[临床医学]美国导管相关尿路感染cautis的预防指南2009-翻译

导管相关尿路感染（CATHETERASSOCIATEDURINARYTRACTINFECTION,CAUTIS）的预防指南2009CAROLYNVGOULD,MD,MSCRCRAIGAUMSCHEID,MD,MSCERAJENDERKAGARWAL,MD,MPHGRETCHENKUNTZ,MSW,MSLISDAVIDAPEGUES,MD和美国医院感染控制顾问委员会HICPAC目录缩写6I摘要8II建议总结10III实施与审核18IV下一步研究建议20V背景22VI范围和目的25VII方法26VIII证据综述34参考文献49缩略词ADL日常行为活动APACHEII急性病生理学和长期健康评估IIASA美国麻醉学家学会ASB无症状菌尿BUN血尿素氮CAUTI导管相关尿路感染CDC美国国家疾病预防控制中心CFU菌落形成单元CI置信区间CIC清洁间歇性插管术CICU冠心病重症监护病房COPD慢性阻塞性肺疾病ED急诊科F/U跟踪随访GRADE推荐等级的评估、制定与评价HB血红蛋白浓度HICPAC美国医院感染控制顾问委员会H/O既往史HPF高倍视野HR危险比ICU重症监护病房IDR发病密度比LOS住院时间MDR多重耐药MICU内科重症监护病房NHSN美国全国医疗安全网络系统NIH美国国家卫生研究院NS无显著性OBS观察性对照研究OR比值比PP值PACU麻醉后复苏室PVC聚氯乙烯RCT随机对照实验RD风险差异RH相对危害度RR相对危险度SAPSII简化急性生理学评分SICU外科重症监护病房SR系统综述SUTI有症状尿路感染TMP/SMX磺胺甲基异恶唑SMX/甲氧苄啶TMPTURP经尿道前列腺电切术UTI尿路感染VAS直观类比标度WMD加权平均差I概要该指南在1981年美国CDC制定的“导管相关尿路感染（CAUTI）预防指南”的基础上进行了修订和扩展。随着预防CAUTI的新研究和技术的进步，把患者安置在非重症监护病房和患者需要长期留置尿管的需求的增加以及人们越来越重视主动预防、需要有明确的目标和标准操作规程等方面的发展使得对1981年版的修订成为必要。除了更新以往的指南，本修订版指南还总结了对需要长期留置导管的患者和可以使用替代导尿方法（如间歇性置管术）的患者进行CAUTI预防的有效证据。另外，本修订版指南在如何实施、实施评价和监测方面也有具体的建议。尽管CAUTI预防的基本原则与上版本没有变化，但本修订版通过对直至2007年7月的相关文献的系统综述提供了更明确、更具体的建议；并对目前存在空白的领域，提供了需进一步研究的建议。最后，本修订版指南概述了优先推荐的CAUTI预防措施以指导各医疗机构更好的实施该指南。本指南适用于感染控制医务人员，流行病学家，医院管理者，护士，其他医疗服务提供者以及负责制定、实施和评估医疗机构治疗过程中感染预防与控制项目的相关人员。本指南也可作为希望制定更详细的CAUTI预防实施指南的组织和机构的参考手册。我们的目的旨在制定一个基于对现有最有效的文献证据的系统综述基础上的指南，并将证据与推荐指南进行有效关联。为了达到这一目的，我们采用了一种合适的GRADE系统来评估证据的质量和确定所推荐指南的强度。本指南的方法学、结构和组成已被HICPAC批准，并作为HICPAC系列指南进行颁布。本指南所用的方法会在“方法”一章中进行详细介绍。为了评估预防CAUTI的证据，我们通过三个关键问题及相关的亚问题来检验数据。1谁应该接受泌尿道插管A何时应该进行泌尿道插管BCAUTI的危险因素有哪些C哪些人是尿管相关死亡的高危人群2对于可能需要进行泌尿道插管的人群，最好的处置方法是什么具体的说，下列不同方法的利弊A不同的插管方法B不同的导管以及尿液收集系统C不同的导管管理技术D不同的系统干预（例如，质量改进项目）3如何更好地预防导管阻塞导致的CAUTI使用所有关于这三个关键问题的研究证据来制定本指南，关于证据与推荐指南关联的详细说明见本指南的证据综述一章以及附件中证据表格和GRADE表格。值得注意的是分类I是强力推荐的指南，都应该同等对待和实施；其中A级和B级分类的区别仅仅是推荐指南所依据的证据的质量不同。分类I的C级指南是各州和联邦法规所要求的，也可能有一些支持证据。本指南的分类方案见推荐建议总结的表1，并且在方法一节中还有更详细的描述。推荐建议是按照以下方式进行总结的1）哪些患者应该接受内置尿管（或者使用内置尿管替代方法的人群）的建议；2）尿管插管方法的建议；3）尿管维护建议；4）为保证导管正确放置、护理以及拔除的质量改进项目；5）管理组织要求；6）监测策略。实施和审核章节包括不同优先次序的建议（如对每个医疗机构都至关重要的高优先建议），并按照不同的单元模块进行组织，以为医疗机构如何实施这些建议提供更多的指导。另外还包括推荐的执行方法列表作为内部报告之用。在证据综述过程中发现需要进一步研究的领域在“下一步研究建议”一章中进行了描述，该部分还提供了在今后的研究中应使用的具体方法。如果想了解建议所依据的主要证据，读者可浏览指南中证据综述部分，以及附录中证据和GRADE表格。证据综述部分包括对证据和GRADE表格中所提供数据的摘要说明。证据表格包括指南中用到的所有研究级别的数据，而GRADE表格用于评估针对每个问题的证据的整体质量。附录还包含一个明确的搜索策略，将定期更新使用，以确保指南在新的信息出现后仍然是及时可用的资源。