火电工程典型质量问题与事故案例汇编(第一册)

典型质量问题与事故案例汇编例子汇篇典型质量问题与事故案例汇编目录序言4一、锅炉篇6二、汽管篇22三、电仪专业50四、土建专业56五、焊接专业61六、制造与加工专业69七、油漆防腐专业76典型质量问题与事故案例汇编2序言为加强公司科学管理,提高公司在市场的自身竞争力，确保稳定地向顾客提供满足要求的产品，实现顾客满意,直至相关方满意,促进公司各项工作的持续改进,提高公司的整体业绩，公司质量管理部整理出公司历年各子公司和各项目部施工中发现和产生的影响较大的质量问题与及事故（其中也包括了一些设计或设备的问题所引起的），其目的是，希望通过对这些问题和事故情况产生的分析介绍，使广大施工和管理人员在日后的施工中能根据前人的经验和教训，避免再次发生类似问题和事故给公司造成严重损失和影响。以下的案例只是我们从公司施工中发生问题和事故中的公司一部份，但通过案例的分析和思索我们可以发现公司目前存在的一些问题，透过事物看本质，公司如需要发展和壮大，要与国际市场接轨抢占核电市场，需要一支质量意识强的高素质的管理和技术队伍，一支稳定和技术过硬的施工队伍，我们知道任何质量和安全的事故和事件很多都是人为的因数占主导，人是最活跃最不可控制的因数，公司建立了大量的体系和管理工作文件，是需要每个员工和组织管理人员去了解和明了自己的工作范围和职责，编制的大量文件不是应付外面和内部的监督和检查，不是纸面文章,是要求公司所有员工去执行和遵守，公司的发展是每个员工的责任和义务，如果编制多好的工作程序和执行文件，大家不去执行和遵守它,那编制有什么用，很多人说核电工作太机械，一切都需要照章办事，一切都明了有人做有人检查，所有的工作都要按程序执行，不适用火电的工作和节奏，从成本核算是核电和火电工作性质不同，但其安装的本质是一样的,我们应该总结火电的长处吸收核电工作的一些好的工作方式，形成公司自己的独特的企业文化，公司才能立足国内市场，企业发展好才能带给职工好的效益。我们分析案例是为了使大家了解事情发生的原因，质量问题和事故产生不是偶然性的，大多质量问题和事故产生都是管理上的问题，员工的随意性和凭自己多年工作经验，而不是根据公司和项目的文件施工，在施工中不认真审典型质量问题与事故案例汇编3核图纸和相关技术文件和要求，认为自己工作多年所做工作都是重复，什么样的工程都干过，这种认识和行为是可怕的，如果听之任之将给我们公司带来灾难性的危害，我们在工作中强调工作责任心就是要求员工，养成好的工作习惯和工作作风，在施工中不要认为自己工作经验多丰富，经验是教训的累积或认为工作后面还有质检人员，检查出来后再改，工作是做出来的而不是检查出来的，我们公司的口号用户至上，不是停留在纸面而是在工程施工中体现出来；检查监督人员的素质和技能也是公司目前需要考虑解决的一个问题，许多事故产生是质检人员无法判断的，高素质的高技能的质检队伍是公司发展的一个重要因素，很多质检人员工作认真，很多工作点和面都能跑到，但技能的缺乏和施工工序的不明，使工作只能走马观花，对施工其不能实质的帮助和解决，质检人员是工程的服务和支持的队伍，在施工中要了解自己检查的工作和依据文件及章程，明白施工的重点和难点，对违反工作程序和指令的，要学会抵制和协调解决，而不是抱着侥幸心理，也许可能不会有问题，火电的安装许多是带压的一些设备管道，任何事故产生影响对公司都是无法短期消化解决，一线的质检人员是公司的第一道屏障，强化和培养质检队伍，加强质量意识的培训是当务之急。企业素质取决于管理素质，管理素质取决于人的素质，质量问题和事故产生的原因，归根结底都是人的因素。追溯过去，展望未来，我们应乘公司五年再创一个宏大目标。认真总结质量体系运作情况，提出整改规划，加强各级人员的质量意识和专业素质的培训，迎接新的挑战。2007年09月30日典型质量问题与事故案例汇编4一、锅炉篇、深圳西部电厂炉顶吊事故1事故回放1995年11月16日对深圳西部上锅炉顶对炉顶吊进行检查发现炉顶存在炉顶吊回转平台中心轴上的连接稍轴螺栓直径偏小，没有起到稍轴应发挥的作用；扒杆上弦管有凹陷，扒杆防倾杆上的弧行档板方向不对；回转机构中的行星齿轮箱油位不明确易引起过热；各润滑点有些油嘴凋落，油杯中的黄油硬化，易堵塞油道；2原因分析及暴露问题原因分析施工人员工艺、马虎，未将焊接的法兰钢板压平，也未磨去不平部分，影响台车的垂直度而引起炉顶吊跨距严重误差。暴露问题技术交底工作流于形式，管理上各部门沟通不够，检查人员不到位和验收不力。3防范措施A强化班组施工人员的质量意识和工艺水平B对重要施工项目必须制订作业指导书和检查方式和验收准则C指定人员对转动部分和重要的结构的螺栓作好油漆标记并定期检查、员村电厂膨胀指示针在合金联箱点焊质量事故1事故回放1997年4月23日施工人员但2炉参考黑龙江安装公司膨胀指示器安装位置及方法，按照其方法进行安装施工，4月24日质量检查发现合金联箱点焊膨胀指示。2原因分析及暴露问题原因分析技术交底不全面，员工技术素质低，对规范要求不明确。