【word】 一例恶性高热病人在icu急救的护理报告

一例恶性高热病人在ICU急救的护理报告现代医院2009年9月第9卷第9期专业技术篇MODEMHOSPITALSEP2009VOL9NO9一例恶性高热病人在ICU急救的护理报告吁英NURSLNGREPORTOFONEMALIGNANTHYPERTHERMIAPATLENTLNICUEMERGENCYYU【关键词】恶性高热ICU护理DOI103969/JISSN1671332X200909039恶性高热MALIGNANTHYPERTHERMIA,MH是一种由吸人麻醉药氟烷,异氟醚等或去极化肌肉松弛药琥珀胆碱引起的常染色体显性遗传性的骨骼肌疾病L】中国大陆检索中国生物医学文献数据库,关键词为”恶性高热”,共捡出1978年1月一2004年3月,我国大陆发表的有关MH文章共69篇,其中报道”恶性高热”43例由于恶性高热死亡率高,该疾病越来越受到麻醉师及外科医生的重视MH典型表现为骨骼肌高代谢相关的高热,心动过速,呼吸吁英广州市第一人民医院广东广州510180急促,二氧化碳排出增多,机体耗氧增加,酸中毒,肌肉强直及横纹肌溶解等,如未及时处理将产生严重后果其病理改变为肌细胞内CA2失控性升高,从而激活肌肉运动相关的生化过程目前丹曲林对MH病理生理改变有特一性的拮抗作用,适用于各种全麻诱发的MH,随着对MH临床表现和病理生理过程的认识显着提高,其病死率已从3O年前的80以上下降到5以下L2L我科于2009年1月L5日收治一例全麻过程中出现恶性高热病人,心跳呼吸停止2MIN,经心肺复苏后转入ICU救护,在ICU救护15D,目前神志逐步转清,自主呼吸恢复,正在高压氧治疗康复中现将其在ICU监护过程及护理体会报告如下接上页压的变化本组中一例5岁男性患儿,以阵发性腹部绞痛2D人院,人院第五天出现腹肌紧张呈板状,压痛,反跳痛明显,考虑急腹症转外科手术术中发现小肠段坏死,予以切除病理结果支持小肠黏膜急性炎症和血管病变,术后腹痛不能缓解,排暗红色血便,考虑过敏性紫癜,予激素,抗过敏治疗,腹痛缓解,于病程第29天双下肢踝部才出现皮肤紫癜过敏性紫癜还常累及肾脏,肾脏损害发生于30一60病例中,多发生于起病一月内,亦可在病程更晚期,于其他症状消失后发生多数患儿表现为血尿,蛋白尿和管型,伴血压升高及浮肿,少数呈肾病综合征表现虽然有些息儿血尿,蛋白尿持续数月甚至数年,但大多数能完全恢复,少数发展为慢性肾炎,死于慢性肾功能衰竭,故须密切观察小便情况,肾功能,血压,浮肿本组病例中有L例病程中有肉眼血尿,出院后随访1年后尿常规才正常,所以要定期复查尿常规,肾功能,注意是否有肾功能减退,肾功能衰竭另外,过敏性紫癜还有其他表现,如鼻出血,牙龈出血,咯血,睾丸出血等当出现头痛,呕吐,谵妄,抽搐,瘫痪和昏迷等症状,注意颅内出血,神经系统损害的可能出现精神萎靡,面色苍白,心音低钝时,注意排除心肌炎,心包炎,且儿科患者多不能明确表达不适故更须细致观察,及时发现病情变化,本组病例中无发现上述并发症43饮食护理研究对象中诱因为上呼吸道感染12例,食物过敏5例,药物过敏L例,HP2例,无明显诱因18例在患病期间机体处于高度致敏状态,应限制异种蛋白进入机体,急性期采用最基本的淀粉类易消化食物,如大米粥其中大便潜血阳性35例921,有L0例在发病的第38天进行了纤维胃镜检查,9例胃内黏膜充血,水肿伴轻度糜烂,2例散在片状黏膜下出血,1O例均有十二指肠球部黏膜广泛圆形或椭圆形片状糜烂,出血灶6例有浅表多发溃疡形成,提示腹型过敏性紫癜存在胃肠道粘膜受损,且腹型过敏性紫癜须激素治疗,可能破坏胃粘膜,刺激胃酸分泌,易形成胃炎或胃溃疡,故饮食忌食辛,辣,刺激性,较硬食物,腹痛较重或大便潜血阳性者进食半流食,消化道有明显出血者应禁食44心理护理在本组病例