导管相关感染PPT课件

导管相关感染（Device-associated infection）,导管相关感染分类（Device-associated infection）,导尿管相关的尿路感染（Urinary catheter associated urinary tract infection, CAUTI）中心静脉导管相关的血行感染（Central line related blood stream infection, CRBSI）呼吸机相关的肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）,目的,监控感染率确定趋势，指导抗生素的选用定义爆发易于比较，评价医疗质量感染率与预防效果的联系减少医院导管等装置的感染率,分母资料每天在午夜12点计算,所有病人Patient-days 病人日Urinary catheter-days 导尿管日Central line-days 中心静脉插管日Ventilator-days 呼吸机日,发现方法,持续观察保留导管的每个病人查看医生病程、护理记录、理疗单、X线检查、CT、每日治疗目标单查看实验室数据,中心静脉插管相关感染（central line related bloodstream infection, CRBSI）,导管相关性感染: 流行病学,美国ICU每年16,000例CRBSI病死率18% (0 35%)每年死亡500 4,000例每例CRBSI医疗费用$28,690 56,000每年费用$60,000,000 460,000,000,中心静脉插管相关性感染发病率,患者数n = 1,098中心静脉插管n = 1,263导管留置天n = 6,075细菌定植n = 333 (26.3%)CRBSIn = 35 (2.7%)5.9 / 1,000导管留置天,中心静脉插管相关性感染: 定义,明确的导管相关性血行性感染: 导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+插管部位脓性分泌物, 或导管接头培养阳性, 或导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时,中心静脉插管相关性感染: 定义,非菌血症导管相关性感染导管培养阳性, 且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红, 痛)没有全身炎症反应,中心静脉插管相关性感染: 定义,中心静脉插管相关性感染原发性血行性感染(原发病灶不明),无套囊、经皮穿刺的CVC中的危险因素,患者因素： 年龄、基础疾病（免疫功能低下、中性粒细胞减少症、长期住院、其他部位的活动性感染、高的APACHE评分、机械通气、移植）穿刺部位特征： 穿刺困难、通过导丝原位置换、置管部位、皮肤消毒、敷料的种类、穿刺部位细菌定植、置管时是否采用最大无菌防护措施导管特征： 导管材质、单腔与多腔、导管内是否有血栓形成置管后护理： 护士与病人的比例、不适当使用导管、导管留置是否大于7天、是否使用肝素、肠外营养液的使用,导管感染插管部位的影响,发病机制,致病菌,能否依靠临床表现鉴别菌血症,能否依靠临床表现鉴别菌血症,能否依靠临床表现鉴别菌血症,能否依靠临床表现鉴别菌血症,能否依靠临床表现鉴别菌血症,能否依靠临床表现鉴别菌血症,插管部位炎症表现不敏感(多数导管感染并无相应表现)不特异(出现相应表现亦无需拔除导管)提示导管感染的症状和体征插管部位脓性分泌物插管部位蜂窝织炎超过4 mm,血培养的临床价值: 导管血,血培养的临床价值: 外周血,三腔CVC应当从哪个腔取血,三腔CVC应当从哪个腔取血,在CRBSI的病例, 40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果的可能性为66% (2/3)总体而言, 对于CRBSI病例, 随机从一个导管腔留取血培养, 阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植,DTD对于诊断CRBSI的意义,目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计:前瞻性临床试验研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI,DTD对于诊断CRBSI的意义,结果与非CRBSI相比, CRBSI的DTD显著增加(457 vs. -4 min; P .001)采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值敏感性, 88.9%特异性, 100%PPV, 100%NPV 89 96% (试验前CRBSI概率28 54%)结论:在应用持续读数血培养系统的医院中, DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法,中心静脉插管相关感染: 治疗,立即拔除导管选择新的部位插管在原部位经导丝重新置入导管拔除导管进行培养培养阳性时拔除新置入导管应用抗生素,拔除导管实际感染的比例,患者发热时能否保留中心静脉导管,患者发热时能否保留中心静脉导管,Rijnders BJ, Peetermans WE, Verwaest C, Wilmer A, Van Wijngaerden E. Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial. Intensive Care Med (2004) 30:10731080. DOI 10.1007/s00134-004-2212-x,医生怀疑CRI, 计划拔除CVC,研究组,标准治疗组,留取血培养 x 2,拔除CVC,CVC继续留置5天,血培养阳性或血流动力学不稳定,拔除CVC,感染好转,感染持续,保留CVC,血流动力学不稳定,收缩压 90 mmHg或较基础值降低40 mmHg以上, 且无导致低血压的其他原因. 