胸腔闭式引流操作说明图

1局部浸润麻醉达壁层胸膜后，进针少许，再将行胸膜腔穿刺抽吸确诊。2沿肋间作23CM的切口，依次切开皮肤及皮下组织（图1）。图13用2把弯止血钳交替钝性分离胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔（图2）。此时可有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。图24立即将引流管顺止血钳置入胸膜腔中（图3）。其侧孔应位于胸内23CM（图4）。图3图45切口间断缝合12针，并结扎固定引流管，以防脱出（图5）。引流管接于水封瓶，各接口处必须严密，避免漏气（图6）。图5图66也可用套管针穿刺置管。切开皮肤后，右手握套管针，示指固定于距针尖45CM处，作为刺入胸内深度的标志，左手固定切口处皮肤（图7）。穿刺针进入胸膜腔时，可有明显的突破感（图8）。图9图10图7图87退出针芯，置往导管（图9），然后边置管边退出套管针。要防止退出套管针时将引流管同时带出（图10）胸腔闭式引流术可能引起的并发症主要有以下几种出血在胸腔闭式引流术中因解剖不熟，误伤肋间血管或进管过深损伤肺组织漏气在闭式引流术时引流管误入肺组织，或引流管周缝合不紧密，此外尚需注意引流瓶装置是否闭合引流装置误入腹腔引流管放置过低或患者过胖，膈肌过高，止血钳向下过深均可有误入腹腔可能建议引流积血时以第七八肋间为限，不要过下止血钳入胸腔时不要过深，最好略向上方与水平成一定角度肺水肿肺水肿发生率不高，一但发生若不重视可有生命危险可能一次引流积血不宜过多过快特别是长期肺不张者更应重视胸腔感染和肺不张与原发疾病关系密切若肺长期不张，结合病史在保证引流通畅及引流系统无漏气，患者咳嗽咳痰好的情况下应注意有无肺较大裂口或大的气管支气管裂伤或断裂注意引流术时严格无菌操作肺复张后若无特殊情况及早拨出引流管残余血气胸引流不及时，出血过多过快致凝固性血胸，患者畏痛咳嗽差，引流管被血凝块及纤维块堵塞引流拨除过早血气胸复发原发病未根治外伤后迟发性血胸，运动时骨折断端刺破肋间血管，肺若刺伤心脏有心包填塞，大出血死亡可能此外引流管拨除时机掌握不当也可致血气胸复发胸腔穿刺和胸腔闭式引流在使用上有什么区别胸腔穿刺术操作简便、快捷，创伤小，主要应用于诊断、治疗胸腔闭式引流术疗效肯定，对血气胸或复发者使用，适应症广泛胸腔穿刺胸腔穿刺时机和方法指南要点胸腔穿刺总体上是比较安全的胸膜液化验是诊断大多数胸腔积液的重要方法鉴别胸膜液是渗出液还是漏出液对确定胸腔积液的病因具有重要意义抽吸大量液体（通常大于15升）可以导致复张性肺水肿张力性气胸是一种临床急症，需要紧急进行胸腔减压和肋间引流。临床经验一定要沿下位肋骨的上缘进针。从后方进针时，要避开距离脊柱4到5CM范围内的区域，因为这个区域的肋间动脉可能走行在肋间隙中央。如果用21号针头（绿色）抽吸不到胸膜液或空气，应放弃操作，改用影像引导下穿刺。如果患者在胸腔穿刺期间出现胸痛、咳嗽或呼吸困难加重，您应该立即停止操作胸腔穿刺胸腔穿刺也称胸膜腔穿刺术或胸腔引流术。胸腔穿刺是一项创伤性很小且相对安全的操作。这项操作既可在床旁进行，也可在门诊室进行。它不存在绝对禁忌症。相对禁忌症包括1O凝血时间延长O皮肤疾病O患者配合不良。存在以下情况时，应在影像引导下进行穿刺O胸腔积液范围小，而且分为多个小腔O患者的呼吸功能储备不足O存在非典型的放射学表现。虽然使用影像引导可以标记一个合适的穿刺部位，以便在病房中进行穿刺，患者的体位改变可能会导致标记部位发生改变。当胸腔积液面积很小且分为多个小腔时，或者当存在包裹性气胸时，应该直接在影像引导下进行穿刺。胸腔穿刺的适应症胸腔积液胸腔穿刺分为诊断性穿刺和治疗性穿刺。