[doc] 呼吸机集束化策略预防普外科术后患者呼吸机相关性肺炎的效果观察

呼吸机集束化策略预防普外科术后患者呼吸机相关性肺炎的效果观察66誊用临床医药蛩志2叭2年第16卷第4期LI,OUITIAOFCLINICALMEDICINENPRACTICE呼吸机集束化策略预防普外科术后患呼吸机相关性肺炎的效果观察尚勤江苏省连云港市第一人民医院ICU,江苏连云港,222002者摘要目的探讨呼吸机集束化策略在普外科术后患者呼吸机相关性肺炎VAP预防中的作用方法将普外科术后机械通气在48H以上的患者112例,分为干预组58例及对照组54例对照组按常规护理,干预组除实施常规护理外,实行集束化干预策略采取抬高头部30体位,每日唤醒并评估患者进行脱机实验,预防消化性溃疡,深静脉血栓等措施分析两组机械通气时间及VPLP发生率结果干预组机械通气时间,VAP发生率明显低于时照组,差异有统计学意义P005结论在普外科术后患者机械通气治疗期间,实施呼吸机集束化干预措施有助于减少机械通气时问,降低VAP的发生,值得临床推广应用关键词集束化策略普外科术后患者呼吸机相关性肺炎中图分类号R4736文献标志码A文章编号16722353201204006603EFFECTOFVENTILATORBUNDLEFORPREVENTIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAINPATIENTSAFTERGENERALSURGERYSHANGQINLIANYUNGANGNO1PAPLESHOSPITAL,LIANYUNGANG,JIANGSU,222002ABSTRACTOBJECTIVETOEXAMINETHEEFFECTOFVENTILATORBUNDLEFORPREVENTIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAVAPINPATIENTSAFTERGENERALSURGERYMETHODSONEHUNDREDANDTWELVEPATIENTSWHOJUSTRECEIVEDGENERALSURGERYANDWHOSEMECHANICALVENTILATIONTIMEWASOVER48HWEREINCLUDEDINTHESTUDYTHEYWEREASSIGNEDTOINTERVENTIONGROUP58ANDCONTROLGROUP54THECONTROLGROUPRECEIVEDCONVENTIONALNURSINGANDTHEINTERVENTIONGROUPRECEIVEDBOTHTHECONVENTIONALNURSINGANDBUNDLEINTERVENTION,WHICHINCLUDEDELEVATEDPOSITIONOVER30DEGREES,DAILYWAKINGUP,ASSESSMENTOFEXTUBATION,PREVENTIONOFPEPTICULCERDISEASEANDDEEPVENOUSTHROMBOSISMECHANICALVENTILATIONTIMEANDINCIDENCEOFVAPWEREANALYZEDRESULTSTHEMECHANICALVENTILATIONTIMEANDTHEINCIDENCEOFVAPWASOBVIOUSLYLOWERINTHEINTERVENTIONGROUPTHANTHECONTROLGROUPANDTHEDIFFERENCEWASSTATISTICALLYSIGNIFICANTP005CONCLUSIONVENTILATORBUNDLECOULDSIGNIFICANTLYREDUCEMECHANICALVENTILATIONANDPREVENTTHEINCIDENCEOFVAPINPATIENTSAFTERGENERALSURGERYITISWORTHYOFCLINICALAPPLICATIONKEYWORDSVENTILATORBUNDLEAFTERGENERALSURGERYVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIA呼吸功能障碍是普外科术后常见并发症之一,严重者甚至可发展为呼吸衰竭,需给予机械通气,处于医院获得性肺炎的高风险中研究表明气管插管使用呼吸机患者呼吸机相关性肺炎YAP患病率,病死率高1,增加了机械通气时间,住院时间和医疗费用I引本科2009年6月2011年5月对普外科术后机械通气在48H以上收稿日期20110