II建议总结表1修正的HICPAC建议分类方案IA类高中度质量证据支持的强烈建议，这些证据表明只有临床效果或只有临床危害IB类低质量证据支持的强烈建议，这些证据表明只有临床效果或危害；或低质量或极低质量证据支持的可接受的操作（如无菌技术）IC类州或联邦法规要求的强烈建议II类任何质量证据支持的薄弱建议，这些证据表明临床效果和危害交替存在。无建议/未解决的问题只有低或极低证据支持的尚未解决的问题，这些证据无法表明临床效果或危害。分类定义的详细说明请参考方法一章（第32页）证据质量的分级流程请参考方法一章（第2930页）I合理使用导尿管A只有在有适当的指征时才进行泌尿道插管（详见表2），并且仅在必须的情况下保持插管状态。（IB类）（关键问题1B和2C）1对所有患者尽量减少尿管的使用和缩短留置时间，特别是发生CAUTI或因泌尿道插管死亡的高危患者，如妇女，老人和免疫功能受损的患者。（IB类）（关键问题1B和1C）2对于存在尿失禁的患者和疗养院人员，避免常规使用导尿管。（IB类）（关键问题1A）A需要进一步研究关于尿失禁患者或居民周期性（如夜间）使用外置导尿管（如避孕套导管）和为防止皮肤破裂而使用导管方面的问题（无建议/未解决的问题）（关键问题1A）3仅仅在需要时对手术患者使用导尿管，而不是常规使用。（IB类）（关键问题1A）4对有留置导尿管适应症的手术患者，应在手术后尽快拔除导尿管，除非有继续使用的必要，最好在24小时内拔除。（IB类）（关键问题2A及2C）表2A留置导尿管适应症举例14患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻NEEDFO对危重患者尿量的精确测量的需要围手术期使用尿管的外科操作接受泌尿系统手术或其他泌尿生殖道毗邻结构手术的患者预期手术时间很长（因此原因进行的导管插管必须在麻醉后复苏室中拔除）患者在手术过程中预计将进行大容量灌注或使用利尿剂手术过程中需要进行尿量监测辅助治疗有开放骶骨或会阴伤口的尿失禁患者P患者需要长期固定卧床（例如，潜在的不稳定胸椎或腰椎，骨盆骨折等多重外伤）TOIMPROVECO临终关怀需要提高患者生活质量B非留置导尿管适应症举例尿失禁患者或居民护理的替代方法患者能够自主排尿时使用导尿管收集尿液用来培养或者诊断性检测无合适的适应症而延长手术后导尿管插管持续时间（如尿道或邻近结构的结构性修补，硬膜外麻醉延时效果等）注这些适应症主要基于专家共识B在合适的情况下，可选择性地对一些患者考虑使用内置导尿管的替代方法。1对配合治疗的无尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者可考虑使用外置导尿管作为内置导尿管的替代方法。（分类II）（关键问题2A）2对长期使用内置导尿管的脊髓损伤患者，考虑使用间歇性导尿等替代方案。（分类II）（关键问题1A）3因膀胱排空功能障碍而使用内置导尿管或耻骨上导尿管的患者，最好使用间歇性导尿方法。（分类II）（关键问题2A）4对患有脊髓膨出症或神经源性膀胱的儿童可考虑使用间歇性导尿，以减少尿道损伤的危险。（分类II）（关键问题1A）5对患有膀胱出口梗阻的患者使用尿道支架来替代内置导尿管是否更好，需要进一步研究。（无建议/未解决的问题）（关键问题1A）6对需要进行短期或者长期使用导尿管的患者，尤其是容易发生与导尿管插管和导管所在部位相关的并发症的患者，使用耻骨上导尿管替代内置导尿管有何利弊需要进一步研究。（无建议/未解决的问题）（关键问题2A）II泌尿道插管的技术规范A在泌尿道插管以及任何与导管装置及插管部位有关的操作前后应立刻进行手卫生。IB类关键问题2DB确保只有掌握正确进行无菌导管插入和维护的技术并接受过培训的人员（例如，医院的工作人员，家庭成员或患者本身）负责这项工作,。IB类关键问题1BC在重症医疗机构，使用无菌技术和无菌设备进行导尿管插管操作。IB类1使用无菌手套、铺巾及医用棉球，使用合适的消毒或无菌溶液对尿道周围进行清洁，插管过程中对每位患者使用一次性独立包装的润滑剂。IB类2没有必要常规使用含杀菌剂的润滑剂。II类（关键问题2C型）3在插管操作前应使用消毒剂还是无菌水或无菌生理盐水对尿道周围进行清洁需要进一步研究。（无建议/未解决的问题）（关键问题2C）D在非重症医疗机构中，对于需要长期间歇性导尿的患者，清洁（即非无菌）的间歇性导尿技术相对于无菌技术来说是一种可以接受的，更易于操作的选择。（IA类）（关键问题2A）1需要进一步研究清洁间歇性导尿用导管的最佳清洁及储存方法。（无建议/未解决的问题）（关键问题2C）E内置导管插管后应妥善维护，防止移动和尿道牵引。（IB类）F除非有特殊临床指征，最好使用孔径最小的导管，维持通畅引流，最大降低膀胱颈及尿道损伤。（IB类）G如果采用间歇导尿，应当有固定间隔，以防止膀胱过度扩张。（IB类）（关键问题2A）H对间歇性导尿患者考虑使用便携式超声设备评估尿量，减少不必要的插管时间。（II类）（关键问题2C）1如果使用超声膀胱扫瞄器，确保使用者掌握设备使用说明，护理工作人员应接受培训，不同患者间使用应进行正确的清洁与消毒。（IB类）III正确的尿管维护技术A无菌插入尿管后，保持密闭的引流系统（IB类）（关键问题1B和2B）1如果无菌技术无法保证、导管连接断开或者有渗漏发生，使用无菌技术和无菌设备替换原来的导管及尿液收集系统。