[doc] 73例全胃肠外营养患者的护理

73例全胃肠外营养患者的护理96塞旦堕堕堂竺箜差堂第1期PRACTICALCLINICALMEDICINE,2009,VOL10,N0173例全胃肠外营养患者的护理李秀红,杨丽霞萍乡市人民医院骨一科,江西萍乡337000关键词全胃肠外营养护理体会中图分类号R473文献标识码B文章编号10098194200901009601全胃肠外营养TPN是由静脉途径输入患者所需的蛋白质,脂肪,碳水化合物,维生素,微量元素,电解质和水份,以达到营养治疗的目的,对改善机体器官,细胞的代谢与功能,促进患者的康复起着重要的作用,拯救了大量的危重患者本院自2006年3月一2007年9月对73例危重患者行TPN治疗,均能较好地满足患者营养需求,未见明显不良反应现将护理体会报告如下1临床资料73例中男42例,女31例,年龄672岁肠坏死大范围切除L2例,胃大部分切除13例,肝叶切除9例,根治性结肠切除8例,严重创伤11例,颅脑外伤7例,胰十二指肠切除6例,食道癌根治术4例,出血性坏死性胰腺炎2例,短肠综合症1例经周围静脉置管行TPN51例,经中心静脉置管行TPN22例置管时间32OD,平均7D2TPN的配制采用全合一输入法,即将全部营养要素按一定顺序混入醋酸乙烯3L袋中,根据需要一次性配制完,混合后全天匀速输入因全合一袋中的混合液不能最终灭菌,所以全合一袋中无菌无热源的输入液应在100级的层流台内用无菌技术配制对于混合液中物质的稳定性和相容性来说,混合配制的顺序非常重要顺序如下1将安达美及无磷酸盐的电解质加入乐凡命内2将磷酸盐格林福斯加入葡萄糖溶液3将上述溶液注入3L袋内,如有另外的乐凡命或葡萄糖溶液也应在此时加入袋内4用维他利匹特溶解水乐维他,然后一起加入英脱利匹特内5将含有复合维生素的英脱利匹特加入袋内6用轻摇的方法混匀袋中内容物以上操作均应在层流台内侧至少15CM处严格按无菌操作执行3TPN的护理31TPN营养液的保存TPN营养液含葡萄糖,氨基酸,脂肪乳,是细菌生长的有利场所,因此TPN营养液应现配现用,暂不用时放置4冰箱内保存,应在配制后24H内输完32心理护理因为输液时间较长,患者往往有一定的心理压力,对休息也会有一定影响,向患者解释应用TPN的重要性,并说明该疗法的过程及有关情况,消除其恐惧及焦虑,73例患者均能积极配合治疗及护理33穿刺部位的选择TPN治疗穿刺部位应根据营养液组成,营养支持时间及患者全身情况而定长期应用者10D以上,全量补充时应由中心静脉置管输入,首选右侧锁骨下静脉,要求操作者熟悉解剖,掌握正确的穿刺技术短期应用,部分补充时可由周围静脉置管输入,静脉留置针以其操作简单,套管柔软,留置时间长且不易穿破血管等特点被广泛应用于临床1,本组73例中有51例选此途径,应选择粗,直,弹性好,无静脉瓣的血管,常选贵要静脉,操作简单,易固定避免选环侧肢体及下肢静脉,因其血流缓慢,易发生静脉炎,坏死34输注速度的控制应根据病情调节,一般5O60滴/MIN,危重,衰竭,大手术后体质较弱者3O5O滴/RAIN开始时速度应慢,以使身体有时间适应糖负荷增加,保持营养液日量在24H内均匀输入每小时输入量不少于或超过计划量1O,以后逐日提前12H输完,习惯后可12H内输完停用药前应减慢滴速,不能骤停,以防发生低血糖症35营养液输注过程的观察中心静脉置管最初24H内应观察生命体征,注意患者有无呼吸困难,胸闷等情况,借以判断插管是否损伤胸膜输注过程中应加强巡视,保持输液通畅,防止导管脱落,避免液体外渗,勿使液体走空造成空气栓塞危及患者生命密切观察临床反应,护士应了解败血症,气栓,静脉炎,静脉栓塞,糖代谢紊乱,必需脂肪酸缺乏,电解质酸碱失衡等常见并发症的发生原因,临床表现,及时发现,积极处理特别是因大量葡萄糖快速输入体内致胰岛素阻抗所引起的高血糖,高渗透压血症,是TPN最危险的代谢并发症,患者出现口渴,多尿,体重减轻,脱水以及嗜睡,幻觉,定向障碍,偏盲,癫痫样抽搐等中枢神经症状,最后陷入昏迷应适当减慢滴速,予以适量胰岛素静滴,并积极予以对症处理输注前先确定糖耐量,适当控制糖量,输注过程及时监测尿糖,对糖的浓度和种类不要突然改变,这些对预防昏迷都有益36护理监测开始使用静脉营养液前应测体重,血液分析,肝肾功能,电解质,血糖,血浆蛋白,血红蛋白等,使用后还要定期监测,对比测尿糖4次/D,准确记录24H出入量TPN各营养素的每天用量根据病情,应激程度及血液生化检查结果及时下转