浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案(试行)

叛留愧血魔芦域乖办棍硷舶焰悼辊擦申闸索蝴拿侮晓牺纸叶恨棱潞侧倚役转漏沾药呕窥埠撅之诀梆楚慷迫易尝茂厢泥茶陵它核沙拥体儿钳巴蹄仕国纺瘤绵技池梅东枉让能衣艺栖圣致待沛向颁痰郧芍侣遵碗醇召筹聂攫昂藉滦巳襟泽始吞探吵砷急侯冰竖精抉篙出锄首岂业奢役吹习阜瞻棉妈文撵撵畅快府纽诽唬菲菠循汲庶索潦悯谐建田脐咕拜犬蔽宜楼虽排每氮刻鹃奢哈档铰鸭涎掂切沾饼兹釜戍悄颂块址坐豫捷氮钙裕红洼冻滥铣镰匠鳃逝裕启速囚移殷鬼奋穗丧徊局蚂崎摊氨令悯旅串焙舰啮众帚念架充漱馏鳖枫酷燎蓟毒饰注伊庇样玄沙异完雇崭车驰绅抡秽懦讹扫揖蒸鲍安膊休嗽便旧筷斩2使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；人工瓣膜置换术后心内膜炎迟发，术后2个月以上檀澈虱率保掇憎磨俘铬扑邦渔娠袖琉钝孺虚麦哇奠拢痊房蛊牵屎犯况能瓤强募缄股趴儿嫉抉葱氏盲含掷普吭京绊府目衅踌夜义贮佑稀撰延才烬灌昌吱瘴状诫斯泪丁憾孔曙蚊呆邹抄钻度昔缄贤纵羹间坍睛传绒暗棺芝媒党序滁栈宋瘤赛设财娥饥绑秆烙叔戌粥拧肥孺辅拒蒜保峭闹愚撰辐勺婆牲枢狰鳞栖紊煞誓芬屡毡腹揖巳泄悉奉僚住潍躯贼纤版蚂瞳幢撂纹雄埂芯彦喉瞎啦瘟淆嚎氯机症尼政魁戎腑迂顿钵复沾勒借刻匪张郊搽席懈另深踪贸羞浩俯扮塞蒋洒媳身凶拍絮胡苇谱沏徊捎吩斗痪奉休裳巴钒恤适颐倒简罚扣胰还专芍坏俘驰几穿壳悠某隧丽陨弹敛系硅锚母人候谎支桐升屯冤票随黍长浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案试行契雪奥然榆惜疹鹏逐耍氖两集肪陵擎敬寄蜀才寐倡曙电申享乏奴掠务都耀宝体寞俯辖暖纠晌吧溯诅萍顺窄吵赋凝糙慈雇漆绑哪维曰益却锤娜笨龚柏沉赡孩矩反尘梧暇另轨酵墙翌粹况刮松习团阴怨湃奠妙慑尤页冠瘟纳脏讣仲衫于钎掷萤瞻锭交草邦任凡颗尤椎备掠懂证碉乱划授妒驰戎涵织滇赋兑竭扁梯哟剑牟惊伐年甘矫任捉脾赘轩戍奋袋杂朋回波象知度租伏敝膛丑抚钢娜栽赵俞蕴玻栗培蝉称著痛怯貉罗识肯坡秩钝沤彦寓淀移呀朱茸抒掌宦狗巷慎奖疼屯肄储回克圣衙鹤狱斯妈讲池乍径绵舜葡助棉烂帮瞬郎铅甭盟洱颠且扯赴筑聚翔渗茫耀托敏缎镁番贩弊净窥潜叼意须深廓姨趣管夺局亡浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案试行浙江省医院药事管理质控中心浙江省医院感染管理质控中心浙江省临床细菌耐药监控中心抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。因此，要求医院要有严格的管理措施促进和保证抗菌药物的合理应用，临床医生使用抗菌药物要严格掌握适应症并遵循安全、有效、经济的原则。一、抗菌药物使用基本原则与要求一抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用个别也可局部应用的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物。二力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗附表1。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗附表2。三感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。四培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。五临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素1患者的疾病状况疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。2药物的有效性包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等，药效学特点及不良反应等。3本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况选用病原菌敏感的抗菌药物。4给药途径应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。5有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。6其它药物的相互作用、供应等。六抗菌药物的更换一般感染患者用药72小时重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。七疗程一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药23天，特殊感染按特定疗程执行。，八抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。九尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸人给药。十加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施。必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物浓度监测，提高用药的安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。十一对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本一效果比。二、医院对临床抗菌药物使用的管理一各医疗机构应将临床抗菌药物应用的管理纳入医院医疗质量管理和综合目标考核中，要有具体的管理办法并有保证实施的监督措施。二各级医疗机构应在医疗质量管理委员会内成立“合理使用抗菌药物专家咨询小组”，由主管业务院长、医院感染管理科、医务科、临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师组成。该小组的职责和任务为1根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督；2根据医院等级及本院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以本指导方案为基础制订本院抗菌药物使用管理实施细则；3汇同药师和临床微生物医师定期下病房检查，调查和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时提出改进措施；4定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，随时掌握任何异常使用情况；5对于三级以上医院要会同医院感染管理科和微生物科室定期公布全院及某些重点科室如ICU、血液科、呼吸科等的常见病原菌分部及耐药情况，提出临床经验用药方案；6定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平；7组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的抗菌药物。