循证医学诊断课件（可编辑）

循证医学诊断课件循证医学循证医学第五讲诊断第五讲诊断DIAGNOSISDIAGNOSIS北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系詹思延诊断VS诊断试验诊断VS诊断试验临床诊断临床医师根据病人的症状、体征、实验室检查、影像学检查等资料,融合临床医师本人的专业知识和临床经验,对疾病做出临床判断。诊断试验主要是在用“金标准GOLDSTANDARD”确诊的患有某病和未患有该病的小样本中实施的一种评价研究,目的旨在对某种诊断技术的诊断特性做出科学的界定。什么是循证检验医学什么是循证检验医学EVIDENCEBASEDLABORATORYMEDICINE,EBLMEVIDENCEBASEDLABORATORYMEDICINE,EBLM将循证医学的原则运用到检验医学中就称循证检验医学EBLM。提供最佳检测结果以协助临床作出诊断、治疗和预防的抉择。证实与评估检验结果的准确、可靠、有效与经济性能。对实验研究和文献进行评估,不断改进现行医学检验技术。MOORERACONCEPTSANDPRINCIPLESOFEVIDENCEBASEDLABORATORYMEDICINEAMCLINLAB1999JANFEB181245检验项目的循证评价李萍,2007技术性能评估技术性能评估评估方法或技术的精密度、准确性、特异性、分析范围、生物学变异等。诊断性能评估诊断性能评估即评估该诊断实验的临床灵敏度、临床特异性、预测值、似然比等。某方法具有好的临床敏感性和特异性是被采用的先决条件。临床诊断试验主要是在用“金标准GOLDSTANDARD”确诊的患有某病和未患有该病的小样本中实施的一种评价研究,目的旨在对某种诊断技术的诊断特性做出科学的界定。JANUZZIETAL,CIRCULATION201012110122734临床效应评估临床效应评估评估对诊断决策和治疗决策的影响。即评价检验项目的使用是否改善了诊断、治疗和预防策略,使病人得到了最佳健康服务的结果。诊断策略治疗策略患者结局NENGLMEDJ20093601310919932001年,76693名5574岁美国男性被随机分为PSA筛查38343和对照组38350。710年随访。经济效益评估经济效益评估即评估投入产出比。评价其是否减少了病人的住院时间、减少了工作人员、节省了有关设施和资源,病人结果如何等。PROSTATECANCERFRAMEWORKFORCOSTEFFECTIVENESSANDHEALTHRELATEDQUALITYOFLIFEHRQLMEASUREMENTS诊断性能评价金标准阳性病人特阴性定新诊断技术人阳性群非病人阴性金标准合计病人非病人阳性ABAB新诊断技术阴性CDCD合计ACBDN评价指标图51临床诊断试验研究程序金标准金标准指目前医学界公认的诊断某种疾病最准确的方法。活体病理组织检查、手术探查、尸体解剖一些诊断技术作为疾病确诊的依据专家的意见并为学术界所公认长期随访所获得的确切诊断“循环推论CIRCULARREASONING”臧焰,秦晓光,2002研究对象的选择研究对象的选择研究对象应能代表诊断技术可能应用的靶人群。病例组应当包括所研究疾病的各种临床类型轻、中、重型,早、中、晚期,典型的和不典型的,有和没有并发症者,治疗过的与末治疗过的。非病例组应选自确实无该病的其他病例,并且还应该包括容易与该病产生混淆的其他疾病,这主要是为了考察诊断技术的临床鉴别诊断的能力。样本量的估计样本量的估计2UN1PPN式中为所需样本量U/2UU1960U2576为正态分布中累积概率等于时的值,例如或0050011001为容许误差,一般取总体率可信区间宽度的一半P为所研究的新诊断技术的灵敏度SENSITIVITY,SN和特异度SPECIFICITY,SP的估计值。