（IB类）2考虑使用已预先连接好的并且密闭的导管连接。（II类）（关键问题2B）B保持尿液引流通畅。（1B类）（关键问题1B和2D）1、保持导管及收集管通畅，防止扭曲。（1B类）2、保持尿液收集袋一直低于膀胱水平。不要将收集袋放在地板上。（IB类）3、定期清空尿液收集袋，每个患者使用单独的、清洁的收集容器，避免飞溅，防止非无菌收集容器与引流接口接触。（IB类）C在进行有关导管和收集系统操作时使用标准预防措施，包括戴手套和穿隔离衣。（IB类）D没有必要常规使用复杂导尿系统（防止细菌进入导管系统的设置，如导管口放置抗菌释放剂等）。（II类）（关键问题2B）E不建议在常规固定的时间间隔更换导管及引流袋。相反，应根据临床指示更换导管和引流袋，如感染、阻塞或当封闭的系统受到损害。（II类）（关键问题2C）F除非存在临床适应症（例如在手术后移除导尿管后出现菌尿症的患者），不要常规使用全身抗菌药物来防止需要短期或长期插管的患者出现CAUTI。（IB类）（关键问题2C）1、在需要短期导尿患者中应用泌尿道抗菌药（如乌洛托品）以防止发生尿路感染是否有效需要进一步研究。（无建议/未解决的问题）（关键问题2C）G患者留置尿管后，不要因防止发生CAUTI而用消毒剂清洁尿道口周围区域。常规清洁（如每天洗澡或淋浴过程中对外阴表面进行清洗）是很必要的。（IB类）（关键问题2C）H除非预计会发生阻塞（例如前列腺或膀胱手术后出血导致），不建议进行膀胱冲洗。（II类）（关键问题2C）1、如果预计会发生阻塞，建议使用连续封闭冲洗以防止阻塞。（II类）I不建议常规使用抗菌药物进行膀胱冲洗。（II类）（关键问题2C）J不建议常规使用消毒剂或抗菌药物灌注尿液引流袋。（II类）（关键问题2C）K没有必要在拔除内置导尿管之前使用夹钳夹住导尿管。（II类）（关键问题2C）L需要进一步研究关于细菌干扰（如膀胱非致病性菌株接种）用于防止需要长期导尿的患者发生泌尿道感染。（无建议/未解决的问题）（关键问题2C）导管材料M如果实施防止CAUTI的综合措施后，CAUTI感染率并没有下降，可考虑使用抗菌药物或消毒剂涂层的导管。有关使用导尿管的防控综合措施中应至少包括，无菌置管和维护，这些都是优先考虑的（见第三节，实施和审核）。（IB类）（关键问题2B）1、需要进一步研究抗菌药物或消毒剂涂层导管对减少泌尿道感染的作用效果、是否应包含在初步干预措施中以及最有可能受益于这种导管的患者人群。（无建议/没有解决的问题）（关键问题2B）N针对需要间歇导尿的患者，亲水导管可能是最好的标准导管。（II类）（关键问题2B）O对于需要长期留置导管并且经常发生阻塞的患者，为了防止生垢阻塞，相比于其他材料，硅胶可能是较好的选择。（II类）（关键问题3）P需要进一步研究以明确使用导管瓣膜在减少CAUTI和其他并发症风险的作用。（无建议/未解决的问题）（关键问题2B）阻塞的处理Q如果发生阻塞，而且可能是导管的材料导致的阻塞，更换导管。（分类IB）R需要进一步研究在长期使用导管并经常发生导管阻塞的患者中应用酸性溶液冲洗导管或者让患者口服尿素酶抑制剂的效果。（无建议/未解决的问题）（关键问题3）S需要进一步研究在内置尿管的患者中，出现低尿量，使用便携式超声设备来评估阻塞的方法效果。（无建议/未解决的问题）（关键问题2C）T在需要长期内置导管并且发生阻塞的风险很大的患者中，使用乌洛托品防止管道尿垢产生的作用需要进一步研究。（无建议/未解决的问题）（关键问题2C）标本收集U使用无菌操作收集尿液标本。（IB类）1、如果需要少量的新鲜尿液进行化验检查（如尿液分析或培养），用消毒剂消毒采样点后，用无菌注射器从采样点采集尿液标本。（IB类）2、如果需要大量尿液进行特殊化验（非尿液培养），直接从引流袋无菌采样。（IB类）留置尿管患者的空间隔离V对留置尿管患者进行空间隔离对防止尿液引流系统定植病原体的传播是否有用，需要进一步研究。（无建议/未解决的问题）（关键问题2D）IV质量改进项目A实施质量改进（QI）项目或策略，以加强内置导管的适当使用和基于机构风险评估降低CAUTI的发生风险。（IB类）（关键问题2D）QI项目的目的应该是1）保证合理使用导管；2）明确和拔除不再需要的尿管（例如每日评估患者是否需要继续插管）；3）确保手卫生依从性和正确的插管护理。已被证明有效的项目包括1、一种警示或提示系统，以评估所有插管的患者是否需要继续导尿。2、由护士决定拔除不必要导管的指南和操作规范。3、有关适当的导管应用、手卫生及插管护理的教育培训与实施反馈。4、围手术期导管管理的指南和法则，如A导管安置和术后拔除的具体的操作指南。B术后尿潴留的管理规范，如护士决定使用间歇性导尿及膀胱超声扫描的指导。V管理结构A指南条款1、提供并实施以证据为基础的指南，指导导管使用、插管和导管维护。（IB类）A考虑使用监督的手段，考察本机构制定的留置尿管指征的执行情况。（II类）B教育和培训1、确保定期对医务人员和对插管进行护理的人员进行有关尿管置入、维护及拔除的技术和操作在职培训。提供有关CAUTI和其他导尿管相关并发症以及内置导管替代方法的培训。（IB类）2、在可行的情况下，考虑对操作人员进行考核反馈，统计操作人员按照操作规范正确安置导尿管的比例以及有关导尿管护理和维护等方面的内容。（II类）C供应1、确保供应导管无菌置入所必需的物品。