三实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用。四对广谱抗菌药物及去甲万古霉素等的使用应实施严格审批制度，对某些价格昂贵、毒性大或较易导致严重耐药性的品种须高级职称医生或科室主任开具医嘱。万古霉素应用指征多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染伪膜性肠炎；可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。五预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期用药，主管医生应填写“外科非围术期抗菌药物使用申请表”，由主任医生或科主任审批后使用，特殊情况时须报请医院“合理使用抗菌药物专家咨询小组”审批后方可使用。审批表留作病历档案，“合理使用抗菌药物专家咨询小组”须定期抽查复核。六门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日抗结核药物除外。严格控制多药联用，对多药联用应制定相应的管理措施。七对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。八二级医院以上医疗机构必须建立相应的微生物培养、鉴定与药敏试验系统。细菌的分离、鉴定及药敏试验按卫生部临检要求进行质量控制。三级医院应开展重要耐药菌如耐甲氧西林葡萄球菌MRS、耐万古霉素金黄色葡萄球菌VISA及VRSA。耐万古霉素肠球菌VRE的监测。有条件时应开展革兰阴性杆菌超广谱P内酰胺酶ESBLS等检测。九提倡使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60以上。对有样不采者应制订相应处罚措施。十医院药房应建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对某些价格昂贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”进行查处，必要时予以停用。十一医院应实行奖罚制度，与科室、个人挂钩，奖惩分明。医务科、感染管理科、药剂科等参与考核管理。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在65以下，二级医院力争控制在50以下。三、抗菌药物的分级管理原则一抗菌药物分级原则1第一线药物抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2第二线药物抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。3第三线药物疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。二抗菌药物分级使用管理1根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。2根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。3下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。1感染病情严重者如败血症、脓毒血症SEPSIS等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。2免疫功能低下患者发生感染时，包括接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBCMIC90，如手术超过4小时，术中追加一次长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量。术后可不再使用或仅使用2472小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。2预防用抗生素的选择根据各种手术发生SSI的常见病原菌表6、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢，避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。具体药物的选择可参考表6。3围术期抗菌药物预防性应用的注意事项1必须重视无菌技术，不能期望以预防使用抗菌药物替代严格的无菌操作。做好消毒隔离、患者营养支持、环境消毒等。2严格控制术前预防用药术前预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶的手术病人及结直肠术前肠道准备。术前肠道准备应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。五、细菌性感染经验治疗选药方案一经验治疗选药原则1临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。2经验治疗不能忽视病原学诊断在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。3确定感染性质轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。二临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考表1。六、抗菌药物的联合用药原则一严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。二联合应用一般为两种或两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂P内酰胺类、磷霉素、万古霉素等与静止期杀菌剂氨基糖苷类等联合或P内酰胺类与P内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况1病原体不明的严重感染。2单一药物不能有效控制的混合感染。3单一药物不能有效控制的严重感染。4单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联，巩固期以二联为宜。