（出自丹溪心法）（、C级）加减。黄连、天花粉、生地黄、麦冬、葛根、黄芩、知母、藕汁、乳汁、姜汁等。2、胃热炽盛证临床表现多食易饥，口渴多饮，体形消瘦，尿量频多，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。推荐方药玉女煎（出自景岳全书）（、C级）或白虎加人参汤（出自伤寒论）加减。石膏、知母、黄连、栀子、玄参、生地黄、麦冬、牛膝、粳米等。3、气阴亏虚证临床表现口渴引饮，多食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，体形消瘦，舌质淡红，苔白而干，脉弱。推荐方药七味白术散（出自小儿药证直诀）（、C级）。黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药、葛根、麦冬、木香、藿香等。西医在预防糖尿病肾病方面，主要遵循糖尿病及慢性肾功能不全的一般防治原则，防重于治，包括做好宣传和患者教育。对糖尿病患者一经确诊即采取综合措施，包括控制饮食，限制蛋白摄入，避免各种危险因素，强化血糖控制，纠正代谢紊乱，要求血糖达到理想水平。同时，有计划有目的地定期检测糖尿病肾病的预测指标如血压、肾小球滤过率（GFR）等，必要时进行肾活检。为了更好的预防糖尿病肾病并对其进行早期监测，可以采取中西医结合，使用中药治疗的同时，加强血糖、血压、血脂等方面的西医控制。临床特征1、临床表现糖尿病肾病起病隐匿，患糖尿病数年才会出现肾损害，早期常无明显临床表现，最初呈现白蛋白尿，以后逐渐进展成大量蛋白尿，出现肾病综合征时糖尿病病程已达10年以上。此后病情进展更快，35年即进入尿毒症。其临床表现主要取决于患者所处的糖尿病肾病病分期及肾功能减退的程度。临床上，早期糖尿病肾病仅表现为易疲乏，临床糖尿病肾病则主要表现为疲乏无力，腰膝疲软或腰痛，视物模糊，蛋白尿，水肿，高血压，氮质血症等，晚期可出现终末期肾病的严重代谢紊乱和全身多系统累。肾外表现可有典型的多饮，多食，多尿，消瘦，皮肤瘙痒，或不出现典型的多饮，多食，多尿症状。2、理化检查尿微量白蛋白6个月内至少3次尿MALB含量在20200G/MIN即为微量白蛋白尿，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄率UAE增加的原因如泌尿系感染、运动、原发性高血压、心衰、酮症酸中毒等，可诊断为早期糖尿病肾病。1微球蛋白和2微球蛋白检测该两种微量蛋白均升高，表明肾小管已受到损伤，与尿微量白蛋白联合检测可判断肾脏受损程度，对糖尿病肾病的早期发现和治疗具有重要的临床价值。尿蛋白定量早期糖尿病肾病尿蛋白定量05G/24H。肾功能糖尿病肾病肾功能不全出现血肌酐、尿素氮升高。可根据病情进行彩色多普勒监测肾血流改变。肾脏组织学检查出现典型的结节性肾小球硬化和电镜见到肾小球毛细血管基膜均匀肥厚。在以下情况下，应作肾活检以排外其他肾病（1）有管型尿；（2）有非糖尿病肾病史；（3）1周内尿蛋白迅速增加，蛋白尿5G/24H；（4）有蛋白尿而无视网膜病变者；（5）肾功能下降无蛋白尿者；（6）肾功能快速下降而无明显可解释的原因。诊断标准1、糖尿病肾病诊断标准参照中华医学会糖尿病分会制定的糖尿病肾病诊断标准7糖尿病病史（常在610年以上）；出现持续性微量蛋白尿（UAE达20200G/MIN或30300MG/D），即应拟诊“早期糖尿病肾病”；如果病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑“临床糖尿病肾病”诊断；排除其他肾脏疾病，必要时行肾穿刺病理检查。