中部分患儿仅有腹痛症状诊断尚未明确,腹痛明显治疗效果欠佳时,家长产生紧张,忧虑,不信任等情绪,通过向其详细介绍患儿病情,解释明确诊断须继续观察相关症状体征,追踪检查结果,介绍治疗方案,注意事项及可能出现的并发症耐心解答疑问后,消除家长紧张,忧虑等情绪同时给予患儿关心,爱护,了解患儿平时生活习惯,给予适当,舒适的接触,以消除人院后对周围环境陌生感,及患病后躯体疼痛,各种治疗技术带来的痛苦所致的恐惧心理或烦躁情绪】年长患儿对疾病的认识不足以为病情严重,可表现为沉默,忧郁,应注意与其交流,用其能理解的方式解释病情,减轻心理负担亲切,耐心,细致的护理,可使其对护士产生亲近,信任感,提高依从性本研究资料显示过敏性紫癜中有消化道症状的患儿95伴腹痛腹痛位置,性质多不固定在斑疹出现前,须注意仔细观察,与其他疾病相鉴别,并注意并发症的发生及时给予准确,细致的护理和治疗,使患儿能减轻痛苦,尽快康复参考文献1方湘玲,易着文,党西强儿童过敏性紫癜236例分析J临床儿科杂志,2OO6,24146492胡亚美,江载芳诸福棠实用儿科学M7版北京人民卫生出版社,200269893姚冬梅,王娜,孙玉风腹型过敏性紫癜的临床特点及内镜表现J临床荟萃,20072221,159315944池肇春血管炎的胃肠表现J医师进修杂志,2000,23656585胡佩诚医护心理学M北京医科大学出版社,200O243244现代医院2009年9月第9卷第9期专业技术篇MODEMHOSPITALSEP2009VOL9NO9L病历介绍患者,男性,26岁,因”摔伤左肘部疼痛/活动受限2D”于2009年1月9日人院,1月15日全麻下行左肘关节镜检查及尺骨冠状突骨折切开复位空心螺钉内固定术,术中出现并发症血压低,体温高达4L,出现2RAIN心跳停止后进行心肺复苏,经积极抢救后,送ICU监护经诊断为恶性高热转入ICU后,神志昏迷,GCS评分6分,反复出现肌肉强直性收缩,经全院大会诊后给肌松剂治疗水电解质紊乱,尤其是高钠,于温开水胃管注入I00ML/H持续呼吸机通气,予亚低温行脑复苏各脏器受损,经对症治疗后脏器功能恢复1月20日,并在血压稳定情况下于1月20日晚行血液灌流及CRRT治疗,清除炎症因子及纠正高钠术后早期伤口渗血明显,经换药及对症处理后,1月2O日晚伤口清洁干燥1月16日开始丹曲林胃管注入治疗经过15天ICU监护治疗后,患者神志清醒,脱离呼吸机拔除气管插管,自主呼吸恢复,同时进行高压氧等治疗,目前各脏器功能恢复,处康复期2护理21护理管理211启动全院专科小组进行疑难病历护理查房,制定完善的护理措施由于该病患麻醉期间发病率1/50001/100000,平均需要经历3次才会触发MH引发病率罕见,护理评估及措施在仅在相关文章中借鉴,因此,在医院护理部组织下,第一时间启动全院专科小组进行疑难病历护理查房机制各专科小组包括危重症,骨科,院内感染,静脉输液小组,造口专业小组等参加会诊的各小组成员均为经过专业训练课程的专科护士及全院科护士长各小组就病人目前存在的问题提出专科护理意见和建议212成立特护小组,进行专人看护病人经过手术中心肺复苏,病情危重,转入ICU后,出现DIC及多器官功能衰竭给予呼吸机辅助通气,PICC0监测,心电监护,EEG监测,CVVH治疗等各项监测治疗措施,为临床治疗提供准确及时依据特护小组成员每日根据病情变化,制定和修改护理措施22专科护理措施仪器设备使用及数据监测熟练使用各项监护设备,识别各项参数指标及意义,为ICU监护的最基本要求降温针对恶性高热特点,该病人体温最高达41,采用迅速降温措施的至关重要,给予亚低温治疗仪,冰毯冰帽设定控制温度在3234之问,体温维持在350365之间,使用亚低温治疗仪过程中持续监测肛温,同时注意防止皮肤冻伤呼吸机相关性肺炎VAP的预防抬高床头