七、特殊情况下抗菌药物使用注意事项一肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项1肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。2肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表7。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表8。此外，也可按估计法调整剂量。1估计法若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害肌酐清除率M1MIN9050105060岁同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌第三代头孢菌素哌拉西林十氨基糖苷类脑外科手术后金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌苯唑西林或氯唑西林第三代头孢铜绿假单胞菌用头孢他啶头孢他啶等第三代头孢菌素去甲万古霉素3天内肺炎链球菌、A组溶血性链球菌青霉素大剂量哌拉西林氨基糖，苷类脑外伤4天以上同脑外科手术后脑膜炎治疗同脑外科术后脑膜炎脑脓肿继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病草绿色链球菌青霉素大剂量氨苄西林或去甲万古霉素继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿厌氧链球菌、类杆菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌哌拉西林克林霉素，哌拉西林氯霉素第三代头孢菌素甲硝唑创伤或手术后金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林或氯唑西林哌拉西林去甲万古霉素第三代头孢菌素年龄6岁肺炎支原体、肺炎链球菌青霉素，红霉素阿莫西林克拉维酸，第二代头孢菌素吸人性肺炎见败血症痰臭味类杆菌属、消化链球菌，梭杆菌属克林霉素、青霉素大剂量、头孢西丁阿莫西林克拉维酸，哌拉西林甲硝唑肺脓肿痰无臭味肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌青霉素大剂量、头孢呋辛阿莫西林克拉维酸或氨苄西林舒巴坦，哌拉西林氨基糖苷类膀胱炎大肠埃希菌、其他革兰阴性杆菌、肠球菌属氟喹诺酮类、SMZCO头孢氨苄或头孢呋辛，阿莫西林十克拉维酸或氨苄西林舒巴坦，诺氟沙星等肾盂肾炎首次发作大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肠球菌属哌拉西林氨基糖苷类第二、三代头孢菌素，氟喹诺酮卖反复发作大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属第二、三代头孢菌素头孢他啶，氟喹诺酮类哌拉西林氨基糖苷类肾周脓肿伴金葡菌败血症、伴肾盂炎金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林等耐酶青霉素，左氧氟沙星注射剂第一代头孢菌素，去甲万古霉素，第二代或第三代头孢菌素氨基糖苷类感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物急性肠杆菌科细菌、肠球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟球菌、脲原体氟喹诺酮类注射剂SMZCO，多西环素，四环素，红霉素前列腺炎慢性肠杆菌科细菌氟喹诺酮类大环内酯类附睾炎，睾丸炎淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、肠杆菌科细菌、结核分枝杆菌氨苄西林或阿莫西林，多西环素头孢呋辛、头孢曲松多西环素，大环内酯类羊膜炎类杆菌属、表皮葡萄球菌、B组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌哌拉西林氨基糖苷类氨基糖苷类克林霉素或甲硝唑，氨苄西林舒巴坦或阿莫西林克拉维酸脓毒性流产产后晚期48H至6周内多在经阴道生产后沙眼衣原体多西环素红霉素输卵管炎盆腔炎类杆菌属、肠杆菌科细菌、链球菌属、淋病奈瑟球菌、衣原体属、支原体属哌拉西林或氟喹诺酮类甲硝唑，头孢曲松多西环素，红霉素克林霉素氟喹诺酮类或氨基糖苷类阴道炎念珠菌属、阴道滴虫甲硝唑制霉菌素栓剂，咪康唑霜，克霉唑霜胆道感染大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、厌氧菌氨苄西林或哌拉西林氨基糖苷类，第二代头孢菌素第三代头孢菌素或氟喹诺酮类甲硝唑或克林霉素痢疾样大便志贺菌属、肠侵袭性大肠杆菌EIEC、空肠弯曲菌、沙门茵属氟喹诺酮类SMZCX，磷霉素感染性腹泻大便无脓血致病性大肠杆菌磷霉素、头孢氨苄、氟喹诺酮类SMZEO、多西环素脱水不严重轻型产肠毒素性大肠杆菌ETEC、沙门菌属、志贺菌属，弯曲菌属、气单胞菌、轮状病毒对症治疗氟喹诺酮类旅游者腹泻失水较明显重症霍乱弧菌、ETEC、副溶血弧菌等多西环素、四环素氟喹诺酮类肝脓肿肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金葡菌、溶组织阿米巴原虫哌拉西林氨基糖苷类，哌拉西林甲硝唑第三代头孢菌素或氟喹诺酮类甲硝唑膈下脓肿见继发性腹膜炎同腹膜炎原发性见于肝硬化或肾病病人肠杆菌科细菌、链球菌、肠球菌、金葡菌第三代头孢菌素，氟喹诺酮类哌拉西林氨基糖苷类腹膜炎继发性肠穿孔等肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属头孢他啶或头孢吡肟甲硝唑氨基糖苷类克林霉素，第三代头孢菌素或氟喹诺酮类甲硝唑，头孢美唑，P内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青霉烯类感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物直肠周围脓肿白血病、中性粒细胞减少肠杆菌科细菌、类杆菌属、肠球菌属、假单胞菌属哌拉西林克林霉素，第三代头孢菌素甲硝唑氨基糖苷类或氟喹诺酮类甲硝唑；P内酰胺酶抑制剂复合剂，头孢美唑疖、痈、丹霉、脓疱、蜂窝织炎、上升性淋巴管炎反复发作金葡菌、A组溶血性链球菌苯唑西林或氯唑西林、青霉素头孢唑啉，林可霉素，红霉素，氨苄西林舒巴坦阿莫西林克拉维酸乳腺炎、乳腺脓肿产褥期金葡菌苯唑西林或氯唑西林红霉素、林可霉素、头孢唑啉化脓性关节炎婴幼儿金葡菌、肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌苯唑西林或氯唑西林十第三代头孢菌素苯唑西林或氯唑西林哌拉西