诊断性穿刺对于诊断不明的胸腔积液，建议先进行胸腔穿刺，然后再考虑其他有创检查，比如胸腔镜检查或胸膜活检。2通过肉眼观察胸膜液体，即有可能得出诊断。例如，脓性液体证实存在脓胸，肉眼可见的食物颗粒（极少见）是食管穿孔的特征性表现，氨味液体提示尿胸的存在。除了肉眼观察外，您还应该将胸膜液送往实验室，以行进一步化验。治疗性穿刺胸腔穿刺通常可以缓解患者的某些呼吸症状，比如由胸腔积液导致的呼吸困难。抽液量超过15L会增加发生复张性肺水肿的危险。如果在穿刺时遇到阻力或者患者出现胸痛或重度咳嗽，应立即停止穿刺。如果患者的症状在穿刺后未见缓解，则提示您应该寻找其他的呼吸困难病因；另外，这也可能说明患者存在肺陷闭。如果肺组织在胸腔引流后不能复张，则会发生肺陷闭。其原因可能是脏胸膜肿瘤包绕肺组织或支气管发生梗阻。气胸原发性气胸对于原发性气胸患者，如果患者有症状且胸部X线证实侧胸壁距离肺边缘超过2CM，则建议进行胸腔穿刺。气体量超过2CM意味着至少有50的肺组织发生塌陷。3继发性气胸继发性气胸是指由基础肺疾病（比如慢性气道阻塞性疾病）导致的气胸。对于继发性气胸患者，初次尝试胸腔穿刺时，只有当患者的呼吸困难很轻微、年龄不超过50岁且气胸量很少时（气体量少于2CM），才建议穿刺。3这类患者通常需要肋间引流如何进行胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺1首先要弄清左右侧您应该核对胸片并检查患者的胸部。确保积液量足够多（至少是中等量积液），多到无需影像引导即可进行穿刺。2确保患者舒适、放松。3给患者解释操作过程。您应该征得患者的口头或书面同意并清楚地记录在病历中。14准备好所有的器械消毒液或酒精棉含手套的敷料包一个橙色（25号）针头和两个绿色（21号）针头。50ML和10ML注射器，各一个2的局麻用利多卡因，510ML一小块敷贴。5摆正好患者的体位，让患者稍微前倾，双臂交叉放于前方，大约平齐下颏水平，倚靠在床头桌或枕头上。6找到最佳的进针部位并予以标记。英国胸科学会指南中定义了一个进针安全三角区，它的界线是背阔肌前缘胸大肌侧缘和乳头水平线上缘，且三角区的尖部位于腋窝以内。图1建议的穿刺部位这张图显示了安全三角的位置（摘自参考文献2）。2您应该沿着肋间隙下缘进针，以避开神经血管束。进针部位不可太靠内侧，以防损伤肋间动脉。7接下来，您应该洗手、戴手套。8使用消毒液或酒精棉彻底消毒患者皮肤。9然后，可以采用局麻药进行浸润麻醉（注意并非所有医生在进行纯粹的诊断性胸腔穿刺时都使用局麻药）。您可以使用1或2的利多卡因。先用25号橙色针头在皮下打一个小皮丘。然后换用21号绿色针头。您一定要先抽到液体或气体，然后才可以继续进针，以便创建一个通往胸膜的隧道。进针时应对准下位肋骨的上缘，以避开神经血管束。如果一次穿刺未能引流出胸膜液，您应该放弃操作，然后安排影像学检查以确认是否存在胸膜液并标记一个最佳的二次穿刺部位。重复的盲目穿刺不仅会导致气胸，增加胸膜内出血危险，而且会加重的患者的痛苦。10如果胸腔穿刺的目的只是为了诊断，那么您应该在21号无菌针头上接一根50ML注射器，然后轻轻地穿入麻醉隧道，并在进针过程中回抽注射器。您可以抽取20到50ML胸膜液。记录胸膜液的外观和气味。11用一块小敷贴或敷料盖住穿刺部位，然后嘱患者休息放松。12分装液体并执行以下操作将一部分液体放入无菌罐和氟化物试管（用于测量葡萄糖）中，然后送往生化室进行蛋白质、乳酸脱氢酶和葡萄糖检测。将一部分液体放入乙二胺四乙酸EDTA试管中，然后送往细胞学或血液学实验室（视当地的医院政策而定）进行白细胞分类计数如果怀疑胸膜感染，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行微生物学检查。如果怀疑恶性疾病，则将一部分液体放入无菌罐中，然后送往实验室进行细胞学检查。