组织病理检查如见肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫增宽及GBM广泛增厚（需靠电镜检查证实），尤其出现KIMMELSTIELWILSON结节时，诊断即确立；糖尿病肾病及眼底病变均为糖尿病的微血管并发症，两者常同时出现，因此发现糖尿病眼底病变（尤其是微血管瘤等）亦能提供支持糖尿病肾病诊断的旁证。2、病期诊断21MOGENSEN分期期肾小球高滤过期。以肾小球滤过率（GFR）增高和肾体积增大为特征。期正常白蛋白尿期。尿白蛋白排泄率（UAE）正常（20G/MIN或30MG/24H），运动后UAE增高，休息后可恢复。期早期糖尿病肾病期。UAE持续在20200G/MIN（相当于30300MG/24H）；期临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期。大量白蛋白尿，UAE200G/MIN或持续尿蛋白定量05G/24H，为非选择性蛋白尿。期肾功能衰竭期。22希氏内科学的糖尿病肾病分期早期GFR增加，肾单位肥大，肾脏体积增大和出现微量白蛋白尿，缺乏肾小球病变的临床症状和体征。临床期尿白蛋白排泄率（UAE）200G/MIN（300MG/24H），或常规24小时尿蛋白定量05G。肾功能开始进行性减退，并出现高血压。对于有大量蛋白尿者，必须仔细排除其他可能引起尿蛋白的原因，糖尿病肾病通常没有严重的血尿，有严重的血尿者必须除外其他肾脏疾病。晚期氮质血症、水肿和高血压加重。如不能积极控制好血糖和血压，GFR将以平均每月减少1ML/MIN的速度下降。常同时合并其他微血管合并症，如视网膜病变和周围神经病变。3、中医诊断消渴肾消（出自外台秘要）消渴下消（出自证治准绳消瘅）4、证候诊断辨证论治是中医理论与临床的精髓，在辨证的基础上进行分型是临床上常用的诊治糖尿病肾病的方法，也是一种较符合糖尿病肾病发生发展规律的辨治方法。关于糖尿病肾病分型辨证，目前全国尚无统一方案，处于探索研究阶段，有以脏腑、气血、阴阳分型的，有以虚证、实证分型的，临床各家各执己见，仁者见仁，智者见智。下面采用中华中医药学会肾病分会辨证分型方案来作一简单论述8。41本证（1）阴虚燥热证，相当于糖尿病早期临床表现口干欲饮，易饥多食，心烦失眠，尿频，便秘，急躁易怒，面红目赤，心悸怔忡，头晕目眩，舌红、苔黄，脉弦数或弦滑数。（2）气阴两虚证，相当于糖尿病肾病中期或临床期临床表现倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗，面色白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮，舌淡红、少苔或花剥，脉濡细或细数无力。（3）脾肾阳虚证，相当于糖尿病肾病之晚期，即肾功能不全期临床表现小便频数或清长，或浑浊如脂膏，纳呆，疲乏，面色苍白，腰膝酸软，或少尿，肢体浮肿，舌淡胖、苔簿白，脉细带滑。（4）阴阳两虚证，相当于糖尿病肾病之终末期，即尿毒症期临床表现精神委靡，形寒肢冷，大便泄泻，阳痿，遗精，面色苍白无华，倦怠乏力，面目浮肿，腰酸耳鸣，舌淡、苔白，脉沉迟或沉细无力。42标证（1）湿证湿热证临床表现脘腹胀满，纳呆恶心，渴不多饮，口有秽臭，肢体重着，头重如裹，舌红、苔黄腻，脉滑数。寒湿证临床表现脘腹胀满，便溏泄泻，面色无华，恶心呕吐，形寒肢冷，舌淡、苔白腻，脉沉迟无力。（2）瘀证临床表现肢体麻痛，胸痹心痛，唇紫暗，手足紫暗，中风偏瘫，舌下青筋显露或舌有瘀斑，舌紫暗或有瘀斑，舌下青筋显露，苔薄，脉涩不利。（3）痰瘀证临床表现心胸窒闷，头晕目眩，肢沉体胖，嗜睡，痰多口黏，胸闷气短，肢体酸痛，舌暗边有齿痕、苔浊腻，脉弦滑。管理1、辩证论治在充分认识该病发病机理的基础上，对各证进行适当的辨证论治。根据中华中医药学会肾病分会关于糖尿病肾病的诊断、辨证分型及疗效评定标准8，糖尿病肾病治疗可概括如下（1）阴虚燥热证治疗法则养阴清热。