典型案例PPT课件

一例低血压病人引发的思考,病例回顾,患者：孙文秀性别：女年龄：62岁入抢诊断：意识不清待查；病情记录：患者因意识不清2小时余由家属送入我院抢救室，既往脑梗病史5年，长期卧床。查体：老年女性，昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射迟钝，消瘦，营养不良貌，四肢冰冷。家属述昏迷后患者曾有呕吐，呕吐物为胃内容物，具体量不详，无抽搐。入抢生命体征：T 36.7 P 89次/分 R26次/分 Bp 测不出 SpO2 91%,初步诊断,脑出血？脑梗塞？中枢性循环衰竭？,辅助检查,颅脑CT：大面积脑梗塞血常规：WBC 11.4X109/L，HGB 98g/L血生化：GLU 6.8mmol/L,Na+132mmol/L,K+3.3mmol/L其余未见明显异常明确诊断大面积脑梗,治疗,升压：NS35ml+多巴胺150mg微量泵入改善微循环促进细胞代谢静脉营养,主要问题,应用升压药30min后，血压仍测不出，后逐渐将升压药泵速调至10ml/h，血压仍测不出,低血压,思考,1、更换另一侧肢体测量2、更换血压计监护仪袖带电子血压计水银血压计:白班实习同学、护士、医生反复听诊血压波动在70-80/30-40mmHg，继续应用升压药物,水银血压计的影响因素,1.充放气的方式和速度2.体位3.袖带的尺寸4.测量部位5.读数的掌握夜班接班后测量双上肢血压，均不可测得，触摸双侧桡动脉搏动微弱，触摸颈动脉、股动脉搏动强而有力，测下肢血压210-220/100-110mmHg，立即通知医生，停止使用升压药后患者血压逐渐降至正常范围，转入急诊ICU继续治疗。,思考,什么原因引起上肢血压测不出？,考虑大动脉炎引起双上肢血管狭窄闭塞,大动脉炎是指主动脉及其主要分支及肺动脉的慢性进行性非特异性炎变，以引起不同部位的狭窄或闭塞为主病因迄今尚不明确，曾有梅毒，动脉硬化，结核，血栓闭塞性脉管炎(Buerge病)，先天性异常，巨细胞动脉炎，结缔组织病，风湿病，类风湿病，内分泌异常，代谢异常和自身免疫等因素有关。根据病变部位可分为4种类型：头臂动脉型(主动脉弓综合征);胸腹主动脉型;混合型;肺动脉型,症状：颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头晕，眩晕，头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明，嚼肌无力和咀嚼肌腭部肌肉疼痛，较少患者因局部缺血产生鼻中隔穿孔，上腭及耳壳溃疡，牙齿脱落和面肌萎缩，脑缺血严重者可有反复晕厥，抽搐，失语，偏瘫或昏迷，尤以头部上仰时，脑缺血症状更易发作，少数患者由于局部血压和氧分压低或颈动脉与周围组织发生粘连，颈动脉窦较为敏感，当头部急剧改变位置或起立时，可产生颈动脉窦性晕厥现象，上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力，发凉，酸痛，麻木甚至肌肉萎缩，少数患者可发生锁骨下动脉窃血综合征(subclavian steal syndrome)，当一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄50%以上或闭塞时，可使同侧椎动脉的压力降低1.33kPa(10mmHg)以上，对侧椎动脉的血液便逆流入狭窄或闭塞侧的椎动脉和锁骨下动脉，而当患侧上肢活动时，其血流可增加50%100%，使狭窄或闭塞部位的远端引起虹吸现象，加重脑部缺血，而发生一过性头晕或晕厥。,头臂动脉型,头臂动脉型,体征：颈动脉，桡动脉，肱动脉搏动减弱或消失，两侧上肢收缩压差大于1.33kPa(10mmHg)，约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间，并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，则杂音不明显，如有侧支循环形成，则血流通过扩大，弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。,反思,1.跳出固定思维模式，善于发现问题