（IB类）D文档记录1、考虑建立一个系统来记录如下患者档案导管插入适应症，导管插入日期和时间，导管插管操作人员，导管拔除的日期和时间。（II类）A确保在患者病历中能查找到记录文档，建议使用标准的格式记录，以利于数据收集和质量改进，最好是具有搜索功能的电子档案。（II类）E监测资源1、如果执行CAUTI监测，确保监测人员接受过充分培训并具备技术资源来支持尿导管的使用和结果监测。（IB类）VI监测A通过医疗机构风险评估，可考虑进行CAUTI监测。（分类）1根据使用导尿管的频率和发生CAUTI的潜在风险，确定监测的人群和单位。B使用标准的方法学进行CAUTI的监测。（IB类）1CAUTI监测应包括的数据A每1000个插管日发生CAUTI的数目B每1000个插管日继发于CAUTI的血流感染的数目C插管使用率（导尿管插管日数/患者住院日数）X1002应用CDC/NHSN诊断标准以明确患者是否发生了有症状的UTI（SUTI）（分子）（见NHSN患者安全手册HTTP/WWWCDCGOV/NHSN/LIBRARYHTML）3如果想获得更多关于监测数据的信息，请参考美国健康与公共事业部（HHS）预防医疗相关感染行动计划HTTP/WWWHHSGOV/OPHS/INITIATIVES/HAI/INFECTIONHTMLC不建议对无症状菌尿（ASB）的插管患者进行常规筛查。（类）（关键问题2D）D当开展CAUTI监测后，应考虑对具体部门的护士和相关医务人员反馈CAUTI感染率。（类）（关键问题2D）实施与审核优先实施的建议在这一部分，对所有医疗机构留置尿管患者来说都是非常基本的建议，都建立了实施模型，以指导医疗机构更好地实施。这些优先实施的建议是通过专家根据建议的强度以及这些措施对预防CAUTI的可能影响大小进行分析选择出来的。在建议总结中所提及的行政功能和结构对正确执行优先实施的建议是必需的，因此也是保证防控项目取得成功的关键。合理使用泌尿道插管的优先建议（模型1）只有合适指征时才进行泌尿道插管（见表2），并且留置时间要合理，做到及时拔除。（IB类）在管理尿失禁患者和疗养院人员时避免常规使用导尿管。（IB类）对有留置导尿管适应症的手术患者，应在手术后尽快移除导尿管，除非有继续使用的必要，最好在24小时内移除。（IB类）2无菌泌尿道插管技术的优先建议（模型2）确保只有掌握正确进行无菌导管插入和维护的技术并接受过培训的人员（例如，医院的工作人员，家庭成员或患者本身）负责这项工作,。IB类在重症医疗机构，使用无菌技术和无菌设备进行导尿管插管操作。IB类3泌尿道插管合理维护的优先建议（模型3）无菌泌尿道插管后，保持密闭的引流系统。IB类保持通畅引流。IB类落实指标A内部报告。向诊疗护理发生CAUTI高风险患者的高级主管、科主任、护士长以及临床医师报告过程指标和结局指标。II类1过程指标举例A培训项目的依从性计算接受充分培训的人员比例分子进行泌尿道插管并接受过培训的人员数量。分母进行泌尿道插管的人员数量。标准因子100（如乘以100倍，使指标用百分数描述）B日期记录的依从性随机选取部门进行审核，计算依从率。分子本科室留置尿管并已经记录过插管和拔管日期的患者数量。分母本科室在住院期间留置过尿管的患者数量。标准因子100（如乘以100倍，使指标用百分数描述）。C记录泌尿道插管指征的依从性随机选取部门进行审核，计算依从率分子本科室留置尿管并已记录插管指征的患者数量。分母本科室内留置尿管的患者数量。标准因子100（如乘以100倍，使指标用百分数描述）。2推荐的结局指标ACAUTI感染率应用NHSN定义（参见HTTP/WWWCDCGOV/NHSN/LIBRARYHTML），通过计算感染率让医疗机构评估预防策略的纵向影响分子每个部门监测的CAUTI感染例数。分母每个部门监测患者留置尿管的总日数。标准因子乘以1000，使指标用每千插管日感染例数描述。B继发于CAUTI的血流感染率应用NHSN定义实验室诊断的血流感染，详见网站HTTP/WWWCDCGOV/NHSN/LIBRARYHTML分子继发于CAUTI的血流感染例数。分母每个部门监测患者留置尿管的总日数。标准因子乘以1000，使指标用每千插管日感染例数描述。B外部报告目前NHSN的CAUTI定义扩展用于医疗机构内感染率的监测，然而基于州政府和外部质量激励的需要，可进行医疗机构间感染率的比较。IV需进一步研究的建议通过我们的文献综述可发现，很多有关预防CAUTI策略的研究没有充分的理由下结论说明某项措施肯定有效。因此需进一步研究的CAUTI防控项目包括1基础的分析性研究（如系统综述、META分析、干预研究和观察性研究队列、病例对照、分析性横向研究）。2评价临床相关结局（如SUTI、继发于CAUTI的血流感染）。3应用多变量分析调整混杂因素。4根据患者发生CAUTI危险程度进行分层分析。5保证合理的检验效度以分析出差别。下面列举了需要进一步研究的建议1导管材料A抗菌药物和消毒剂涂层的导管I该类导管在降低SUTI和其他有临床意义结局发生危险的效果II受益于该类导管的患者人群III泌尿道病原体抗菌药物耐药发生率IVCAUTI感染病原体生物膜的作用B标准导管I降低CAUTI和其他泌尿道并发症发生危险的最好导管材料2合理使用泌尿道插管A尿失禁患者I定期（晚上）使用外置导管的风险与益处II使用外置导管发生局部并发症的风险（如皮肤变白变软、包皮过长）III合理使用泌尿道插管以处理骶骨或会阴伤口B术后持续使用尿管的合理指征和相关风险3消毒A在留置导管前用消毒溶液还是灭菌溶液清洗外阴更好。