推荐方药玉女煎（出自景岳全书）（、C级）加减，药用生石膏、知母、麦冬、生地、川连、天花粉、山药、沙参、牛膝等。随着病情发展，肾损害逐渐加重，出现微量间歇性蛋白尿，或伴血压升高，则应适当加入益气健脾、补肾固涩及养阴平肝之品，如太子参、茯苓、枸杞子、天麻、钩藤等，若病情得到缓解血压下降，尿蛋白减少，肾损害可得到改善。（2）气阴两虚证治疗法则益气健脾，养阴滋肾。推荐方药参芪地黄汤（出自沈氏尊生书）（、C级）加减，药用黄芪、党参、生地、山萸肉、山药、苍术、元参、麦冬、枸杞子、地骨皮、生龙牡等。肾损害进一步加重，出现持续性蛋白尿，24小时尿蛋白定量12G，此期或夹瘀血，见舌质瘀暗，可加葛根、丹参、川芎等活血化瘀药；若夹水湿，症见轻度浮肿，可加冬瓜皮、赤小豆、车前子、防己等。（3）脾肾阳虚证治疗法则健脾温阳，利水消肿。推荐方药实脾饮（出自济生方）或真武汤（出自伤寒论）（、C级）加减，药用附子、苍白术、茯苓、生姜、党参、黄芪、仙灵脾、泽泻、陈皮、木香等。此时大量蛋白尿持续存在，浮肿，低蛋白血症，或有血脂升高，则为糖尿病之肾病综合征，病情严重，预后不良，且有四分之三患者伴有高血压，治疗颇为棘手。宜加参芪补肾健脾，加陈皮、木香行气运脾，令脾气健运气行水行，使水肿消退。若顽固无效，则多夹瘀血，方中可加水蛭，常令水肿消退，尿蛋白减少。（4）阴阳两虚证治疗法则温补肾阳，佐以滋阴。推荐方药济生肾气丸或牛车肾气丸（出自济生方）（、C级）加减，药用红参、黄芪、附子、熟地、山萸肉、茯苓、泽泻、杞子、仙茅、仙灵脾。若阳虚欲脱，则急当温阳固脱为主，参附汤主之，回阳益气，救脱。浊阴上逆，胃失和降，恶心呕吐明显，宜用温胆汤，清热化浊若氮质血症明显，口中尿味，肌肤瘙痒，加用大黄或煎汤保留灌肠，扶正泻浊，以求力挽垂危，延缓生命。2、护理与调摄21心理调摄由于糖尿病肾病病程较长且难以治愈，患者长期受疾病折磨易出现以情绪低落、兴趣减退为主要表现的病症，是最常见的心理障碍，属于中医理论的郁症范畴。因此，对糖尿病肾病患者要重视心理支持，一旦发现患者有抑郁倾向、焦虑或淡漠等负性情绪时应及时进行治疗。221中药治疗肝郁脾虚证，症见情绪低落，胁肋胀满，倦怠乏力，舌淡红或淡白，脉细或弦细，选用丹栀逍遥散（出自太平惠民和剂局方）（、C级）加减。丹皮，当归，白芍，柴胡，茯苓，白术，薄荷后下等。痰气互结证，症见情绪不宁，咽中如有异物，胸中窒闷，或兼胸胁胀满，舌苔白腻，脉弦滑，选用半夏厚朴汤（出自金匮要略）（、C级）加减。半夏，厚朴，紫苏，茯苓，生姜等。若见口苦心烦，情绪急躁易怒，舌苔黄腻，可用温胆汤（出自备急千金要方）（、C级）加减。半夏，陈皮，甘草，枳实，竹茹，茯苓等。222针灸治疗针刺肾俞温肾阳、太溪养肾阴、三阴交调理阴阳9（A、B级）。针刺中脘、曲池、合谷、足三里、阴陵泉、三阴交、丰隆、血海、地机、太冲、白环俞、肾俞、膏肓俞10（B、A级）。操作方法穴位常规消毒，选30号13寸毫针，双侧取穴，针刺得气后随证施以补泻手法。1日一次，治疗7次为一疗程，疗程间可间隔。22饮食护理饮食治疗在糖尿病肾病中具有重要的作用，有时甚至对于患者病情的稳定具有决定性作用，在糖、蛋白质、脂肪的摄入上有着严格的要求。热量根据血糖、尿糖、体重、活动情况计算每日摄入总热量。糖根据患者血糖浓度和胰岛素用量决定摄入的用量，一般250300G/D，占总热量的6070，以65效果最佳，提倡食用粗纤维含量高的食品，增加胃肠蠕动，延缓消化吸收，有利于抑制高血糖。蛋白质肾功能正常有蛋白尿患者，蛋白质摄入量，成人以（07G08G）（KGD）1，占总热量的1520为宜（儿童、孕妇、消瘦者酌增）。肾病综合征患者蛋白质摄入应增加到08G12G（UGD）1，对氮质血症患者，根据具体情况及血尿素氮检查结果计算患者饮食中的蛋白质含量，并选择优质蛋白质（如肉、鱼、禽、奶）为主，禁食含嘌呤量高的食品（如动物肝、肾、心、鱼卵等食物），以免代谢为尿酸，加重肾脏负担。