当怀疑胸膜感染时，一定要测量胸膜液的PH值如果怀疑存在间皮瘤，则应该用墨汁标记穿刺部位。这有助于在确诊后进行预防性放疗。重复穿刺是不可取的，但是如果穿刺了多个部位，就应该都作上标记。针对胸腔积液的治疗性胸腔穿刺当需要引流大量液体时，除了上面提到的器械外，您还要预先准备好一个穿刺包或（图2）大口径导管针，至少为16号一个接有塑料管的三通开关您要剪掉蓝色控制阀下面那一段一个收集容器。图2胸腔穿刺包图2的注释白箭头灰色导管针，16号或更大红箭头2局麻用利多卡因，510ML黑箭头三通开关蓝箭头输液器首先，您应该按照前面的1到7步进行操作，然后8进行局部浸润麻醉，通过抽吸液体确认积液部位，然后插入导管针直至引出液体。如果初次穿刺未能引出液体，应放弃操作。9拔出内置针头，将导管插到底。10将三通开关连接到输液管上，将输液管末端放入收集容器中，然后在三通开关上连接一个50ML的注射器如图3所示。图3三通开关的连接11用50ML注射器通过三通开关抽吸液体。抽满后，转动三通开关，使液体顺着管子流到收集容器中。12监测容器中收集的液体量。出现以下情况时，应停止操作再无液体流出患者出现胸痛或顽固性咳嗽抽吸到了空气。13拔除导管，用敷料包扎穿刺部位。14复查胸片，检查是否发生气胸并评估胸腔积液剩余量针对气胸的治疗性胸腔穿刺气胸穿刺的操作步骤同上。但是，有几处差别需要您注意患者应取直立坐位，并倚靠在枕头上。穿刺部位应取锁骨中线第二肋间。通过抽吸气体来证实穿刺部位是否准确。您一次可以抽吸50ML气体，然后将剩余气体通过三通开关排到空气中，或者准备一个盛水的容器，将输液管放到容器液面以下。完成操作后应立即复查胸片，过大约四小时后再复查一次，目的是检测缓慢的气体泄漏。如果用21号针头抽吸不到气体，应放弃操作，然后安排影像引导。有的气胸穿刺需要在CT引导下进行，建议您请教呼吸科医师和放射科医师。并发症胸腔穿刺的不良反应比较少。气胸气胸是胸腔穿刺的最常见并发症。在所有的医源性气胸中，经胸廓穿刺抽吸导致的气胸大约占到25。复张性肺水肿存在大量胸腔积液或气胸的患者容易发生复张性肺水肿。这是一种非常严重的急症，有可能会致命。其病理生理学机制目前尚不明确。由快速肺复张导致的内皮细胞通透性改变和肺泡毛细血管膜破坏是可能的原因之一。复张性肺水肿要么会自行消退，要么会导致缺氧性呼吸衰竭和极严重的循环衰竭。复张太快（特别是当肺组织已塌陷数周时）或抽吸大量液体（超过15升）都可以增加复张性肺水肿的发生风险。出血、感染（皮下和胸膜）、疼痛、咳嗽和血管迷走神经性反应根据指南建议，当国际标准化比值INR超过14时，不可进行经皮肺活检或胸膜活检。但是，如果操作人员技术娴熟的话，治疗性和诊断性胸腔穿刺的INR指征可以放宽到2。1间皮瘤细胞种植当患者患有间皮瘤时，穿刺部位可能会出现转移性肿瘤，但不具有必然性。这表现为，患者的穿刺部位在一段时间后出现质地较韧的皮下结节。为降低这一风险，您应该为所有确诊的间皮瘤患者安排穿刺部位预防性放疗。操作失败操作失败通常发生在液体被小腔包裹或患者体型较大时。当存在基底部胸腔积液时，患侧膈肌可能会被抬起，这在胸片上可能无法看到。如果使用21号针头进行首次穿刺但未能抽出液体或气体，则应为患者安排进一步的影像学检查或请呼吸科会诊。学习小知识对于由心衰导致的胸腔积液，您应该先治疗心衰，然后再进行其他检查。心衰通常导致非对称性胸腔积液。只有当患者在治疗后未见缓解时，才可尝试胸腔穿刺。胸腔积液的化验分析外观胸膜液的外观和气味可为病因的诊断提供有用的线索。脓性液体可证实肺脓肿的诊断，恶臭性液体可提示厌氧菌感染。蛋白质和乳酸脱氢酶漏出液和渗出液蛋白质和乳酸脱氢酶的测定是胸膜液化验的常规项目，它们有助于区分漏出液和渗出液。一般来说，如果患者的血清蛋白含量正常，