B使用抗菌药（如乌洛托品）预防CAUTI4内置导管和引流袋的替代方法A对长期使用尿管的患者采取耻骨上导尿的风险和益处。B针对膀胱出口阻塞的患者使用尿道支架代替内置导管C使用导管瓣膜降低发生CAUTI和其他泌尿道并发症的风险。D其他尿液引流的替代方法。5针对长期使用尿管并经常发生阻塞的患者，预防尿垢阻塞的最佳方法。A最佳尿管材料B使用酸性溶液冲洗或口服尿素酶抑制剂。C使用乌洛托品6其他预防措施A对低尿量的患者使用便携式超声机评估尿量，以减少不必要的插管和冲洗。B对需要长期置管的患者应用新的预防策略细菌干扰。C清洁间歇性插管的最佳清洁和储存程序（如湿式还是干燥保存）。7防止传播A为了预防泌尿道引流系统定植病原体的传播，对泌尿道插管患者进行空间隔离（没有流行趋势或频繁发生交叉感染的情况下）。V背景尿路感染是最常见的院内感染类型，占急诊医院报道的30以上19。实际上所有的医疗相关尿路感染都是由泌尿道器械引起的。导管相关尿路感染增加了住院患者的发病率、病死率、住院费用和住院时间69。另外，菌尿症还导致了非必须的抗菌药物的使用，尿路引流系统还经常存在多重耐药细菌，成为了菌株传播的传染源10,11。定义内置导尿管是一种通过尿道插入到膀胱的引流管，放置于膀胱中并与封闭的尿液收集系统连接。尿液引流的替代方法可用于某些患者身上。间歇性（暂时性）留置导管是指间隔一定时间将导管通过尿道插入膀胱引流尿液。外置导尿管是一种装在或者粘附在患者外生殖器上的尿液收集装置，并与尿液引流袋附连。最常用的外置导管是一种软质的套在阴茎上的护套（“避孕套”导管）。耻骨上导管是通过外科手术在耻骨上缘切口将导管插入膀胱。尽管替代性尿液引流系统导致的尿路感染被认为是引流装置引起的，然而向美国医疗安全网络（NHSN）报告的CAUTI感染率仅涉及与内置尿管相关的病例。NHSN最近修改了尿路感染监测的定义标准，包括无症状性菌尿（ASB）标准的移除和有症状尿路感染（SUTI）标准的修改，导管拔除后跟踪监测的时间也从7天缩短到48小时，以与其他医疗器械相关感染定义保持一致。新的尿路感染定义于2009年1月开始使用，并在NHSN患者安全手册中具有详细描述HTTP/WWWCDCGOV/NHSN/LIBRARYHTML。由于不同的研究中所使用的CAUTI的定义不尽相同，因此有关CAUTI的文献所提供的证据质量有待考证。研究者们使用过大量CAUTI的不同定义，从单纯的菌尿（不同浓度范围）到综合菌尿及不同的症状体征诊断的有症状泌尿道感染（这种感染并不太常见）均有涉及。另外，大多使用CDC/NHSN有关CAUTI定义的研究，在分析时并没有区分SUTI和ASB30。因使用定义不同导致的研究间的异质性可能降低支持某项干预措施证据的质量，而且妨碍使用META分析。留置尿管患者出现ASB到底有何临床意义并不明确，大约7590存在ASB的患者不会出现炎症反应或其他感染症状或体征6,31。进行ASB监测和处理并不能有效预防SUTI的发生，大多数SUTI病例感染前并没有出现1天以上菌尿现象25。ASB进行治疗不曾显示有任何临床意义而且容易导致产生多重耐药菌。流行病学1525住院患者可能短期留置尿管12,13，很多情况下为无指征置管，而且有些医务人员并不知道他们的患者正在使用尿管，从而导致过度不必要的使用1416。2006年NHSN数据显示，重症医疗机构中ICU和非ICU病区尿管平均使用率在023091之间17。然而上报的单位数量很少，使用率最高的是外科ICU，使用率最低的是内科或外科病房。总体长期留置尿管率并不是很清楚，而美国长期医疗单位住院患者中留置尿管率在5以上，每天同时留有尿管的人数在50000左右18。由于联邦政府主办的护理单位质量控制措施的实施，这个数字正在逐年下降18。然而，转入高质量护理机构患者的尿管使用率很高，这提示重症医疗机构在患者转院之前应首先着力于努力拔除不必要的导管18上报的留置尿管患者UTI感染率差异很大，2006年重症医疗机构上报的国家NHSN数据显示，每千插管日CAUTI平均感染率在3175之间17，感染率最高的为烧伤ICU，其次是内科病房和神经外科ICU，尽管相比于其他医院感染来说，CAUTI的发病率和病死率较低，但是泌尿道插管的高使用率可引起大量的感染负担，并可引起感染并发症及死亡。根据2002美国大范围医院感染发病率和病死率调查结果，我们可发现尿路感染病例数最多560,000，而因尿路感染死亡的病例数大于13000例（病死率为23）19。而不到5的菌尿病例出现了菌血症6，CAUTI是继发医院菌血症的最主要的原因，大约17的菌血症具有尿路感染源，相关病死率约为1020。在家庭护理机构中，菌血症通常由尿路感染引起，而且大多与尿管相关21。大约1769的CAUTI可通过推荐的控制措施被预防，这意味着每年380，000感染和与CAUTI相关的9000死亡病例可被预防22。发病机理和病原学引起CAUTI的病原体来源包括内源性，主要来自直肠、阴道定植菌和外源性如通过污染的医务人员手和污染的器械。病原微生物或通过管道外途径，沿尿道内导管外面移行，或同外管道内途径，从污染的尿液收集袋或导管引流管连接沿导管内部移行进入泌尿道，不过到底哪种途径更易引起CAUTI并不是很清楚。