脂肪脂肪摄入按（06G10G）（KGD）1占总热量的2025。注意补充维生素尤其是有周围神经病变者应多食富含B族维生素的食物，轻度水肿可适当减少饮水量，尿少水肿严重者每日进水限制在1000ML以内或量出为入。23运动护理根据患者的年龄、性别、病情，制定合理的运动计划及运动强度，早期糖尿病肾病病人可进行适当轻度活动，如散步、慢跑、打太极拳等，以不过于疲劳为度。运动时间每日2030MIN，一般不超过1H。24皮肤护理糖尿病肾病患者皮肤内含糖量增加，适宜细菌繁殖、血糖增高，血液中嗜中性粒细胞运动缓慢，杀菌能力降低，容易并发皮肤化脓感染以及霉菌感染，在护理中要注意保持皮肤的洁净，保持口腔清洁。忌用碱性肥皂洗澡，注意足部护理，保持足部温度、干燥，带足部按摩，促进血液循环。25药物治疗的护理当肾功能不全时，肾脏对胰岛素降解速度明显减慢，血循环中胰岛素半衰期延长，易蓄积出现低血糖症，应及时调整胰岛素的用量，以免发生低血糖症。嘱病人外出时随身携带甜食，必要时服用。对糖尿病的口服降糖药，常选用对肾脏毒性小，作用时间短的药物，如磺脲类药糖适平、糖苷酶抑制剂拜糖平。在用药期间密切观察病情变化及生命体征变化。26透析病人的护理目前透析方式有2种长期血液透析和不卧床持续腹膜透析（CAPD）。血液透析过程中应严密观察患者生命体征的变化；观察血流量，血路压力，透析液流量、温度、浓度、压力等各项指标；准确记录透析时间、脱水量、肝素用量等。透析过程中进食有助于预防低血压的发生，改善低血压的症状。对行CAPD的患者，由于治疗主要在家庭进行，对患者及家属的健康教育就显得尤为重要，应教会他们（1）了解患者饮食要求，保证营养需要。（2）鼓励患者透析后进行适度的运动。（3）遵医嘱用药，以更好地控制血糖及血压，纠正贫血。（4）熟练掌握腹膜透析操作，学会消毒方法，树立无菌观念，严格无菌操作。（5）了解腹腔感染的发病机制，掌握透析管的护理方法，能识别腹膜炎的早期症状、体征。（6）透析液温度为37左右。（7）定期门诊复查，监测病情变化。27健康教育全面评估患者身体、心理、家庭、社会和文化的基础，制定教育计划使患者及其家属认识糖尿病肾病是终生疾病，是DM的严重并发症；饮食治疗在控制病情中的重要作用，掌握饮食治疗具体要求和措施；学会血糖、尿糖的自我检测方法；生活有规律，避免过度劳累，注意个人卫生，戒烟忌酒，防止受冻；调节情绪，精神压力对疾病的影响，指导患者正确处理生活压力。3、推荐使用中成药糖微康胶囊11（B、A级）益气养阴，活血化瘀，一日三次，一次4粒，或遵医嘱。参芪降糖颗粒12（B、A级）益气养阴，滋脾补肾，一日三次，一次一包，或遵医嘱。复方丹参滴丸13B、B级活血化瘀，口服，一日三次，一次10粒，或遵医嘱。糖脉康颗粒14B、B级养阴清热，活血化瘀，益气固肾，一日三次，一次一包，或遵医嘱。黄葵胶囊15B、B级清热解毒，利湿消肿，一日三次，一次5粒，或遵医嘱。六味地黄丸1617B、B级滋阴补肾，一日三次，一次8粒，或遵医嘱。止消通脉宁颗粒18B、B级滋阴补肾，一日两次，一次一包，或遵医嘱。百令胶囊19（B、B级）补肺肾，益精气，一日三次，一次13G，或遵医嘱。金水宝胶囊20A、B级补肺肾，益精气，一日三次，一次3粒，或遵医嘱。建议1建议在辨证的基础上采用活血化瘀法。糖尿病肾病由于多种因素产生血脉瘀阻，脉络闭塞而并发多种血管病变。现代医学对糖尿病肾病发病机理的研究证实患者血液流变学指标中的血浆黏度、血球压积、纤维蛋白原均增高，肾血流量减少，肾内动脉弥漫性增厚，血管硬化，体内的纤溶系统降低，肾微循环障碍，甚者出现高血凝状态。因此，治疗糖尿病肾病要运用活血化瘀药，以促进肾动脉灌流量的增加，改善微循环，缓解血液高凝状态，减轻或延缓肾损害，使本病及血管病变合并症得到治疗和改善。