RELATIONSHIPBETWEENSAMPLESIZEWITHSENSITIVITY引自李俊,胡永华筛查方法及评价的研究进展流行病学进展第10卷18SAMPLESIZESEN,SPESAMPLESIZESEN,SPEPCLOSETO50P20ORP8019SAMPLESIZESAMPLESIZENCSSPASSPROPORTIONS20SAMPLESIZESAMPLESIZENCSSPASSROCCURVE21结果的整理金标准合计病人非病人阳性真阳性假阳性ABAB新诊断技术CD阴性CD假阴性真阴性合计ACBDN临床诊断试验研究的评价真实性准确度ACCURACY和效度VALIDITY可靠性RELIABILITY可行性评价诊断试验真实性的指标评价诊断试验真实性的指标灵敏度灵敏度指病人组中经诊断试验是否查出阳性人数的比例A/AC阳性AB真阳性率阴性CD病人组中经诊断试验查出阴性人数的比例C/AC即为假阴性率,又称漏诊率假阴性率1灵敏度评价诊断试验真实性的指标评价诊断试验真实性的指标特异度特异度指非病人组中经诊断试验查出是否阴性人数的比例D/BD真阴性率阳性AB阴性CD经诊断试验查出阳性人数的比例B/BD即为假阳性率,又称误诊率假阳性率1特异度表1缺铁性贫血的临床诊断试验结果病人非病人合计阳性722698血清铁蛋白试验阴性9150159合计81176257根据上述计算公式可得A72SN1001008889AC81D150SP1001008523BD176C9FNR1001001111AC8126BFPR1001001477BD176CK试验诊断心肌梗死灵敏度和特异度CK试验诊断心肌梗死灵敏度和特异度心肌梗死组CK水平无心肌梗死组3548008440074000911153600193200SE91/23042132801182401SP129/13099192001211600133129301205308081340262088230130CK试验诊断心肌梗死灵敏度和特异度CK试验诊断心肌梗死灵敏度和特异度心肌梗死组CK水平无心肌梗死组354800844007400015360019320013215280116182401192001211600301205SE215/2309330808134026SP114/13088151142088230130灵敏度和特异度的特点灵敏度和特异度的特点当试验方法和阳性标准固定时,每个诊断试验的灵敏度和特异度是恒定的。区分诊断试验正常和异常的临界点会影响灵敏度和特异度。灵敏度和特异度的应用灵敏度和特异度的应用灵敏度高的试验适用于疾病漏诊可能会造成严重后果有几个假设诊断,为排除某病的诊断用于筛检无症状病人而该病的发病率又比较低,当试验结果呈阴性时,价值更大。特异度高的试验适用于凡假阳性结果会导致病人精神和肉体上严重危害时要肯定诊断时,当试验结果呈阳性时,价值更大。如何确定诊断试验的临界点如何确定诊断试验的临界点受试者工作特性曲线RECEIVEROPERATORCHARACTERISTICCURVE,ROC曲线ROC曲线是用真阳性率灵敏度和假阳性率1特异度作图所得曲线表示灵敏度和特异度之间的关系。CK诊断心梗的ROC曲线CK诊断心梗的ROC曲线真阳性率灵敏度假阳性率CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较CK和EKG诊断心梗ROC曲线比较ROC还可用于比较两种或两真阳种以上诊断试性率验的价值灵敏度假阳性率评价诊断试验真实性的综合指标评价诊断试验真实性的综合指标似然比LIKELIHOODRATIO,LR病人中出现某种检测结果的概率与非病人中出现相应结果的概率之比,说明病人出现该结果的机会是非病人的多少倍。阳性似然比LR真阳性率和假阳性率之比阴性似然比LR假阴性率和真阴性率之比似然比似然比监护病房CK诊断心梗CK80CK心梗无心梗CK2159348161231231LR76CK156521148769129LR007TOTAL230130360比灵敏度和特异度更稳定,不受患病率的影响用于估计患病概率更科学地描述诊断试验。评价诊断试验可靠性的指标评价诊断试验可靠性的指标计量资料用标准差异及变异系数来表示CVSD/M计数资料用观察符合率与KAPPA值表示KAPPA值是排除了机遇一致率后的观察一致率评价诊断试验可行性的指标评价诊断试验可行性的指标预测值阳性预测值指诊断试验阳性结是否果中真正患病的比例A/AB阳性AB阴性CD阴性预测值指诊断试验阴性结果中真正未患病的比例D/CD预测值反映的是临床诊断试验后患病与否的可能性概率验后概率或后验概率CK试验诊断心肌梗死预测值CK试验诊断心肌梗死预测值心肌梗死组CK水平无心肌梗死组354800844007400015360019320013914228011PV9918133240129991PV48192001211600301205302159380168PV931315401148826PV882088230130预测值的特点预测值的特点灵敏度越高的试验,阴性预测值越高特异度越高的试验