【doc】探讨慢性阻塞性肺疾病诊断的进展

探讨慢性阻塞性肺疾病诊断的进展802005年2月第28卷第2期CHINJTUBR型出现症状的老年患者,多寻找呼吸困难的器质性病因常见的误诊病因为支气管哮喘,肺栓塞,冠心病,甲状腺功能亢进,嗜铬细胞瘤等下列检查包括血常规,胸部X线检查,动脉血气,肺功能流速,肺容积,气道阻力,CO弥散量,心电图,超声心动图可以使绝大多数呼吸困难的病因得到明确根据病情需要,必要时选择性地进行24H动态心电图,支气管激发试验,肺通气/灌注显像,甲状腺功能检查等特殊检查过度通气激发试验是重要的诊断手段常在临床肺功能室进行,让患者主动过度通气,频率为60/MIN,采用潮气末CO监测仪,潮气末CO分压维持在20MINHG1MMHG0133KPA以下,连续3MIN,然后立即询问患者在深快呼吸过程中的感觉和症状,如果患者的主要症状,尤其是呼吸困难,焦虑和心血管系统症状,在过度通气激发试验中部分或完全诱发出来,则激发试验阳性,否则阴性应注意,正常人也可诱发头昏,视物模糊,手指针刺麻木感,手指上肢强直等症状这些症状仅仅是机体对过度通气和低碳酸血症的生理反应,故诊断价值受到限制高通气综合征是从”神经官能性疾病”中定义出来的一组以呼吸困难为主述的征候群病因尚未被完全认识,学术界倾向于负面情感参与了发病过程,但躯体症状,精神心理活动,呼吸生理三者在发病过程中存在的联系,有待探索和揭示,相信随着医学科学的进步,会揭示出高通气综合征的发病本质,对疾病的认识出现新的突破参考文献1REIDS,WESSELYS,CRAYFORDT,ETA1MEDICALLYUNEXPLAINED探讨慢性阻塞性肺疾病诊断的进展崔德健慢性阻塞性肺疾病COPD是一种进展性及难以逆转的呼吸系常见病,其主要特征为不断加重的呼气性气流受限FL至今尚缺乏敏感,高效,简便的早期诊断方法COPD的早期症状咳嗽,咳痰不具有特异性,患者往往在出现劳力性呼吸困难时才去就诊,此时可能已发生明显的不可逆性的肺功能损害因此,防止COPD致残和致死的惟一途径是早期诊断为此,全球的学者正进行着不懈的研究和探索,近年来已取得一些进展一,肺功能检查肺功能检查仍为诊断FL最准确,最经济有效的方法美国国家肺部保健教育方案提出,具有以下危险因素的人作者单位100037北京,解放军第三四医院呼吸科SYMPTOMSINFREQUENTATTENDERSOFSECONDARYHEALTHCARERETROSPECTIVECOHORTSTUDYBMJ,2001,3227672SOMJENGGTHEMISSINGERRORSIGNALREGULATIONBEYONDNEGATIVEFEEDBACKNEWSPHYSIOLSCI,1992,71841853SHEASALIFEWITHOUTVENTILATORYCHEM0SENSITIVITYRESPIRPHYSIOL,1997,1101992104TOBINMJ,PEREZW,GUENTHERSM,ETA1BREATHINGPATTERNANDMETABOLICBEHAVIORDURINGANTICIPATIONOFEXERCISEJAPPLPHYSIO11986,60130613125VANDIESTI,韩江娜,VANDEWOESTIJNEKP,等呼吸的前反馈调节,情景想像和过度通气中华结核和呼吸杂志,2002,252993016SHEASAWALTERJPELLEYCETA1THEEFFECTOFVISUALANDAUDITORYSTIMULIUPONRESTINGVENTILATIONINMANRESPIRPHYSIOL,1987,683453577HANJN,STEGENK,SIMKENSK,ETA1UNSTEADINESSOFBREATHINGINPATIENTSWITHHYPERVENTILATIONSYNDROMEANDANXIETYDISORDERSEURRESPIRJ1997101671768GALLEGOJ,DENOTLEDUNOISS,VARDONG,ETA1VENTILATORYRESPONSESTOIMAGINEDEXERCISEPSYCHOPHYSIOLOGY,1996,337117199VANDIESTI,WINTERSW,DEVRIESES,ETA1HYPERVENTILATIONBEYONDFIGHT/FLIGHTRESPIRATORYRESPONSESDURINGEMOTIONALIMAGERYPSYCHOPHYSIOLOGY,2001,3896196810韩江娜,朱元珏,李舜伟非器质性呼吸困难的诊断和治疗中国医学科学院,2004,26767811HANJN,ZHUYJ,LISW,ETA1MEDICALLYUNEXPLAINEDDYSPNEAPYCH0PHYSI0L0GICALCHARACTERISTICSANDROLEOFBREATHINGTHERAPYCHINMEDJENG