根据病情于血府逐瘀方中精选数味，可达到预期目的。特别是早期运用，长期维持，效果更为显著。（A级）（1）上海中医药大学附属曙光医院侯卫国21等观察血府逐瘀胶囊对早中期糖尿病肾病（糖尿病肾病）血瘀证的疗效，采用随机方法将60例早中期糖尿病肾病患者，分为血府逐瘀胶囊治疗组和科素亚对照组各30例，疗程为8周，结果显示治疗组总有效率为766，明显优于对照组的567（P15G/L，结合辨证用药可用于任何证型，尤以伴湿热瘀阻者效果更佳，但在SCR440MOL/L时勿用为妥。常用制剂有雷公藤多甙片每次24片，每日3次；或去皮根之雷公藤饮片，每日1015G，入煎剂，久煎1小时。注意检测肝功能和血常规。级证据3建议配合使用中药灌肠的方法。对临床糖尿病肾病患者，配合中药灌肠不但能控制其病情发展，改善临床症状，而且副作用小，安全有效。中医认为体内肌酐、尿素氮水平升高是湿热、水毒、浊瘀聚于体内的体现，在糖尿病肾病肾功不全期属“标实”的范围。因而此期不仅要治本，而且必须重视治标，注重解毒降浊、活血化瘀类中药的应用。现代药理学研究证明，此类中药有抑菌抗感染、改善微循环、解除肾小动脉痉挛，增加肾血流量的作用，加速氮的排泄，增加红细胞膜的KNAATP酶原动力，抑制氮的分解，改善肾功，促使内毒素排出。中药保留灌肠起到结肠透析的作用，直接作用于结肠，起到通腑降浊，加速血中毒素从肠中排出。改善氨基酸和脂质代谢，降低肌酐、尿素氮、24H微量蛋白等作用。（B级）（1）天津市南开中医医院崔建华27在西药治疗的基础上以包醛氧化淀粉口服为对照，使用中药汤剂灌肠进行随机对照研究；研究结果表明治疗组总有效率833明显高于对照组533（P20分钟以上。灌肠期间，继续坚持糖尿病的正规治疗、饮食治疗。严格限制蛋白的摄入量。1个月为1疗程，观察1至2疗程。）（B级证据）参考资料1廖二元,超楚生内分泌学人民卫生出版社2001122叶任高,陆再英内科学M6版北京人民卫生出版社20043陆菊明,潘长玉糖尿病肾病的流行病学和诊断标准中华老年多器官疾病杂志J2002,311631654佟之复,李宁华,苗俊梅,张培兰2型糖尿病肾病流行病学研究进展中国老年学杂志J2001,2152412435周仲英,中医内科学中国中医药出版社200316李佑生,等中医药防治糖尿病肾病的机制研究述评J上海中医药杂志,2005,391056597中华医学会糖尿病分会中国糖尿病防治指南,2003508中华中医药学会肾病分会糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准（试行方案）上海中医药杂志2007417789陈国超,陈伟栋西药配合针刺治疗糖尿病肾病30例光明中医J2006,211363810吉学群,于颂华,薛莉,等针刺配合低蛋白膳食对糖尿病早期肾病的影响中国针灸J2004,24959759911林兰,倪青,高齐健,等糖微康胶囊治疗糖尿病肾病的临床观察中国中西医结合杂志J2000,201181181412施炜,苏如松参芪降糖颗粒对初期糖尿病肾病保护作用研究中医药学刊J2005,19549650013郭玉洁复方丹参滴丸治疗早期糖尿病肾病的临床观察中国民康医学J2007,19211711814邢丽岩糖脉康治疗糖尿病肾病尿微量白蛋白的临床观察中国中医药现代远程教育J2007,45161815李瑜琳黄葵胶囊联合洛汀新治疗糖尿病肾病30例陕西中医J2007,28556256316佐藤佑造内分泌代谢疾患H汉方第23回日本医学会纪统会日本东洋医学会临床汉方研究会讲演内容集转换期N医疗H汉方制剂N役割东京日本出版株式会社,1992原桃介补足H5解说B19417宋晓燕,陈蔷,齐晓燕六味地黄丸对早期糖尿病肾病患者红细胞醛糖还原酶活性的影响中国中西医结合杂志,2004,24121087109018赵进喜,牟新,王世东,宋美铃,黄学