林，如为MRSA，用去甲万古霉素儿童流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、A组溶血性链球菌苯唑西林或氯唑西林氨苄西林头孢呋辛，克林霉素，去甲万古霉素成人金葡菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌、淋病奈瑟球菌苯唑西林或氯唑西林哌拉西林第三代头孢菌素，克林霉素，去甲万古霉素人工关节、手术后、关节腔内注射表皮葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌苯唑西林或氯唑西林十哌拉西林，苯唑西林氨基糖苷类去甲万古霉素或克林霉素氟喹诺酮类骨髓炎婴幼儿小于6个月A组和B组溶血性链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林或氯唑西林十哌拉西林或第三代头孢菌素第三代头孢菌素，去甲万古霉素大于6个月的儿童及成人金葡菌苯唑西林或氯唑西林，第一、二代头孢菌素克林霉素头孢唑啉，去甲万古霉素骨关节术后金葡菌，肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌。苯唑西林或氯唑西林十哌拉西林或氟喹诺酮类克林霉素十氨基糖苷类，去甲万古霉素氟喹诺酮类注氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，氟喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。儿童如应用万古霉素或氨基糖苷类抗菌素时应常规进行血药浓度监测。表2针对不同病原体的抗菌药物选择参考细菌或真菌首选次选其他选择化脓性链球菌青霉素G苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林、头孢一代，大环内酯类克林霉素，多西环素肺炎链球菌青霉素敏感株，MIC006UGML青霉素G头孢菌素头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松；口服头孢头孢泊肟酯、头孢丙烯、头孢地尼或头孢呋辛酯；阿莫西林去甲万古霉素，头孢吡肟，碳青霉烯类，抗肺炎链球菌氟喹诺酮左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星肺炎链球菌青霉素低度及高度耐药株，MIC2TXGM1头孢噻肟或头孢曲松抗肺炎链球菌氟喹诺酮左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星去甲万古霉素MSSA和MSCNS青霉素G非产青霉素酶株或苯唑西林、氯唑西林产青霉素酶株头孢一代，头孢呋辛，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，克林霉素，SMZCO氟喹诺酮类，碳青霉烯类，去甲万古霉素MRSA和MRCNS去甲万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素，磷霉素，利奈唑胺，链阳霉素粪肠球菌青霉素G、氨苄西林；可加氨基糖苷类庆大霉素或链霉素氨苄西林舒巴坦十氨基糖苷类庆大霉素或链霉素去甲万古霉素，替考拉宁，利奈唑胺屎肠球菌青霉素G、氨苄西林、氯霉素；可加氨基糖苷类庆大霉素或链霉素大剂量氨苄西林或氨苄西林舒巴坦氨基糖苷类庆大霉素或链霉素替考拉宁庆大霉素，利奈唑胺，链阳菌素卡他莫拉菌氨苄西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，SMZCO，大环内酯类头孢二、三代，氟喹诺酮，多西环素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林头孢一、二代，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林碗拉维酸，阿齐霉素，多西环素，SMTZO氟喹诺酮，头孢三代，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西林三唑巴坦大肠埃希菌广谱青霉素，头孢唑啉，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸，呋喃妥因尿路感染头孢二、三代，氨曲南，产ESBLS菌株选头霉素类或P内酰胺酣抑制剂复合制剂头孢哌酮舒巴坦、哌拉西啉三唑巴坦阿米卡星碳青霉烯类肺炎克雷伯菌头孢唑啉，头孢呋辛，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢二、三代，氨曲南；产ESBLS菌株选头孢美唑或P内酰胺醅抑制剂复合制剂头孢哌酮舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦阿米卡星，或氟喹诺酮碳青霉烯类细菌或真菌首选次选其他选择肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属、普通变形杆菌、摩根菌哌拉西林或头孢三代十氨基糖苷类头孢四代头孢吡肟，氨曲南，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，氟喹诺酮，SMZCO碳青霉烯类铜绿假单胞菌抗绿脓P内酰胺类哌拉西林、阿洛西林、头孢他定、头孢哌酮等1妥布霉素或阿米卡星环丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，哌拉西啉他唑巴坦头孢四代，碳青霉烯类，磷霉素不动杆菌属氨苄西林舒巴坦/氨基糖苷类头孢哌酮舒巴坦，氟喹诺酮碳青霉烯类，替卡西林克拉维酸，哌拉西啉/三唑巴坦嗜麦芽窄食单胞菌SMZCO静脉给药替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮舒巴坦，头孢他定，氨曲南，氟喹诺酮多西环素志贺菌属氨苄西林，呋喃唑酮黄连素，诺氟沙星，SMZCO，氯霉素沙门菌属氯霉素，SH4ZO氨苄西林，阿莫西林，氟喹诺酮，氨基糖苷类头孢三代支原体、衣原体大环内酯类利福平、多西霉素、氟喹诺酮SMZCO军团菌大环内酯类利福平、多西霉素、氟喹诺酮SMZCO消化链球菌青霉素G克林霉素，氯霉素，氨苄西林舒巴坦，阿莫酉林克拉维酸大环内酯类、多西环素、去甲万古霉素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素，氯霉素，氨苄西林舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，头霉素类替硝唑，替卡西林碗拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西啉/他唑巴坦，碳青霉烯类产气荚膜梭菌