1,2004,11761312VANDEWOESTIJINEKPHOWDOESNEGATIVEAFFECTIVITYCONTRIBUTETOMEDICALLYUNEXPLAINEDDYSPNEACHINMEDJENG1,2004,1173收稿T3期20041130本文编辑尚宁群,均应常规在门诊部进行肺功能检查I45岁的吸烟者或曾经是吸烟者有COPD家族史,或有慢性咳嗽史,发作性喘息史及劳力性呼吸困难史者根据国际和我国COPD防治方案,一秒钟用力呼气容积FEV/用力肺活量FVC70,FEV占预计值80可视为FL但FEV/FVC有时可因技术等原因出现假阳性或假阴性近年的研究表明,用前6秒用力呼气量代替FVC,即FEV/FVC,可减少门诊检查的误差率如FEV/FEV及FEV占预计值二者均低于正常低限,可较准确地反映FLL2J用FEV代替FVC有较多优点1操作只需持续6S,对患者及技术员更简单易行2避免了流量传感器对6S后低流量检测的不敏感性3对气道阻塞的患者FEV较FVC重复性更好4缩短总的检测时问,减少患者因过度呼气所致晕厥的危险经2005年2月第28卷第2期CHINJTUBERCRESPIRDIS,FEBRUA20050LN0美国,加拿大数十万例不同人种的检测,其正常值低限平均为73,范围在70一76,依年龄,性别,人种等略有差别峰流速PEF对早期FL敏感性差,不及肺量计准确,一般不用于COPD的诊断COPD早期于运动时呼气末肺容量ENDEXPIRATORYLUNGVOLUME,EELV即增大动态肺过度充气EELV增大及FL导致吸气流量贮备降低,使吸气末肺容量ENDINSPIRATORYLUNGVOLUME,EILV接近肺总量TLC,其结果是潮气量V/吸气量IC升高呼气FL则可用运动时潮气量流速一容量环EXTFVL与最大用力流速容量环MFVL的关系来表示EXTFVL与MFVL中呼气曲线重叠和超出的部分VFL占V的百分比,可用于评价FL的大小图164,一帮璃O201234容量L注运动时EXTFVL与MFVL重叠和VFL占VT的百分比,可用于评价FL的程度获作者同意刊用RV残气量IRV补吸气量ERV补呼气量圈1呼气FL的测定曲线一一词鼋璃容量L81随病情加重,EEL增大可变得不甚明显这是因V更接近IC,即V/IC更大,即使是静息或轻度活动时也如此此时EXTFVL与MFVL接近甚至重叠并不少见,其结果是吸气贮备降低,吸气肌功能减弱图2负压呼气法测流速一容量曲线不需作FVC,可测出静息和运动时的FL这一检测方法可在任何体位时进行具体操作方法为先测潮气量呼气流速容量曲线作为对照,再于口腔内施以负压,重测呼气流速一容量曲线将两条曲线进行对比无FL时,负压呼气曲线应高于对照曲线,即在负压作用下呼气气流加速图3A而在FL时,部分负压呼气曲线即与对照曲线重合重合部分越多,FL程度越重FL的程度可以用重合部分的容量占潮气量的百分比来表示图3B,CJ这一方法由于不需要用力呼气,可免除胸腔压力,容积剧烈变动及时间常数等因素对检测的影响4一0帮璃4一E一注EELV增大,运动后呼气FL80VT,高EILV接近TLC,通气储备降低获作者同意刊用圈21例中度COPD患者运动时的流速一容量曲线图负压呼气法检测FL,具有与FEV,占预计值相同的敏感性而在评估FL及呼吸困难严重度方面,较FVC及FEV占预计值更敏感及更有特异性根据MILICEMILI63及ELTAYARA等用负压呼气法对大样本患者的检测,FL的分级见表1容量L0001呼气I吸气075050025000025容量L注坐位测对照及口腔施负压的流速一容量曲线长箭头指施负压的起,止时间,短箭头指FL的开始NEP负压呼气A无FLBFL50CFL50圈3负压呼气法测FL曲线822005年2月第28卷第2期CHINJTUBERERESPIRDIS,FEBRUARY2005,VO128,NO2表1按负压呼气法FL的分级FL分级观测指标0级无FL1级轻度FL2级中度FL3级重度FL4级极度FL坐位及仰卧位均无FL仅仰卧位FL50VT仅仰卧位FL50VT坐位及仰卧位FL50VT坐位及仰卧位FL50VT对具有高危因素的吸烟者,定期监测肺功能也可早期发现COPDCLOTET等对164名4076岁具有高危因素的吸烟者,每年监测临床症状及肺功能,第一年即有22诊断为COPD,3年后又有163发展为COPD首次检查FEV占预计值90者中,3年后448进展为COPD相对危险度高达1054作者认为,每年对COPD高危人群进行肺量计筛查,有助于早期诊断二,影像学检查胸部X线检查对早期诊断COPD或对其严重度分级都不够敏感高分辨率CTHRCT可发现早期肺气肿形成,表现为片状或灶状低密度区用最低强度投照法MINP的HRCT可使轻度肺气肿表现得更明确MINP技术可隐藏所有肺血管和支气管,令肺实质显示得更清晰HRCT体现的肺气肿范围及严重度与肺弥散功能呈显着负相关呼气末HRCT改变与FL也有明显的