1960年代为防止出现菌尿建议使用无菌的、密闭的尿液引流系统提示管道内途径非常重要23。然而，尽管使用密闭引流系统，由于无菌系统被破坏或通过管道外途径，仍不可避免产生菌尿24。留置尿管引起菌尿的每日危险性为31025,26，30天后为100，这已经综合考虑了短期和长期置管情况27。延长导尿管留置时间可在导管和引流系统表面形成生物膜28，随着时间的推移，生物膜固着在尿管上，病原微生物便寄居于此，不易被抗菌药物杀灭并对人体防御产生抗性，如果不拔除导管几乎不可能被根除。在CAUTI的发生过程中，生物膜中的细菌到底起什么作用还未可知，是仍需研究的领域。20062007年NHSN报告系统显示，CAUTI（包括ASB和SUTI）最常见的病原体为大肠埃希菌（214）和假丝酵母菌属（210），其次为肠球菌属（149）、铜绿假单胞菌（100）、肺炎克雷伯菌（77）和肠杆菌属（41）。少数由其他革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起5。泌尿道病原体对抗菌药物耐药是日渐突出的问题，大约四分之一的大肠埃希菌和三分之一的铜绿假单胞菌CAUTI感染菌株对氟喹诺酮类耐药。革兰阴性病原体对其他抗菌药物如三代头孢和碳青霉烯类耐药性也很高5。多重耐药菌（对4类抗菌药物不敏感）的比例为铜绿假单胞菌4，肺炎克雷伯菌9，鲍曼不动杆菌2129。VI范围和目的本指南在CDC1981年出版的预防CAUTI的指南的基础上进行了修改和扩展。本修订版指南介绍了预防CAUTI的各种措施，适用于任何医疗机构内需要留置尿管的患者，包括短期和长期（如30天）置管；另外还评估了尿液引流的替代方法，如包括间歇性置管、外部置管和耻骨上置管。本指南还包括如何实施预防控制措施的建议和如何进行监测。另外，通过文献综述，为了明确CAUTI预防措施的效果，本指南列举了需要进一步研究的项目。为了评估CAUTI预防措施的相关证据，我们分析了涉及以下3个关键问题及相关亚问题的数据1谁应该进行尿道插管A什么时候需要留置尿管B发生CAUTI的危险因素有哪些C哪些是因插管而导致死亡的高危人群2对于需要留置尿管的患者，如何进行操作对患者最有利尤其是以下操作有何利弊A不同的插管方法B不同的导管或收集系统C不同的导管管理技术D不同的系统干预（如质量改进项目）3如何更好地预防与尿管阻塞相关的尿路感染的发生本指南适用于感染控制医务人员，流行病学家，医院管理者，护士，其他医疗服务提供者以及负责制定、实施和评估医疗机构治疗过程中感染预防与控制项目的相关人员。本指南也可作为希望制定更详细的CAUTI预防实施指南的组织和机构的参考手册。VII方法在制定指南的过程中，对所有预防CAUTI的有效证据进行了系统综述，应用GRADE方法3234和利用这些证据制定了本指南。本指南的制定过程详见图1。图1指南制定过程搜索指南确定关键问题通过研究分析相关的指南来确定关键问题浏览文献摘要和全文确定哪些研究为以下情况1）与一个或多个关键问题相关，2）基本的分析研究、系统综述或META分析，3）英文文章数据提取和整合将数据输入证据表格，并对研究质量进行评价起草指南明确证据的强度，进行总结和起草指南确定指南终稿确定指南终稿并进行颁布文献搜索确定搜索数据库、确定搜索策略、保存文献以及解决重复问题键问题的制定我们首先在美国国立指南库医疗研究和质量中介、应用OVID平台的MEDLINE国家医学图书馆（OVID技术,WOLTERSKLUWER,纽约）、COCHRANE卫生技术评定数据库COCHRANECOLLABORATION,牛津,英国、NIH协调发展项目和美国预防服务工作组数据库中电子搜索国内及国际上有关CAUTI的指南，搜索策略及结果见附件1A。通过研究搜索的指南制定了最初的关键问题1,35,36,，然后经作者及HICPAC专家成员讨论后最终确定下来。文献研究确定关键问题后，明确研究关键词以确定与关键问题相关的文献。为了保证质量，我们将这些关键词与那些在相关的生殖研究和指南中使用过的关键词进行了比较。然后使用搜索策略利用这些关键词在相关的电子数据库中进行搜索，主要在以下数据库中搜索使用OVID平台的MEDLINE国家医学图书馆OVID技术,WOLTERSKLUWER,纽约,NY、EMBASEELSEVIERBV,阿姆斯特丹,荷兰、CINAHLEBSCO出版,IPSWICH,MA和COCHRANECOCHRANECOLLABORATION,牛津,英国均在2007年7月进行的搜索,搜索结果被输入文献管理器，以解决重复的问题。至于COCHRANE综述结果最终也包含在该指南内，并于2008年7月进行了更新。确定初步研究文献的搜索策略和结果详见附件1B。研究选择由一个作者（CVG,RKA或DAP）先浏览文献标题和摘要，如果为以下情况便需阅读全文1）与一个或多个关键问题相关，2）基本的分析研究、系统综述或META分析，3）英文文章。可能的情况下，全文由同一个作者（CVG或DAP）使用相同的原则进行筛查，并由另一个作者进行第二遍审核（RKA）。如果出现不同意见，由其他作者解决。该过程的结果详见图2。图2研究选择的结果确定了8065篇可能相关的文献1060篇文献用于初级评价249篇文献用于数据提取7005篇文献通过浏览标题和摘要被排除811篇文献被排除，原因如下非英文文献（N5）；不是初级研究、系统综述或META分析（N386）；与关键问题不相关（N364）；已包含在其他选中的系统综述中（N50）；其他（N6）；数据提取和整合研究中有关作者、年代、设计、目的、人群、单位、样本量、效度、追踪、定义和相关临床研究结果的数据被提取输入证据表格（附件2）。