民,等止消通脉宁颗粒治疗糖尿病肾病肾功能不全代偿期33例疗效观察河南中医J2004,248202219杜烨辉,杨锦屏,孙丁美百令胶囊治疗糖尿病肾病的临床观察时珍国医国药J2006,17112276227720王刚,吴中秋,郭晓玲金水宝胶囊治疗早期糖尿病肾病的疗效观察河北中医药学报J2006,21291021侯卫国,王琛,唐英等血府逐瘀胶囊治疗糖尿病肾病的临床观察上海中医药杂志J2006,406353722谢立群活血化瘀法治疗糖尿病肾病80例疗效观察时珍国医国药J2001,1281223王子坪,梁如庆,瞿金鸿活血化瘀法治疗糖尿病肾病51例陕西中医J2006,27121481148224张长明,周家俊雷公藤多苷片对糖尿病肾病患者大量蛋白尿的影响中国中西医结合肾病杂志J,2005,61165465525石咏军,刘征宇,王川,刘冠贤雷公藤多苷治疗早中期糖尿病肾病的临床研究现代中西医结合杂志J2006伟,何伟明糖尿病肾病蛋白尿的中医药治疗体会江苏中医药J2002,235181927崔建华,罗会新中药灌肠治疗糖尿病早期肾病30例临床观察甘肃中医J2006,198121328邵海晏清氮降浊汤灌肠治疗糖尿病肾病32例疗效观察实用中西医结合临床J2007,0429刘香春中药灌肠法治疗糖尿病肾病肾功能不全30例四川中医J2006,2446869总结中医药领域在糖尿病肾病的预防、治疗、康复等方面进行了系统研究，逐步形成了针对糖尿病肾病的中医药治疗方案，取得了较高的循证医学证据。中医药治疗糖尿病肾病强调以辨证论治为原则，根据糖尿病肾病病情进展动态变化随时遣方用药。早期阴虚燥热以养阴清热为主要治法，中期气阴两虚以益气健脾、养阴滋肾为主，晚期脾肾阳虚以健脾温阳、利水消肿为法，终末期阴阳两虚则予温补肾阳，佐以滋阴。治疗手段包括中药汤剂、中成药、针灸及中药灌肠等。根据不同病期的临床特点和患者病情选择上述方法，以综合治疗方案为宜，可促进患者症状的改善，提高患者生活质量。附件主要作者余江毅，44岁，主任医师，中西医结合硕士生导师，江苏省中医院内分泌科主任。1990年7月南京中医学院中西医结合硕士研究生毕业，荣获“江苏省青年科技标兵”，“江苏省中医院十佳医生”称号，为“江苏省333工程”培养对象，2001年南京医学会内分泌专业委员会委员。2002年江苏省中西医结合学会第一届内分泌专业委员会副主任委员。2003年江苏省中医学会糖尿病专业委员会常务委员。2003年“中华中医药学会”糖尿病分会常务委员，2004年世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会委员，2002年“中华现代中西医杂志”编委。主要从事内分泌、肾脏病中西医结合教研工作二十年。先后承担国家自然科学基金课题1项，国家新药研究基金项目2项，部省级课题4项，厅局级课题2项，现有科研经费136万元。获省科技进步二等奖1项，三等奖2项。发表学术论文36篇，以第一作者发表论文18篇，包括外文杂志2篇，国家级杂志4篇，省级12篇，获期刊优秀论文一等奖5篇，南京市优秀科技论文三等奖3篇，全国中青年中西医结合学术会议优秀论文1篇，参加编著大型工具书2部。主要研究方向糖尿病及其并发症、甲状腺疾病中西医结合基础与临床研究1、糖尿病及其并发症中西医结合研究现主持江苏省科技厅“十五”重点资助项目“防治2型糖尿病的中西医结合规范化治疗方案研究及其应用示范”（编号BS2003056），主要内容A中西医结合疗法（西医基础治疗滋阴活血法）对2型糖尿病（2DM）早期干预的随机、双盲、对照、多中心临床研究；B中西医结合疗法（西医基础治疗清利活血法）对2型糖尿病肾病干预的随机、双盲、对照、多中心（省中医院、中大医院、南京市第一医院）临床研究。