相关性J气道的三维重建可清晰地观察支气管腔的形态和管壁的厚度凭借CT,可将COPD患者分为肺气肿优势型和支气管病变优势型,有助于病因和治疗的探讨三,其他检查中性粒细胞在支气管腔内聚集活化是COPD活动性炎症的标志,在大,小气道病变的发生发展过程中起着关键作用观察气道中性粒细胞的数量是监测COPD炎症反应的极好指标中性粒细胞在气道中的聚集退变也与痰液的脓性直接相关STOCKLEY等用美国HEREDILAB公司生产的9级比色卡BRONKOTEST,比测患者痰的颜色0级为水样清澈,数字增加痰色递增,8级为深黄绿色再检测痰中的炎症指标,记录痰量结果显示,痰色级数与痰中髓过氧化物酶,白细胞介素8IL一8,中性粒细胞弹性蛋白酶的含量及活性,当日总痰量和蛋白渗出量呈显着正相关P001,与分泌型中性粒细胞蛋白酶抑制物SLPI呈显着负相关P001髓过氧化物酶与中性粒细胞弹性蛋白酶之间也呈显着正相关P0003该作者认为,痰的色级这一单因素指标可较准确地反映COPD稳定期和急性加重期的气道炎症,可作为COPD严重度和病情变化的动态监测工具,犹如支气管哮喘时的PEF监测SLPI是具有抗菌和抗病毒作用的重要抗蛋白酶反复急性加重的COPD患者,痰中SLPI含量明显降低内皮素1ET一1是气道内的强力支气管收缩肽COPD急性加重时,痰中ET一1及IL6含量升高,二者显着正相关痰中ET一1也与升高了的血浆ET一1水平呈显着正相关病理学研究表明,COPD患者气道腔内中性粒细胞数量越多,FL程度越重气道壁有大量巨噬细胞,T淋巴细胞主要为CD细胞浸润浸润的CD细胞数与FEV呈正相关COPD急性加重时,气道腔内促炎因子IL培及肿瘤坏死因子OTTNFOT含量显着增高,而抗炎因子IL一10显着降低以上诊断方法的研究进展有待更大规模的临床验证,有些概念和理论认识有待系统化和提高一些检查方法还需改进和简化,与普及应用尚有较大距离然而,在我国这样一个吸烟大国,对高危人群定期进行门诊肺功能检查,至少在部分地区是有条件开展的有必要加强这方面的宣传教育,提高医师及患者对COPD的防治,降低COPD的发病率参考文献LFERGUSONGT,ENRIGHTPL,BUISTAS,ETA1OFFICESPIROMETRYFORLUNGHEALTHASSESSMENTJNADULTSACONSENSUSSTATEMENTFROMTHENATIONALLUNGHEALTHEDUCATIONPROGRAMCHEST,20OO,L17L146一L1612CHITKARARK,SARINASPSRECENTADVANCESINDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFCHRONICBRONCHITISANDEMPHYSEMACURTOPINPULMMED20028L26一L363ENRIGHTRL,CONNETTJE,BAILEYWCTHEFEVL/FEV6PREDICTSLUNGFUNCTIONDECLINEINADULTSMOKERSRESPIRMED20029644494SWANNEYMP,JENSENRL,CRICHTONDA,ETA1FEV6ISANACCEPTABLESURROGATEFORFVCINTHESPIMMETRICDIAGNOSISOFAIRWAYOBSTRUCTIONANDRESTRICTIONAMJRESPIRCRITCAREMED,2000,1623PT19179195JOHNSONBD,WEISMANIM,ZEBALLOSRJ,ETA1EMERGINGCONCEPTSINTIIEEVALUATIONOFVENTILATORY1IMITATIONDURINGEXERCISETIIEEXERCISETIDALFLOWVOLUMELOOPCHEST19991164885036MILICEMILIJEXPIRATORYFLOWLIMITATIONROGERSMITCHELLLECTURECHEST,2000,L175SUPPL1219S223S7EHAYARAL,BECKLAKEMR,VOLTACA,ETA1RELATIONSHIPBETWEENCHRONICDYSPNEAANDEXPIRATORYFLOWLIMITATIONINPATIENTSWITHCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASEAMJRESPIRCRITCAREMED,1996,1546PT1172617348CLOTETJ,GOMEZARBONESX,CIRIAC,ETA1SPIROMETRYISAGOODMETHODFORDETECTINGANDMONITORINGCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASEINHIGHRISKSMOKERSIUPRIMAR