3O一45每天唤醒计划,每137AM停肌松药评估拔管的可能性消化道溃疡的预防深静脉血栓的预防等措施的制定,对预防VAP起到积极作用4该病例间断痰培养为阴性静脉管道护理按静脉输液专业小组制定的护理措施,深静脉穿刺敷料隔天更换一次,松脱或渗血随时更换PICCO导管监测动脉穿刺管每班观察穿刺肢端动脉搏动及血运情况并记录每班交接管道穿刺深度位置以免脱出输血后在无菌下及时更换输血端接头静脉导管无感染导管拔出后做导管尖细菌培养为阴性23基础护理措施口腔护理每日三次,用灭滴灵及1碳酸氢钠交替使用,预防口腔感染,同时预防牙石的发生,对VAP的预防有一定作用会阴护理每日两次,每次大便后用湿纸巾抹拭,对肛周皮肤起到保护作用每13用生理盐水洗鼻孔,预防感染床上浴每日一次,整理床单位,保持皮肤清洁舒适患者昏迷,对眼部粘膜的保护同样重要,对保护眼的措施可采用保鲜膜覆盖防压疮措施,包括每2H翻身一次,同时每2H在骶尾部,双足跟及头枕部更换水垫,水垫的冷热循环刺激,预防受压部位皮肤的压疮产生目前患者皮肤完整,无压疮的发生24院内感染控制床旁按标准消毒隔离防护措施,床单位物品专人专用,专用听诊器每日管床护士用75酒精进行抹拭消毒,呼吸机管道每周更换两次每小时体温监测,血常规每日监测,定期血培养监测专人看护,避免交叉感染,同时护理病人不同部位,如口腔护理后需要做其他治疗,需要酒精快速消毒手或洗手25积极与家属沟通,预防医疗纠纷的产生由于病人在麻醉中出现恶性高热,医院及家人均不可预计,尤其是家属不能够理解,需要每日将病人病情向家属交代,以同理心对待家属,以病人的康复为共同目标,取得家属的理解和配合3讨论该病人发病后的临床表现非常典型,包括体温迅速升高至41以上,呼气末二氧化碳异常升高至65MMHG以上,肌肉强直,术中血液动力学不稳定,出现2MIN心跳呼吸骤停,术后第一天开始脏器功能受损及DIC等在无肌肉活检的条件下,临床表现及实验室检查基本符合恶性高热的诊断发病后的急救措施非常关键,包括早期诊断及对症处理,保证呼吸道通畅,使用机械通气使用亚低温治疗仪迅速降温纠正酸中毒及电解质紊乱,尤其是该病人顽固性的高钠,通过胃肠道给予温开水,CVVH治疗等针对多器官功能衰竭进行对症处理,提高救治率,降低死亡率治疗的特效药是丹曲林,但国内无静脉注射药物,该病人给予口服丹曲林自1960年DENBOROUGH报道MH以来,国外对MH十分重视,其研究也非常深入J但国内对MH的认识还没有非常重视,尤其是护士在人院评估时应该详细询问病史注意有无肌肉病,麻醉后高热等家族史,可以掌握第一手资料对于有家族史或以往曾有MH临床表现的患者,肌活检体外氟烷和咖啡因肌肉收缩试验对诊断MH易感性是唯一可靠的方法现已经广泛应用于怀疑对MH易感病人的检测,是诊断对MH易感性的金标准_6】该病人在ICU的救治过程中,护理上除了积极配合恶性高热对症治疗外,同时需要全面持续的评估病情发展,不断完善各项护理措施及落实,对病人的救治成功及康复至关重要参考文献1吕黄伟,王俊科恶性高热的基因研究进展J国际麻醉学与复苏杂志,2007,2854604632韩晗等恶性高热的诊断与治疗J中国全科医学,2008,L12B3143173王颖林,郭向阳,罗爱伦我国大陆恶性高热病例分析J中华麻醉学杂志,2006,2621071094HTTP/WWWIHIORG/IHL/TOPIES/CRITICALCAREJLNTENSIVECAREJCHANGES/LMPLEMENTTHEVENTILATORBUNDLEHTM5BENDAHAND,KOZAKRIBBENSG,RODETL,ETA131PHOSPHORUSMAGNETICRCCONANEESPECTROSCOPYCHARACTERIZATIONOFNLUCULAI”METABOLICANO