总共有三个证据表格，每个表格代表一个关键问题。将研究输入最相关的证据表格，然后根据各研究在每个证据表格中显示出的共同点将他们整合。所有数据由一个作者RKA进行提取，并有另一个作者进行交叉审核CVG。有不同意见时，由其他作者解决。提取的数据和分析结果均使用其原始信息，只有在对制定建议非常重要时或多个研究在研究人群、干预措施和措施同质性很高，可以分析的情况下才使用META分析。我们所采用的文献还包括系统综述，为了防止数据重复，我们剔除了系统综述中包括的原始研究，除非该研究还涉及系统综述没有包含的其他问题。在剔除之前，我们搜索到的原始研究的数据已被输入证据表格并进行了分析。另外，那些有关已在最近的系统综述中已全部涉及的原始研究的系统综述也被剔除了，除非该系统综述还涉及了新系统综述没有涉及的其他问题。为了保证所有相关的研究均已被搜索到，文献目录需经由临床专家组的审核。证据分级首先，使用现有的方法学中合适的尺度评价每项研究的质量，并在证据表格中记录分数。附件3罗列了用于评价主要研究质量的系列问题。然后，使用GRADE工作组中的方法对证据基础进行评价32简单的说，GRADE表格涉及证据表格中包含的每项干预措施或问题。GRADE表格中包括常用的干预措施、对临床来说至关重要的结果、每项研究结果证据的质量和类型、相关的发现、每项研究结果证据的GRADE分级以及针对已知干预措施或问题证据的总体GRADE分级。如果证据包括RCT研究或RCT系统综述，那么最初的GRADE级别会很高；如果证据仅包括观察性研究，那么级别会很低；如果证据只包括未经控制的研究，则级别会更低。然后最初的GRADE分值会通过8项原则进行调整34，可能会降低GRADE级别的原则包括证据质量、连续性、直接性、精确度和发表偏倚；可能会提高GRADE级别的原则包括效果强度大、剂量反应曲线或不包括可测量的混杂因素，这些可提高效果强度（表3）。GRADE级别定义1高质量进一步的研究结果，极不可能会改变我们现在对效果估计的信心。2中质量进一步的研究结果，有可能对现在效果估计的信心有重大的影响，且可能改变估计的结果。3低质量进一步的研究结果，极可能对现在效果估计的信心有重大的影响，且可能改变估计的效果。4很低质量任何效果的估计，都显示出高度不确定性。根据已知干预措施或问题，确定每项研究结果证据的GRADE分级后，我们将计算所有研究结果的总体GRADE分级。如果研究结果对制定建议非常关键，我们将依据最低的GRADE分级来确定总体的分级。表3使用GRADE方法对证据质量进行分级证据类型内部级别降低级别的原则升高级别的原则总体质量级别RCT高高中观察性研究低低任何其他证据（如专家观点）很低质量研究质量有严重（降1级）或非常严重（降2级）缺陷一致性很不一致（降1级）直接性不太确定（降1级）或很不确定（降2级）直接性准确性数据不准确或稀疏数据（降1级）发表偏倚高度怀疑有偏倚（降1级）关联强度强关联（升1级或很强关联（升2级）剂量反应具有剂量反应证据（升1级）无混杂因素没有混杂因素提高了效应强度（升1级）I很低起草建议进行证据分级之后，工作组成员根据GRADE表开始总结所有证据，即在每个关键问题下针对每个主题进行证据总结，然后根据总结起草建议。确定建议强度的因素包括1）用于确定哪些是关键结局的值和参数，2）通过权衡关键结局后确定的效果和危害，3）关于干预措施或问题的证据DRADE总体分级（表4）33。权衡关键结局后，如果明确本干预措施或问题只有益处或只有害处，则形成强烈推荐或强烈反对该措施的建议；如果干预措施产生的效果或危害交替出现，则形成II类建议，使用者或机构在认为合适的情况下可以考虑本措施；如果无法确定临床效果和危害，则显示“无建议”。表4起草建议HICPAC建议权衡重要结局的利弊证据质量强I明确只有益处或只有害处的干预IA高级中级IB低级或极低级别（可以接受的建议）IC高级极低级别（规范）弱II产生临床效果和危害交替出现高级很低级无建议/未解决的问题临床效果和危害不明确低级或很低级对于I类建议，A和B水平代表了证据的质量，A类代表中高度级别质量的证据，B类代表低级别质量的证据或已制定的标准（如无菌技术、教育和培训）以及没有文献研究支持的极低级别的证据。对于IB类建议来说，尽管干预措施的效果只有低级或极低级别质量的证据的支持，甚至没有证据直接支持，但是从理论上来讲，效果还是很明确的并且危害极低。C水平建议代表的是州或联邦政府要求的措施，不管何种证据支持。需要强调的是IA和IB、IC水平建议强度是等价的，只是IA和IB所支持的证据质量程度不同而已。在某些情况下，一项证据总结可产生多个建议。新的HICPAC建议分类方案见下面表1。表1修正的HICPAC建议分类方案IA类高中度质量证据支持的强烈建议，这些证据表明只有临床效果或只有临床危害IB类低质量证据支持的强烈建议，这些证据表明只有临床效果或危害；或低质量或极低质量证据支持的可接受的操作（如无菌技术）IC类州或联邦法规要求的强烈建议II类任何质量证据支持的建议，这些证据表明临床效果和危害交替出巡。无建议/未解决的问题低或极低证据支持的尚未解决的问题，这些证据无法表明临床效果或危害。