706的患者实施呼吸机集束化干预策略,预防和控制VAP的发生,取得了较好的效果,现报告如下1对象与方法11对象普外科术后患者1L2例,其中男71例,女41例年龄2478岁,平均51岁肝胆外科术后第4期尚勤呼吸机集束化策略预防普外科术后患者呼吸机相关性肺炎的效果观察6726例,胃肠外科术后18例,胰腺术后38例,肠梗阻术后30例所有患者行气管插管机械通气48H,随机分为干预组58例和对照组54例,两组患者间性别,年龄,肺部感染评分比较无统计学差异12方法两组患者入科后均行气管插管呼吸机辅助呼吸,并给予抗感染,化痰,纠正酸碱平衡和水,电解质紊乱,营养支持治疗对照组按照呼吸机护理常规及普外科术后护理常规护理干预组在常规护理的基础上实施呼吸机集束化干预措施_3_主要措施包括抬高床头3045镇静,每日唤醒并评估患者进行脱机实验消化道溃疡的预防深静脉栓塞的预防其他措施严格无菌操作及洗手制度呼吸机管道的护理呼吸机管道更换1次/周,集水瓶置于环路最低处,冷凝水及时倾倒,湿化器内的灭菌水每日更换人工气道的护理尽可能选用带有声门下吸引的气管插管,保持呼吸道通畅,加强翻身叩背,加强气道湿化,采用密闭式吸痰管吸痰口咽部护理使用氯已定溶液口腔冲洗加强病房管理配备空气消毒装置,严格探视制度,病房定时开窗通风,病室内床单元,医疗仪器,地面擦拭消毒针对普外科术后患者还应同时注意观察生命体征及意识状况,警惕并发症的发生观察伤口有无疼痛及渗血保持各引流管在位通畅,观察并记录引流液的颜色,性状及量肠蠕动恢复后尽早给予流质饮食协助患者床上翻身活动13观察指标观察患者的体温,痰量,血象,胸部X线片及下呼吸道细菌学监测结果,比较两组机械通气时间和VAP发生率14统计学方法计量资料进行T检验,率的比较行卡方检验,以P005为差异具有统计学意义所有资料采用SPSS160软件进行数据处理2结果干预组机械通气时间为5535D,对照组为8347D,干预组低于对照组,差异具有统计学意义P005干预组VAP发生率为224113/58,对照组为629734/54,干预组低于对照组,差异具有统计学意义P0053讨论VAP是指患者在使用呼吸机48H后或停用机械通气,拔除人工气道48H内发生的肺实质感染是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,据报道VAP在ICU内发生率为825,其直接导致的病死率达27L_5J其发病率受患者的年龄,基础疾病,医护人员洗手依从性,机械通气时间尤其是人工气道等因素的影响集束化干预策略是运用循证医学,将目前已证实有效的一系列操作,治疗,护理等措施集合在一起,将这些独立有效的干预手段同时集束化应用,达到可显着超过单一因素所能达到的干预效果,使患者在住院期间得到最好的处置,国外已成功应用于ICU_OJ呼吸机集束化策略可以有效预防外科术后患者VAP的发生手术患者由于原有的基础疾病,加之手术的打击常常需要机械通气由于吸入麻醉和静脉麻醉的主要副作用是呼吸抑制,麻醉药影响氧气,二氧化碳换气及呼吸方法,实际上是降低了低氧和高碳酸性通气的驱动作用同时中枢神经受刺激引起反射性膈肌功能不全也能影响肺功能另外由F术中舌下神经活动受抑制,肌肉松弛,引起呼吸道阻塞,纤毛运动变慢,黏液纤毛运输减弱,黏液纤毛清除率受到抑制同时应用呼吸机通气支持,改变了气道正常的呼吸生理活动,大气道内黏膜上纤毛主动运动,排痰作用消失患者本身术后因伤口疼痛,咳嗽受抑,不愿做深呼吸,无法自主排痰可促进肺部感染的发生,如果术后不能顺利脱机,更易发生VAP8J因此对于外科手术患者术前应尽可能改变危险因素,如在计划手术方案前应与患者讨论潜在的有可能改变的因素,如戒烟,降低体重等同时加强术前宣教,指导患者翻身,有效咳嗽和深呼吸锻炼在术后机械通气过程中有效实施呼吸机集束化策略抬高床头30一45,防止因床头太低发生呕吐和窒息,并且可以改善患者的通气功能为防止身体下滑,可把床尾稍抬高镇静机械通气患者使用镇静剂应因人而异,根据患者镇静水平调整镇静剂剂量每日早晨中断镇静剂直至患者清醒,以评估患者的脱机指数,便于早日脱机及拔管,脱机时间越早,VAP发生的机会就越小消化道溃疡的预防如果消化道溃疡得不到及时68实用临床医药杂志第16卷的预防并产生相关并发症,则会延长患者机械通气时问,增加VAP发生机会,因此要合理使用质子泵抑制剂和消化道黏膜保护剂深静脉栓塞的预防如果发生深静脉栓塞及肺栓塞,这些必将延长患者使用呼吸机使用天数,而VAP发生机会也会相应增加采用弹力袜或每日采用下肢顺序加压泵,