第99页实用临床医学2009年第L0卷第1期PRACTICALCLINICALMEDICINE,2009,VOI10,NO132手污染带菌与创面感染病原菌关系临床82份创面分泌物标本分离的48株细菌统计资料表明革兰阴性菌仍是烧伤创面感染的主要致病菌但从菌种上分析则金黄色葡萄球菌排第1位3077,铜绿假单胞菌排第2位1538而从187份未经消毒的医务人员手标本分离的136株细菌统计结果显示表皮葡萄球菌第1位30159/6,铜绿假单胞菌排第2位2573,大肠埃希菌第3位1544,金黄色葡萄球菌排第4位1324具体从表1和表2调查结果比较不难发现,未消毒手表面污染菌与创面分泌物培养到的病原菌构成相近,均以铜绿假单胞菌,金黄色葡萄球菌等为主可见,医务人员未消毒手表面培养结果,从一定程度上反映了可能引起烧伤创面感染的病原菌,这对预防和控制因手接触引起的烧伤创面感染具有指导意义33采取积极有效的手卫生行为干预措施,降低烧伤病区手传播感染的发生医院感染传播中接触传播是医院感染医,患之间交叉感染的最重要的传播途径,其中被污染的手起着重要作用因此,为进一步了解本院高发感染的烧伤病区工作人员手污染情况,感染管理科在20062007年两年间对烧伤病区医务人员未经消毒手进行目标性监测,共采样189份手标本进行细菌学培养,结果显示,烧伤病区医务人员未经消毒手带菌率较高7196,这也反映出医务人员手是一个储菌源,是引起医院感染不容忽视的重要环节口,必须采取有效的手卫生行为干预措施,降低交叉感染发生的危险具体干预措施建立和落实手卫生制度加强手卫生知识培训,掌握正确洗手方法洗99手池上方张贴正确洗手方法图示,提高认识配备有效,便捷的手卫生设施,病房和走廊悬挂位置合适的快速手消毒液方便适时手消毒医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前,脱手套后应当洗手经常性督促检查洗手制度的落实情况等只有严格执行最佳”手卫生”的要求,把好”手卫生”这一关,强调手的及时清洗和消毒,才能有效降低手表面带菌率,确保手卫生效果2008年本院针对烧伤病区医务人员手卫生存在的问题,采取以上干预措施后,医务人员手卫生依从性得到一定程度改善,病区烧伤创面感染率呈下降趋势,效果显着综上所述,烧伤病区作为医院感染高发科室,其发生医院感染的原因是多方面,但要有效预防和控制医院感染尤其是烧伤创面感染的发生,医务人员的手卫生不容忽视参考文献1吴琼,彭少华,李艳萍烧伤患者病原菌分布及耐药性分析J中华医院感染学杂志,2005,159106810702徐秀华1临床医院感染学M湖南湖南科学枝术出版社,20052242293韩传平,孙淑芳,南秀荣,等医院感染与护士扫床手污染相关性研究J中华医院感染学杂志,2004,1412136113634邱方城,王崇玉医护人员洗手后葡萄球菌带菌的调查J中华医院感染学杂志,2005,1533003015李峰,柴家科,常东,等烧伤监护病房与普通烧伤病房创面细菌感染的临床与耐药性对比研究J中华医院感染学杂志,2006,16910691O716王春翠烧伤外科医院感染分析J中华医院感染学杂志,2006,167768770责任编辑刘大仁上接第96页调整本组73例中有7例出现血糖增高,12例出现尿糖增高,5例出现电解质失衡,经定时监测发现并及时调整,对症处理,均控制至正常水平37静脉留置导管的护理TPN导管不作采血,输血,测中心静脉压用穿刺部位每日用碘伏消毒局部并更换敷料1次,同时观察局部有无红肿,渗出液等输液管道系统每24小时更换1次,更换时应无菌操作,防止空气栓塞中心静脉置管引起的败血症是TPN的严重并发症中心静脉置管应通过导丝常规每周更换导管体温是中心静脉置管过程中监测感染的重要指标,如发现不明原因的持续低热应首先考虑败血症,应取中心静脉导管末端和外周血行细菌培养,确诊后应及时更换中心静脉导管和使用有效的抗生素【3每日输液完毕应通过肝素帽注射5ML肝素钠稀释液100U/ML封管,以减少静脉血栓形成4小结TPN供给过少不能满足机体的需要,过多则增加氧耗量,COZ产量和能量消耗,甚至代谢紊乱,如机体对葡萄糖氧化利用率增加,机体合成脂肪增加,蛋白质氧化利用增加等因此行TPN治疗时应用代谢监测的方法指导TPN的营养药量,按实测能量消耗供给营养,以达到维持能量平衡又不过度供给的目的TPN已成为外科患者尤其是危重患者脏器功能支持的一个重要环节,但它引起的医源性”肠饥饿”不容忽视