平均动脉压 60 mmHg需要应用多巴胺或多巴酚丁胺维持血压, 或在过去12小时内上述药物剂量增加超过5 g/kg/min开始应用去甲肾上腺素维持血压, 或在过去12小时内上述药物剂量增加超过0.25 g/kg/min,Rijnders BJ, Peetermans WE, Verwaest C, Wilmer A, Van Wijngaerden E. Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial. Intensive Care Med (2004) 30:10731080. DOI 10.1007/s00134-004-2212-x,中心静脉插管相关感染: 宣教,Lobo RD, Levin AS, Gomes LMP, Cursino R, Park M, Figueiredo VB, Taniguchi L, Polido CG, Costa SF. Impact of an educational program and policy changes on decreasing catheter associated bloodstream infections in a medical intensive care unit in Brazil. Am J Infect Control 2005; 33: 83-7,继续教育项目, 操作规程标准化,预防策略: 5 Key “Best Practice” Issues,拔除不必要的中心静脉插管手部清洁采取最严格的消毒隔离措施应用洗必太进行皮肤消毒避免应用股静脉插管,MMWR. 2002;51:RR-10,手部清洁,1977以来, 共有7项前瞻性研究显示, 改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症,Larsen. Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),对于医生而言手部清洁非无菌帽子和口罩帽子应覆盖所有头发口罩应当罩紧口鼻无菌手套和隔离衣对于患者而言使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体,最严格的隔离措施(maximal barrier precautions),最严格的隔离措施(MBP): 文献回顾,Am J Med 1991;91(3B):197S-205SInfect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231-8,皮肤消毒: 洗必太,Ann Intern Med. 2002;136:792-801,选择哪个部位进行插管,ICU股静脉和锁骨下静脉插管的RCT145名患者股静脉插管/144名患者锁骨下静脉插管预后股静脉插管组感染并发症更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股静脉插管组血栓并发症更多: 21.5% vs. 1.9% (p 颈内股静脉 保留时间？ 严格认为4天，一般为2周PICC的地位,每日评估留置导管的必要性,将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分记录留置导管的日期及时间, 以方便医生进行决策,静脉插管感染预防措施的依从性,Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004; 32(10): 2014-2020.,Central Line Bundle,减少中心静脉插管相关感染,洗手插管时严格的隔离措施洗必太消毒皮肤尽量不使用股静脉拔除不必要的插管,Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732,减少中心静脉插管相关感染,教育中心静脉插管车及必要的物品感染控制措施清单未遵从感染控制措施时停止操作查房时讨论是否需要拔管每月及每季度反馈导管感染率给医院CEO的一封信: 建议采用洗必太,Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006; 355: 2725-2732,护理流程,关于敷料更换过程中的要求 (1) 换药前洗手并戴干净或无菌手套 (2) 一般每24（12-72）小时更换敷料1次，如有敷料潮湿，松动或受到污染（痰液、雾化液、尿液等）时需立即更换 (3) 注意同时观察、记录穿刺点皮肤情况（有无红肿、液体渗出和脓性分泌物），如有异常及时通知医生。 (4) 消毒剂：首选2%洗必泰,也可使用碘酒、碘伏或70%酒精 (5) 消毒范围：（目前使用棉签,是否使用无菌包，有待讨论） (6) 敷料种类：按我科现有工作常规 (7) 更换后，敷料上注明更换日期及时间,护理流程,其它装置的更换 (1) 给药装置：每24小时更换输液装置、三通、肝素锁及肝素盐水。若连接装置被血污染应及时更换，禁止带血的三通保留。若输注脂肪乳剂，血液制品，更换间隔应当缩短。每6-24小时至少更换一次 (2) 测压装置: 4d研究显示不超过72h是安全的, 故96h需更换一次换能器及其他配件（例如压力测压管，冲洗器等）；压力传感器尽可能采用密闭冲洗方法，减少不必要操作，不要使用注射器和三通阀进行开放式冲洗；压力监测系统和液体输注途径尽可能分开,护理流程,日常给药操作: 原则：尽量减少对CVC的反复操作，如加药、抽血等(1) 尽可能减少通路上的三通，如不需要应及时撤掉（包括三通及泵管）；(2) 任何针对CVC的操作前必须洗手或使用消毒凝胶擦手，佩戴干净手套。同时用70酒精或者碘剂消毒加药口，不使用时应及时封闭 ；(3) 操作时取下的三通帽/肝素帽禁止握于手中或放置病床上，注意无菌保护；(4) 尽可能避免从中心静脉输注血制品，如为必须，建议输血后肝素或盐水冲