【word】 单孔腹腔镜肝脏部分切除术围手术期护理

单孔腹腔镜肝脏部分切除术围手术期护理432广东医学2012年2月第33卷第3期GUANGDONGMEDICALJOURNALFEB2012,VO133,NO3单孑L腹腔镜肝脏部分切除术围手术期护理葛梅,刘海燕,沈琼南方医科大学珠江医院肝胆二科广州510282【摘要】目的探索单孔腹腔镜下肝脏部分切除手术的围手术期护理方法方法对6例单孔腹腔镜肝脏部分切除术手术患者治疗,同时加强围手术期护理结果本组6例患者均顺利完成手术,术后患者恢复良好,未发生出血,胆漏,切口感染等并发症,所有患者对手术效果均表示满意结论单孔腹镜下肝脏部分切除手术损伤小,术后切口美容效果明显,做好术前宣教及围手术期的护理非常重要【关键词】单孔腹腔镜肝脏切除术围手术期护理单孔腹腔镜技术SINGLEINCISIONLAPAROSCOPICSURGERY,SILS是近年来逐渐流行的新型微创技术,现已应用到腹部的多种手术然而,由于肝脏手术本身复杂,经单孑L操作困难,单孔腹腔镜技术在肝脏手术的应用一直很少报道为进一步探索单孔腹腔镜技术在肝脏手术中的适用情况,我们在手术技术及护理工作上均做了大量的探索自2009年12月至今我科先后完成6例单孔腹腔镜肝脏部分切除术,效果满意,现将护理体会报告如下1临床资料11一般资料2009年L2月至2011年4月我科共完成6例单孔腹腔镜肝脏手术其中男2例,女4例,年龄2969岁,平均5413岁,术前诊断为肝脏多发囊肿2例,原发性肝癌3例分别分布于左外叶,左内叶及右前叶,另有1例多年前曾行直肠癌根治术,术后病理证实直肠中分化癌,本次因检查怀疑肝转移瘤右后叶入院,初步诊断为直肠癌肝转移,检查证实肠道及其余部位未见肿瘤其余病例术前均排除肝内外转移瘤及严重的合并症12手术手术均采用气管内麻醉患者取头高脚低位30体位,根据患者体型及肝脏病灶位置在脐孑L附近作一长约25CM的弧形切口,切口仅切开皮肤及浅筋膜,穿刺气腹针,分别置人1个10MMTROCAR及2个5MMTROCAR3个TROCAR之间以倒三角的位置关系放置,10MMTROCAR在下,2个TROCAR在其上,TROCAR之间依靠皮下软组织及肌肉防止漏气经10MMTROCAR进10MM腹腔镜提供视野及照明,腹腔镜器械经另外2个5MMTROCAR进入腹腔操作首先使用腹腔镜探查全腹腔,根据术前影像学检查及术中探查确定患者肝脏切除范围由于2例肝脏多发囊肿患者病灶局限于左外叶,最终实施左肝外叶切除术其余4例肿瘤患者根据肿瘤位置分别实施左肝外叶切除或肝脏肿瘤切除术术中肝脏切除过程同常规腹腔镜肝脏手术,肿瘤患者完全遵循肿瘤切除原则,使用超声刀小心打开肝脏包膜,进一步解剖表面肝实质遇到较小的管道血管或胆管使用超声刀或LIGSURE离断,遇到较大的管道如左肝静脉分支时则需更换一侧5MMTROCAR为10MMTROCAR,经此TROCAR使用腹腔镜内镜夹ENDOSTAPLER将其闭合并离断除超声刀以外,我们还使用切割闭合器ENDOGIA将GLISSON系统左支及其周围肝实质一起离断病灶完整切除后将其装入标本袋,仔细检查肝创面确认无出血及胆汁漏后喷洒生物蛋白胶止血根据切除肿块大小扩大脐部切口并取出标本袋,在肝断面处留置腹腔引流管,最后逐层缝合切口13结果6例手术均成功完成,未出现中转开腹或转为传统腹腔镜肝脏切除术的病例术中出血5085ML,平均6012ML,手术时间70125MIN,平均8814MIN术后切除病灶病理结果均同术前诊断一致,肝囊肿切除2例,原发性肝癌切除3例及肝转移瘤1例,肿瘤患者切除肿瘤后切缘未见癌细胞,切除肿瘤最大径为11CM术后患者恢复良好,无出血,胆漏及术后疼痛等并发症所有腹腔引流管均于术后第2天拔除,除1例因切口疼痛而推迟到术后第2天活动以外,其余5例患者均于术后当天下床活动,并于术后第1天开始进少量流质,术后3D已基本恢复正常饮食所有患者均于术后第210天出院,至今未出现手术并发症2护理及体会21术前护理211心理护理由于单孔腹腔镜肝脏切除术是一项新技术,对大多数患者及其家属来说比较陌生,除术前感到紧张,焦虑及恐惧等心理外,还有对其疗效怀疑的心理术前需向患者及家属做好解释工作,耐心地讲解单孔腹腔镜肝脏切除术的风险及优势,使其认识到实施该手术者都是经过严格筛选,安全性较高,从而消除患者对新手术方式的顾虑及不信任,使患者更容易接受实践证明,术前有效的沟通是避免患者误解及引发医疗纠纷的最有效方法212术前准备1术前完善术前常规检查并对其重要器官功能进行评分,对手术风险作出评估2皮广东医学2012年2月第33卷第3期GUANGDONGMEDICALJOURNALFEB2012,VO133,NO3433肤与胃肠道准备由于手术路径多为脐孔,脐部清洁尤其重要脐部凹陷于体表,皮肤较嫩,污垢较多,利于细菌生长,不易清洗,采用松节油一肥皂水一碘伏的操作程序对脐部进行护理另外,为防止术中发生意外情况改变术式时需扩大消毒范围,双乳连线至耻骨联合,两侧至腋后线常规备皮术前禁食12H,禁饮6H,因手术需在全麻下进行,必须保证空腹,以防术中呕吐引起窒息或吸人性肺炎4手术前1D晚上应注意保证充足的睡眠,必要时遵医嘱使用镇静剂213器械与物品准备术前准备并仔细消毒腹腔镜器械,包括30腹腔镜,超声刀,腹腔镜下切割缝合器,单极电凝,钛夹钳,内镜取物袋,可吸收生物夹,医用生物蛋白胶22术后护理221常规护理1体位术后患者未完全清醒时,取去枕平卧位头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止误吸患者完全清醒后可改半卧位2生命体征的观察术后应常规给予心电,血氧饱和度检测,及时观察患者术后病情变化3氧气吸入术后可常规给予低流量吸氧12H以提高血氧饱和度,避免腹腔镜术中CO过度吸收引起高碳酸血症222切口观察由于脐部腹壁血管丰富,脐部为主要操作孑L,TROCAR穿刺,挤压都容易伤及周围的血管及脂肪组织,术后应重点观察脐部切口有无出血,脐部周围皮肤有无红肿,瘀青等异常,术后第1天换药时即可见所有患者脐部切口均在1周内愈合,患者术后切口采用皮内缝合,无需拆线223出血及胆漏的观察与传统开腹或腹腔镜切肝手术一样,术后应仔细观察腹腔引流管引流的情况术后出血多由术中意外损伤或管道结扎不彻底引起,一般发生在术后2448H需严密监测生命体征及腹部情况的变化,并及时报告医生处理本组6例患者均无腹腔内出血及胆汁渗漏224疼痛护理尽管腹腔镜术后伤口疼痛比开腹手术轻,但术后切口疼痛仍应引起我们的注意除了术前宣教过程中告知患者术后仍会有轻微疼痛,让患者有心理准备外,手术操作快结束时切口局部采用浸润麻醉止痛可有效地防治术后切口疼痛225早期经口进食术后24H内患者自我感觉无腹痛,腹胀,恶心,呕吐等不适,饮少量水无不适后即可给予少量流质饮食少量多餐,逐渐过渡的饮食方案更有利于患者胃肠功能的恢复但是进食当天应避免牛奶,豆浆等产气食物摄人,防止肠胀气226术后健康教育1鼓励早期下床活动术后8H鼓励,协助患者下床轻微活动,早期活动可促进胃肠道反射促进胃肠功能的恢复,同时可防止肺部感染,深静脉血栓及肠粘连等并发症的发生,缩短患者住院时间,最终减轻患者的经济负担个别患者术后不愿意下床,担心切口疼痛或体虚,应予耐心讲解早期下床活动的重要性,取得患者的积极配合2保证充分休息由于单孔腹腔镜手术具有微创的特点,有时更容易造成患者认识上的误区,认为此手术是个小手术,术后下床活动过多,甚至过早走出病区活动对此,我们应加强解释,虽然单孔腹腔镜手术腹壁创伤小,基本无疤,但肝脏上仍有创面,需充分休息,活动适当,不宜过早有太多的运动,避免术后出血等严重并发症227出院指导1出院后应注意休息,避免重体力劳动2鼓励其进食高热量,高蛋白,高维生素,易消化,低脂,含锌食物,忌暴饮暴食及刺激性食物3指导患者定期复查,行B超,CT及相关实验室检查,观察患者肝脏功能的代偿情况,肝脏肿瘤患者应按时进一步化疗3讨论尽可能减少手术创伤是外科手术学的发展方向经脐单孑L腹腔镜肝部分切除术的优势明显1大大降低与切口相关并发症的发生率,引流管少,护理工作量减少2术后疼痛轻,减少术后麻醉药物及镇痛药物的用量3避免剑突下腹壁肌肉穿透伤,比常规腹腔镜手术更微创4康复快,住院时间短,住院费用减少5利用脐部凹陷巧妙地隐藏切口,美容效果显着我们至今已经成功完成6例单孔腹腔镜肝脏部分切除术,打破了许多人认识上肝脏手术在常规腹腔镜手术方式下很难再有进一步发展的观念然而,单孔腹腔镜切肝手术操作复杂,需要术者同时具备单孔腹腔镜手术和常规腹腔镜肝脏手术的操作经验另外,护理上也要有所侧重例如,除了一般的术前准备外,健康教育应着重讲解新技术的安全性及可行性,使患者了解到自己的病情适合使用单孔腹腔镜手术完成,必要时让有顾虑的患者与成功实施同类手术的患者进行交流,消除患者对于新手术方式的顾虑及不信任除此,由于单孔腹腔镜手术较传统手术创伤小,疼痛减轻,除了存在活动性出血等严重并发症,术后应指导患者尽早下床活动我们鼓励患者术后8H可开始活动,临床观察发现术后早期活动有助于胃肠道功能的恢复,缩短住院时间,使微创手术的优势更加显现总之,术前良好沟通有助于术后恢复及减少医患纠纷的发生,术后默契的配合和严密观察有助于保证手术的成功率,促进患者早日