增加下肢静脉内的血液回流,并且被动活动下肢,预防深静脉血栓的形成加强管理,确保呼吸机集束化策略的有效执行为有效推行预防VAP的集束化干预策略,本科首先成立了VAP小组,负责对使用呼吸机的普外科术后患者进行专门的管理,并对全体医护人员进行培训预防VAP的相关知识,有针对性地制定护理方案,并且每天进行监控以确定这些措施能够持续有效的执行在实施集束化策略过程当中,发现护士对镇静每日唤醒依从性较差对其原因进行分析,主要是因为患者术后由于恐惧,疼痛,不耐受气管插管经常出现躁动不安,拔管的危险因素,增加了护理的难度以及患者本身的危险性,从而导致护士增加了对患者镇静的依赖性同时对每日唤醒在预防VAP的作用中认识不足为此,专门对护士进行集中理论培训I通过培训加强对呼吸机集束化策略的认知,护士长定期检查,督促管床护士有效执行术后患者都存在并发VAP的危险因素,采取集束化干预策略尽可能减少高危因素的发生,即使不可避免发生也要通过我们的努力尽可能减少其危害O为此要加强ICU整个团队的培训,护士与医生一定要通力合作,另外整个集束化干预策略还有赖于完善的质量控制措施集束化干预作为主动预防比被动预防更有目的性和针对性,切实实现对VAP的预防功能通过集束化的干预策略,降低外科术后患者使用呼吸机后VAP的发生参考文献L1JSITFRIEDJM,WAISSFDDLA,LMKOTLEHJD,ETA1THECLINICALSIGNIFLEANOFHEPATOCYTEGROWTHFACTORFORNONSMALLCELLLUNGEANCERJJANNTHORAESUM,1998,666191512JJEREALA,MURRAYT,WARDE,ETA1CANCERSTATISTICS,2005LJJCACANCERJCAIN,2005,5511O3陈永强呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束于预策略J中华护理杂志,2010,4531974叶俊,修清玉机械通气相关肺炎发病机理及预防研究进展J中华医学杂志,2006,8641295015JBAREANHN,BOULAINTMORTALITYRATEATTRIBUTABLETOVENTILATORASSOCIATEDNOSOEOMIALPNEUMNIAPNEUMONIAINANADULTINTENSIVECAREUNITAPRCSPECTIVEEASECONTROLSTUDYJJCRITCAREMED,2001,29230316COOKEFJ,HOLMESAHTHEMISSINGCAREBUNDLEANTIBIOTICPRESCRIBINGINHOSPITALSJ1NTJANTIMICMBAGENTS,2007,301257丁士芳,周炜,翟茜,等机械通气治疗腹部外科术后急性呼吸衰竭的临床研究J中华普通外科杂志,2005,3482468倪红英,方强,章云涛,等外科术后危重患者呼吸机相关性肺炎的危险因素分析J浙江预防医学,2008,177142上接第65面复争取了时间,因此住院天数和平均住院费用有效减少,通过早期给予饮水,进食,同样发现FFS组患者肠功能恢复时间较对照组患者明显缩短早期运动也是快速康复外科的一个核心理念,通过早期活动,患者自身神经肌肉协调性增加,呼吸肌协调性增加,早期的直立行走使患者膈肌活动度增加,患者腹部术后腹内压降低,促进胃肠功能早期恢复,降低术后并发症本研究结果表明,通过采取一系列术前,术中及术后肺部干预治疗措施,使得接受胃肠外科手术的老年患者术后肺不张发生率明显降低,平均住院时间明显缩短,平均住院费用减低,说明加速康复外科护理在预防老年患者胃肠外科手术后肺不张中有较大的应用价值,值得加以推广参考文献1顾沛外科护理学M上海上海科技出版社,20O662江志伟,李宁,黎介寿加速康复外科的概念及临床意义【J医学研究生,2007,2721313赵云峰肺不张的诊断与治疗J新医学,2007,3874774AROZULLAHAM,CONDEMV,LAWRENCEVAPREOPERATIVEEVALUATIONFORPOSTOPERATIVEPULMONARYCOMPLICATIONSJMEDCLINNORTHAM,2003,871535LUNDQUISTH,HEDENSTIEMAG,STRANDBERGA,ETA1UL”一ASSESSMENTOLDEPENDENTLUNGDENSITIESINNLANDURINGGENERALANAESTHESIAJJACTARADIOL