围术期镇痛挑战与思考-麻醉科

围术期镇痛挑战与思考星动中国特耐上市会大会主席骨科学会主任委员张铁良教授特邀讲者医科大学总医院药剂科李正翔教授医科大学总医院麻醉科于永浩教授中华骨科杂志主编胡永成教授对术后疼痛的重新认识PAINCANKILLINTHESENSETHATITDELAYSHEALINGANDCONTRIBUTETOCOMPLICATIONSTHATCANBELIFETHREATENINGUNRELIEVEDPOSTOPERATIVEPAININITSELFMUSTNOWBEVIEWEDANDTREATEDASASERIOUSCOMPLICATIONOFSURGERY,NOTASANACCEPTABLECONSEQUENCE1995，IASP美国疼痛协会APS主席声明“IFPAINWEREASSESSEDWITHTHESAMEZEALASOTHERVITALSIGNSARE,ITWOULDHAVEAMUCHBETTERCHANCEOFBEINGTREATEDPROPERLY”1疼痛第五大生命体征1脉搏2血压3体温4呼吸疼痛第五大生命体征11AMERICANPAINSOCIETYWEBSITETRADEMARKSARETHEPROPERTYOFTHEIRRESPECTIVEOWNERS1APFELBAUMJLETALANESTHANALG200397534540围术期镇痛不足普遍存在术后疼痛严重影响患者生活质量降低术后活动度1延长恢复时间肌肉萎缩肺炎延长住院时间1,2增加医疗费用1,2占用更多医疗资源影响患者心理健康1降低患者满意度11COUSINSETALTEXTBOOKOFPAIN19994474912ZIMBERGSEMANAGCAREQ20031134361BEAUREGARDLETALCANJANAESTH199845304311术后疼痛严重影响患者生活质量从急性到慢性手术后疼痛手术发生率（）参考文献乳腺2556WALLACEETAL199666195PAIN腹肌沟疝19CALLESENETAL1999188355JACS腹肌沟疝（补片）43NIENHUIJETAL20059233BRITJSURGERY体外循环手术56EISENBERGETAL20019211PAIN44BARELETAL2005106227EUROJCARDIOTHORACICSURGERY骨盆创伤48MEYHOFTETAL200622167CLINICALJOFPAIN髋关节成形28NIKOLAJSENETAL200650495ACTAANAESTHESIOLOGICSCANDINARICA急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛从急性到慢性手术后疼痛PERKINS和KEHLET研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术、术中和术后因素包括损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛内容术后疼痛与危害常用围术期镇痛药物作用特点围术期镇痛新理念帕瑞昔布中国注册研究介绍临床常用镇痛药物阿片/弱阿片类药物NSAIDS类药物选择性COX2抑制剂非选择性NSAIDS局麻药辅助药物阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源1MORELANDLWETALRHEUMDISCLINNORTHAM1999251531912ATCHESONRETALMANAGEMENTOFACUTEANDCHRONICPAIN199823503POWERIETALSURGCLINNORTHAM199979275295作用机制临床优势主要限制大手术后阿片类镇痛引发恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留IMOPIOIDIVPCAOPIOID010203017188405032INCIDENCE537143565恶心镇静EPIDURALOPIOID219162207呕吐34161148皮疹尿潴留134152BRJANAESTH2005NOV95558491阿片类药物相关不良反应阿片类药物不良反应延长患者住院时间ADAPTEDFROMWHEELERMETALTHEJOURNALOFPAIN20023160URINARYRETENTIONGISIDEEFFECTSFENTANYLHYDROMORPHONEMEPERIDINEMORPHINESUFENTANILBUPRENEPHRINE111243224130510152025303540455055316373223142377522PATIENTS阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率POOLEDRESULTSFROMSTUDIESANDCASEREPORTSFROM1990TO2000副作用便秘最常见；恶心、呕吐30；尿潴留5301眩晕6；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状11麻醉药品临床使用与规范化管理培训2杨世杰药理学人民卫生出版社2001阿片类药物带来的临床问题痛觉超敏是患者持续感到疼痛的原因神经元细胞膜活性增加前列腺素E钠离子通道神经元疼痛阈值降低组织损伤P前列腺素E受体COX2在中枢和外周表达增加WOOLFCJETALSEICENCE,2000；28817658正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏09921、SAMADTA,ETALNATURE2001410682747152、GOTTSCHALKAETALREGANESTHPAINMED2006311613疼痛强度1068420痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强抑制超敏，完善镇痛阿片类药物只能缓解表面症状抑制超敏，才能完善镇痛NSAIDS类药物作用机制ADAPTEDFROMNEEDLEMANPETALJRHEUMATOL199724SUPPL497花生四烯酸COX1基础酶COX2诱导酶胃肠道肾脏血小板炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞X选择性COX2抑制剂传统NSAIDS前列腺素前列腺素非选择性NSAIDS作用特点同时抑制COX1和COX2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用1POWERIETALSURGCLINNORTHAM1999792752952GRASSJA,SAKIMANT,VALLEYM,ETALASSESSMENTOFKETOROLACASANADJUVANTTOFENTANYLPATIENTCONTROLLEDEPIDURALANALGESIAAFTERRADICALRETROPUBICPROSTATECTOMYANESTHESIOLOGY1993786426483