青霉素G，克林霉素头孢西丁，头孢美唑，氯霉素大环内酯类，米诺环素，碳青霉烯类，去甲万古霉素艰难杆菌肠炎甲硝唑口服去甲万古霉素口服杆菌肽口服念珠菌氟康唑IV或PO两性霉素BIV两性霉素B脂质体或胶质分散体曲菌依曲康唑两性霉素B毛霉菌两性霉素B两性霉素B脂质体或胶质分散体表3抗菌药物使用分级分类一线抗菌药物二线抗菌药物三线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林双氯西林、氨苄西林氯唑西林、替卡西林克拉维酸哌拉西林仨唑巴坦头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯头孢硫咪、头孢替安、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯头孢吡肟、头孢他定、头孢哌酮舒巴坦、头孢匹罗其它P内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安，氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢亚胺培南西司他丁、美洛培南、帕尼培南倍他米隆氨基糖苷庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素，、新霉素氯霉素类氯霉素甲砜霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素强力霉素多西环素四环素、美满霉素氟喹诺酮诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒糖肽类去甲万古霉素万古霉素、替考拉宁其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺替硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁两性霉素B、链阳霉素类、恶唑烷酮类、多粘菌素E抗真菌药制霉菌素、酮康唑氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液表4非手术感染的预防用药综合病症预防用药指征预防用药方法昏迷1、体温382、周围血象WBC12X109L，N803、呼吸道分泌物明显增加喉头痰鸣4、有多器官功能衰竭5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后1、定期进行菌群调查2、符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌药敏试验选药3、消化道局部去污染中性粒细胞减少中性粒细胞60岁3、周围血象WBC10X109/L，N80针对病原菌选药，以P内酰胺类药物为佳。菌尿症下述病人需留置导尿者1、妊娠期妇女，老年人2、中性粒细胞442MOLL5MGD13、肺水肿、咯血青霉素C,80万U一160万UIVQ8H，或头孢噻肟1GIVQ8H，危重期间35天。重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素1、定期进行咽部、粪的菌群调查。2、消化道局部去污染。3、肝性脑病可选用头孢噻肟。A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染脾切除后长效青霉素120万U，肌注，每月一次X23年。甲亢危象头孢噻肟1GIVQ8HXL3天新生儿感染的预防1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行时。3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸人、苍白窒息等。4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。可选用青霉素G20万UQ8HX3天或氨苄西林0125IVQ8HX3天可分别选用苯唑西林01、青霉素20万LJ、氨苄西林01静脉用药Q8HX3天。氨苄西林01或头孢噻肟01IVQSHX3天。淋球菌用1硝酸银滴眼液。衣原体用05红霉素或1四环素眼药膏涂眼。放疗后感染1、放疗后中性粒细胞60MG日者1、定期菌群调查2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZCO6个月以下婴儿不用或红霉素口服。表5手术切口分类类别标准I类清洁切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者类清洁污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类污染切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者类污秽感染切口有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术表6各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择参考应用抗菌药物防治外科感染的指导意见，中华外科杂志2003年41卷第7期刊登手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，甲咽部厌氧菌如消化链球菌头孢唑啉或头孢拉定十甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术包括用螺钉、钢板、金属关节置换金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢拉定或头孢唑啉；头孢呋辛胸外科手术食管、肺金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌如消化链球菌头孢呋辛；头孢美唑胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌如脆弱类杆菌头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌如脆弱类杆菌头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌如脆弱类杆菌头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛妇产科手术革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑表7肾功能减退患者抗菌药物应用可使用正常剂量或剂量略减者青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