I类建议是强烈推荐的条款，并具有以下特征1对于患者来说大部分患者想要所推荐的建议，只有一小部分不接受；如果不提供干预措施则需要讨论。2医师来说大部分患者应该接受所推荐的建议。3决策者建议可能适于作为政策。II类建议是不太强烈推荐的建议，并具有以下特征1对于患者来说大部分患者想要所推荐的建议，但还是有很多患者不接受。2对于医师来说不同的患者适于不同的选择，医师必须帮助每个患者确定适合他们的行动方案。3对于政策决策者来说制定政策将需要充分的讨论和很多的接受者的参与。需要指出的是II类建议是因人而异的，并不是强制实施。每条建议的措辞都是经过反复斟酌的，以反映出建议条款的强烈程度。在写I类条款强烈建议时，大多情况下我们用明确的词语，如“应”或“不应”及其他不含任何含糊或条件语气的动词来强调需依从的建议。在写II类建议弱的建议时，多用被动的语气，如“考虑”、“最好”、“建议”、“不建议”，来反映II类建议的不太确定性。与其说是简单的事实，每条建议都是可操作性的、描述精确的建议条款。“无建议/未解决的问题”的特点为1）所依据的证据的总体质量低或很低，干预措施的效果未经验证；或2）没有正式发表的证据明确干预措施的效果或危险性。如果是后者，那些关键结果将在相关证据综述结尾中标注。该指南中的建议都是有循证依据的，并与那些最初系统研究确定的指南中的建议进行过交叉审核。以前指南中的建议，如果没有在系统综述中涉及但对制定该建议至关重要，也已包含在“建议总结”中。这些建议与关键问题不相关，不像那些文献研究已证实的建议。但这些建议已通过专家验证，如果它们基于可接受的操作（如无菌技术）并认为是强烈推荐的建议便归于IB类，如果证据支持有限，可能有益便归为II类。所有建议已被HICPAC认可并仅着重于效果、效益和安全。这些指南的正确使用应考虑当地医疗机构实施的相关成本。评估及确定指南起草完表格、相关总结及建议之后，工作组成员与专家组分享起草稿进行深入讨论。在专家组讨论起草稿时，工作组完成了指南的剩余部分，包括实施总结、背景、范围和目的、方法、建议总结和指南实施建议、审计和进一步研究。然后工作组成员根据专家组的反馈对起草稿进行修改，并将修改稿提交HICPAC进行审核。随后指南在全国征求意见，经过一段时间全国征求意见后，将修改意见及修改情况上报HICPAC。由CDC确定最终稿并在HICPAC网站上公布。指南更新今后如果对指南进行修改，将基于新的研究和预防CAUTI的新技术，并应通过HICPAC的批准。VIII证据综述Q1谁应该接受尿道插管为了回答这个问题，我们分解成3个亚问题A）什么时候需要插尿管B）CAUTI的危险因素是什么C）什么人群是因插尿管导致死亡的高危人群Q1A什么时候需要插尿管现有的数据考察了5类人群，在这些人群中，我们考虑了CAUTI结局和其他对于衡量插管利弊的关键结局。这个问题的证据包括1个系统综述37、9个RCT3846和12个观察性研究4758。证据综述的结果和所有重要结局的建议分级详见表1A。对于手术患者，低质量证据建议不使用尿道插管3744,4749。不使用尿管可降低菌尿或非确定UTI的危险，对膀胱损伤没有效果，但可增加尿储留的危险，尤其是泌尿生殖道手术后患者，如果不使用尿管非常容易出现尿储留。最常见的外科研究为泌尿生殖道、妇产科、腹腔镜和矫形手术。我们的研究不涉及插管对围手术期血液动力管理的影响。对于尿失禁患者，低质量证据建议不使用尿道插管45,5052。得出这样的结论，是因为与疗养院人员持续使用尿管相比，不使用尿管发生SUTI、菌尿及非确定UTI的危险性降低。对于膀胱阻塞患者，极低质量证据建议使用尿道支架比内置插管效果好53，这是基于使用尿道支架的患者菌尿发生危险性降低。这些研究没有比较插管与尿道支架对泌尿道并发症的影响。对于脊髓损伤的患者，极低证据建议不使用内置插管54,56。这是基于不插尿管（包括患者自然排泄和清洁间歇插管和外置避孕套导管引流）可降低发生SUTI和菌尿的危险，并可降低发生泌尿道并发症的危险，包括血尿、结石、泌尿道损伤（漏、糜烂、狭窄）对于具有脊髓彭出症和神经源性膀胱的儿童，极低质量证据认为相比于尿流改道术或自然排泄，使用清洁间歇导尿效果更好46,57,58。这是基于使用CIC，比尿流改道术可降低发生菌尿或非确定UTI的风险；相比于自然排泄方法，可降低发生泌尿道退化（通过发热性尿路感染、膀胱输尿管反流、肾积水或血尿素氮或血清肌酸酐升高来判断）的风险。早期接受CIC（3岁）也可降低类似风险。证据回顾表1A什么时候需要插管1A1手术患者仅必需时才插尿管，而不是常规使用（IB类）。1A2避免对尿失禁患者常规使用尿管（IB类）。1A2A需要进一步研究对尿失禁患者周期性（晚上）使用外置导管，以及使用尿管以预防皮肤破溃（无建议/未解决的问题）1A3需要进一步研究对一些膀胱阻塞患者使用尿道支架作为内置导管的替代方法的效果（无建议/未解决的问题）1A4对脊髓损伤患者，需要长期导尿，考虑使用替代方法，如间歇导尿（II类）。1A5对儿童考虑使用间歇导尿以降低尿道DETERIORATION的危险（II类）Q1BCAUTI的发生风险是什么为了回答这个问题，我们通过一个以上研究的结果评价了有关这些危险因素证据的质量。我们考虑了关键结局SUTI和菌尿。关于这个问题的证据包括11个RCT5969和37个观察性研究9,50,54,70103。证据综述的结果和所有重要结局的建