康复,提高治疗的效果参考文献1潘明新,程远,高毅”三点法”经脐单孔腹腔镜胆囊切除术J南方医科大学,2010,307171517172程远,潘明新单孔腹腔镜胆囊切除术及其最新进展J广东医学,2011,3233893913HASHIZUMEM,TAKENAKAK,YANAGAK,ETA1LAPAROSCOPICHEPATICRESECTIONFORHEPATOEELLULARCARCINOMAJSURGEN434广东医学2012年2月第33卷第3期GUANGDONGMEDICALJOURNALFEB2012,VO133,NO3DOSE,1995,91212891291KOSUMIT,KUBOTAA,USUIN,CTA1LAPAROSCOPICOVARIANCYSTECTOMYUSINGASINGLEUMBILICALPUNCTUREMETHODJSURGLAPAROSCENDOSCPERCUTANTECH,2001,1116365PELOSIMA,PELOSIMA3RDLAPAROSCOPICAPPENDECTOMYUSINGASINGLEUMBILICALPUNCTUREMINILAPAROSCOPYJJREPRODMED,1992,377588594DESAIMM,RAOPP,ARONM,ETA1SCARLESSSINGLEPORTTRANSUMBILICALNEPHRECTOMYANDPYELOPLASTYFIRSTCLINICALREPORTJBJULNT,2008,10118388REMZIFH,KIRATHT,KAOUKJH,ETA1SINGLEPORTLAPAROSCOPYINCOLOREETALSURGERYJCOLORECTALDIS,2008,108823826刘海燕,葛梅,刘丽芳单孔腹腔镜胆囊切除围手术期护理体会J广东医学,2011,321013611362易剑霞,刘小林,李更先,等125例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术围手术期护理体会J腹腔镜外科杂志,2010国惠38例腹腔镜胆囊切除术联合手术的观察护理J中国护理杂志,2007,411111311刘飞,刘艳玲6O例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术病人的围术期护理J全科护理,2010,8102550255112祝香兰腹腔镜胆囊切除术的护理J实用临床医学,2009,10812012113KOBAYASHIS,NAGANOH,MARUBUSHIS,ETA1ASINGLEINCISIONLAPAROSCOPICHEPATEETOMYFORHEPATOCELLULARCARCINOMAINITIALEXPERIENCEINAJAPANESEPATIENTJMINIMINVASIVETHERA1一LIEDTECHNOL,2010,19636737114CAIXJ,ZHUZY,LIANGX,ETA1SINGLEINCISIONLAPAROSEOPIELIVERRESECTIONACASEREOORTJCHINMEDJEAR1,2010,1231826192620收稿日期2011一O527编辑罗劲娜床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎发病率及预后的影响莫昊龙,石崛广西梧州市红十字会医院ICU543000【摘要】目的探讨床头高度对ICU患者呼吸机相关性肺炎VAP发病率及预后的影响方法将入组患者随机分为观察组和对照组,观察组床头抬高20,对照组床头抬高3O,观察不同床头高度下VAP发病率,28D病死率和患者舒适度的差异结果两组VAP发病率和28D病死率差异无统计学意义P005观察组患者舒适度较好,两组差异有统计学意义P005结论床头抬高20与抬高30对ICU患者VAP发病率和预后无影响,床头抬高20时患者舒适度较好,有利于床头抬高的实施【关键词】床头高度ICU患者呼吸机相关性肺炎随着机械通气的广泛应用,呼吸机相关性肺炎VENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA,VAP已成为影响ICU患者预后的重要因素研究显示,床头抬高可以减少VAP的发生但将床头升高至45时并不能降低VAP的发病率目前认为,床头抬高可以减少VAP的发病率但不同床头高度对VAP发病率及预后的影响还鲜有报道1资料与方法11入选标准ICU内机械通气超过48H,年龄18岁的ICU患者12排除标准年龄18岁转入ICU