观察中药对2型糖尿病早期和糖尿病肾病生化学指标，如血糖、血压、胰岛素敏感指数、血脂、炎症因子、细胞因子、自由基及血管内皮功能、动脉血管壁厚度、尿NAG、尿2MG、ICAM1、SVCAM1、尿TGF、生存质量等方面的影响，客观评价中西医结合疗法对2型糖尿病早期和糖尿病肾病治疗价值、探讨中药作用机制，并通过对2DM早期干预和2DM并发症糖尿病肾病干预的临床研究，提出中西医结合治疗2DM的规范化临床技术方案，建立中西医结合糖尿病示范中心及服务体系，使我省中西医结合治疗2DM的临床研究和技术管理水平达到国内一流。该课题获得资助100万元。2、甲状腺疾病中西医结合研究现主持江苏省科技厅和省333工程培养基金重点资助项目“温肾法对自身免疫性甲状腺炎性激素受体表达及免疫功能影响”（编号BK2002135），主要内容在制作大鼠实验性自身免疫性甲状腺炎（EAT）模型的基础上，观察温肾方对EAT大鼠甲状腺激素、自身抗体、性激素受体、细胞因子白细胞介素1（IL1）、白细胞介素2（IL2）、白细胞介素6（IL6）及肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）MRNA的相对表达量，甲状腺组织FAS表达、甲状腺组织病理形态等方面的影响，探讨温肾方对自身免疫性甲状腺炎的治疗作用机制，研究T1/T2失衡在EAT自身免疫机制中的作用及细胞因子、凋亡与免疫炎症等热点问题，本课题多项技术采用分子生物学方法，部分达到同领域领先水平。该课题获得资助85万元。参加编写人员1罗玫，女，38岁，医学博士，副主任医师，主要从事内分泌、肾脏病中西医结合教研工作。参与了国家科技部863计划“临床试验关键技术及平台研究”课题的研究工作。2003年江苏省科技厅课题2型糖尿病早期干预中西医结合规范化方案的临床研究，负责人之一。2004年南京中医药大学附属医院课题CSII技术短期强化治疗早期2型糖尿病对长期血糖控制、胰岛细胞功能及胰岛素敏感性的作用，第一负责人，已结题。参加了南京中医药大学教育科研课题“临床医学专业研究生持续性医学英语教育的研究”。翻译了DRUGSTUDYDESIGNS药物研究设计，CLINICALRESEARCHDESIGNSCOMPARISON临床研究设计对照，WHOGENERALGUIDELINESFORMETHODOLOGIESONRESEARCHANDEVALUATIONOFTRADITIONALMEDICINEWHO传统医学研究和评价方法的总指南。发表论文临床医生的个案研究设计中国临床药理学与治疗学2004,9（9）10771080秦皮总香豆素对原发性急性痛风性关节炎止痛效应的探索性临床试验中国临床药理学与治疗学2005,1044754802刘敬顺，男，35岁，硕士研究生，江苏省中医院内分泌科主治医师，主要从事内分泌、肾脏疾病的中西医结合临床科研工作。2003年江苏省科技厅课题2型糖尿病早期干预中西医结合规范化方案的临床研究，负责人之一。3刘苏，女，28岁，硕士研究生，江苏省中医院内分泌科住院医师，跟随导师余江毅教授，进行内分泌及代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺疾病的临床诊治技术的学习，并展开科研工作。，20042006年参与了江苏省科技厅重大科研项目“2型糖尿病早期干预中西医结合规范化方案的临床研究”。发表文章自由基与胰岛素抵抗和2型糖尿病。4孔文文，男，24岁，南京中医药大学中西医结合内分泌专业，在读硕士研究生，导师余江毅教授。2006年参加江苏省级机关医院与江苏省中医院进行的“2型糖尿病早期肾小管损害与肾小球病变关系的临床多中心研究”。5邵晓丽，女，24岁，南京中医药大学中西医结合（七年制）内分泌专业，在读硕士研究生，导师余江毅教授。6赵越，男，23岁，南京中医药大学中西医结合内分泌专业，在读硕士研究生，导师余江毅教授。指南提供机构