ATCHESONRETALMANAGEMENTOFACUTEANDCHRONICPAIN19982350作用机制临床优势主要限制NSAID相关胃肠道不良反应显著增加医疗花费用于治疗注射用非选择性NSAIDS所引发的胃肠道事件的花费平均为091欧元/患者日1STURKENBOOMMCJMETALARTHRITISRHEUM200247132140非选择性NSAIDS显著增加出血时间降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果21DATAONFILEINTEGRATEDSUMMARYOFSAFETYINFORMATIONAUGUST26,2000PFIZERINC,NEWYORK,NY2NOVECKRJETALCLINDRUGINVEST200121465476通过特异性抑制COX2从而抑制前列腺素的表达1抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性1多模式镇痛2封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用51NEEDLEMANPETALJRHEUMATOL199724SUPPL49682POWERIETALSURGCLINNORTHAM1999792752953NOVECKRJETALCLINDRUGINVEST2001214654764FDAWEBSITE5ATCHESONR,ROWBOTHAMDJPHARMACOLOGYOFACUTEANDCHRONICPAININRAWALN,EDMANAGEMENTOFACUTEANDCHRONICPAINLONDON,ENGLANDBMJBOOKS19982350选择性COX2抑制剂作用特点作用机制临床优势主要限制选择性COX2抑制剂术后镇痛机制外周神经元背角脊根神经节疼痛选择性COX2抑制剂抑制COX2过量表达降低术后痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤1GOTTSCHALKAETALREGANESTHPAINMED2006311613选择性COX2抑制剂抑制外周炎症抑制痛觉超敏，更完善解除围术期疼痛正常疼痛感受曲线1、SAMADTA,ETALNATURE2001410682747152、GOTTSCHALKAETALREGANESTHPAINMED2006311613刺激强度异常痛敏疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应痛觉过敏COX2抑制剂疼痛反应部分脱敏9209551086420疼痛强度特耐有效抑制中枢痛觉过敏脑脊液PGE2PG/MLTIMEFROMSTARTOFSURGERYMINRUEBENSETAL,ANESTHESIOLOGY2006INJECTION酮硌酸帕瑞昔布（特耐）安慰剂VASCULARSURGERY内容术后疼痛与危害常用围术期镇痛药物作用特点围术期镇痛新理念帕瑞昔布中国注册研究介绍围术期镇痛新理念2008年1月发表在中华骨科杂志的骨科常见疼痛处理专家建议中明确指出如在疼痛初始阶段未有效控制，可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动并推荐术后镇痛原则为尽早治疗疼痛提倡多模式镇痛注重个体化镇痛中华医学会骨科学分会中华骨科杂志20082817881围术期镇痛的新理念围手术期镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（PREVENTIVEANALGESIA）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛MULTIMODALANALGESIA能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药NSAIDS，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。内容术后疼痛与危害常用围术期镇痛药物作用特点围术期镇痛新理念帕瑞昔布中国注册研究介绍特耐TM（帕瑞昔布）全球第一种注射用COX2抑制剂即将上市特耐TM简要信息适用于手术后疼痛的短期治疗。规格120MG240MG推荐剂量40MGIV或IM，Q12H日最大剂量80MG特耐TM产品说明书。契合镇痛新模式，推动镇痛新理念强效镇痛140MGIV优于吗啡4MGIV40MGIM优于吗啡6MGIM与吗啡12MGIM相当快速起效2静注7分钟起效持久有效2疗效维持12小时特耐抑制术后痛觉超敏，完善镇痛多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3卓越的临床安全性1、RASMUSSENGL,ETALAMJORTHOP2002JUN316336432、特耐TM产品说明书3、TJGAN,ETALACTAANAESTHESIOLSCAND20044811941207术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量节俭作用和安全性前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行分组研究吴新民岳云张利萍王俊科艾登科于布为薛张纲黄文起中华麻醉学杂志2007271710研究中心北京大学第一医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京大学第三医院中国医科大学附属第一医院青岛市立医院上海交通大学医学院瑞金医院复旦大学附属中山医院中山大学附属第一医院入选标准1864岁，ASA或级择期硬膜外腔阻滞下骨科手术患者髋关节置换术膝关节置换术前交叉韧带修补的膝关节镜手术择期硬膜外腔阻滞下妇科手术患者经腹纵切口的子宫切除或子宫次切除术除外子宫周围组织扩大切除术同意参加本研究并签署知情同意书的患者给药方案手术结束前30MIN硬膜外腔停止给予任何药物手术手术结束时首剂帕瑞昔布钠40MGIV同时进行患者自控镇痛PCIA结束手术结束时首剂生理盐水2MLIV首剂药物后12H,静脉注射第二剂研究药物2H4H6H12H24H术后吗啡用量术后PCA总次数术后PCA有效次数术后疼痛强度VAS评分观察项目帕瑞昔布钠对术后吗啡节俭作用的有效性帕瑞昔布钠的安全性给药前和完成研究后的化验结果给药前和完成研究时卧位的生命体征给药后出现的任何有关的不良反应患者一般资料的比较项目帕瑞昔布钠组安慰剂组完成病例数114109年龄岁46114612体重KG66106611身高CM16471637骨科手术例，5850956514妇科手术例，5649153486两组一般资料差异无统计学意义P005特耐显著降低术后吗啡用量537273108024681012给药后吗啡用量MG帕瑞昔布钠组安慰剂组P005给药后12H给药后24H47611011460246810121416给药后吗啡用量MG给药后12H给药后24H骨科患者妇科患者P001TM911081573780510152025303540给药后PCA总