暴露问题典型质量问题与事故案例汇编5技术交底不彻底，只做口头上简单交底，没有明确在合金联箱上不能点焊。3处理方案A将焊在一级过热器、过热器联箱上膨胀指引针割除、打磨B打磨干净后进行着色检验C采用扁钢制造抱箍卡住联箱上，然后将膨胀指示针焊在抱箍上4防范措施A加强技术交底工作和员工素质意识的教育B对事故开展各项目班组的自检自查讨论会，作好员工的技术考核工作。、员村电厂3炉乙侧送风机烧坏前轴承质量事故1事故回放乙侧送风机与1997年12月8日开始运行，当时发现前轴承在控制室表盘无显示温度，检查前轴承温度测点发现只有一根导线插入测口，无热电偶探头，电厂人员认为无装热电偶探头，然后将热电偶探头拆下，装在前轴承温度孔内测该轴温度，监控2小时轴温正常，试运行间无异常情况，电厂热工人员将一个玻璃铂丝探头插入前轴承孔内再抽出发现玻璃管已碎。电厂人员没将次情况反馈给我公司，12月16日运行发现乙侧送风机前轴承有异响和冒烟，按就地事故按钮停机检查发现前轴承烧坏风机主轴弯曲。2原因分析及暴露问题监护人员监护不力，运行人员与电厂信息沟通不够完善，没有清除轴承室内的玻璃碎片，使碎片滚入环内，影响轴承正常工作导致轴承烧坏。暴露问题A监护人员没有对轴承温度进行认真检查，监护不力。B运行人员在同电厂人员的信息沟通不够，接口不够完善C技术交底对各项难点重点交底时不细，设备检查不彻底3防范措施A加强运行人员与电厂人员的信息沟通，完善试运行间接口B增加运行监护力度作到各个位置有人监护典型质量问题与事故案例汇编6C作好乙侧风机复装各项技术交底工作D处理好温度侧孔缺陷，保证轴承实际温度与仪表显示温度一致，调整热工保护装置并投入使用、广州石化厂过热器检修，管排更排切割过热器联箱管头超标的质量事故。1事故回放1999年7月1日拓奇公司参与广州石化厂锅炉过热器检修时，更换管排需要把旧管排切割下来，施工人员对过热器联箱的管头切割所留的管头只有50MM，无能达到规范要求起码在75MM。2事故原因及暴露问题事故原因在施工中对检修过热器管头交底不足，造成施工人员切割时过短。暴露问题A对规程和规范的学习不足，因此对管头最小尺寸不清楚。B技术管理人员对交底的主要关键控制点不理解。C对施工的方案、图纸的会审不清，未能认真对图纸进行熟悉、了解、准确掌握技术要求，就盲目施工。3防范措施A严格图纸的会审制度和施工方案以及作业指导书的交底制度，未经交底不得施工。B组织对规程、规范和标准的学习，尤其对新员工对于蒸规的学习。C施工过程严格采用现场质量计划进行控制，对施工的关键部份设置H点，未经检查确认不得进入下一步工序。、黄埔电厂2炉大修一级过热器穿墙管排过量割除事故1事故回放1999年12月6日施工人员对I级过热器穿墙管割除部分按照技术人员在两侧定下的尺寸通过拉琴线但未用粉笔灰弹线，仅以拉直的琴线为参考，对每根管用油性笔作记号，标明要割位置，12月18日施工人员在未核对需要割除的长度的情况下进行割管，12月19日检查发现有86根典型质量问题与事故案例汇编7穿墙管不同程度被过量割除，被割除的管口成弧行状，最多过量达215MM。2原因分析及暴露问题原因分析施工前没有对割管人员讲明割下长度为495MM（拒水冷壁中心线），只告诉按标记割管，交底不清；管人员没有复核切割位置的正确；划线方式不正确，应弹粉笔灰，然后再用油性笔在有粉笔灰的位置做牢固记号。暴露问题A计划中有“穿墙管割除”并且已签字，但质量计划未细化为一、二、三级过热器致使现场跟踪不到位。B交底不细，施工人员不熟悉作业指导书对工作责任心不足。C施工技术管理人员没有作好质量监督工作3处理方案A查阅图纸确认前后墙与蛇形管弯头之间的膨胀间隙；B在保证前、后膨胀间隙的前提下，重新测量现在管口到水冷壁管中心的距离与标准距离（495MM）比较，小于495MM不在处理，大于495MM重新切割使穿墙管管口到水冷壁管中心线的距离全部为（495210）MM。C新增焊口100射线探伤。4防范措施A施工前加强技术交底工作，细化质量计划的施工步骤，完善现场质量计划，便于可操作、可检查。B加强施工人员对工作责任心，施工前要自查自检。、深圳南山热电厂6炉割伤汽包事故1事故回放1999年南山热电厂6小修施工中，施工人员将汽包前侧300MM长的一小段护板预埋件割去，并吹伤汽包表层2MM深的三处小点。2原因分析及暴露问题典型质量问题与事故案例汇编8原因分析施工人员不按程序现场检修管理程序操作，盲目施工。暴露问题A施工方案不成熟，对施工未有足够的指导意义B技术交底不清，交底记录没有交底人员签名，交底方案不够清晰。C施工人员没有按程序施工，现场责任心和监督机制不健全。3防范措施A对施工管理人员和施工人员培训，强化严格按程序办事。B现场技术方案必须经技术部重新审核确认才能施工，C重新编制现场质量计划把割除与汽包项连的所有部件的工序“H”控制D重新进行安全技术交底工作、水冷壁鳍片切割伤及管子质量事故1、事故回放在华润电力湖南有限公司2600MW工程2机组锅炉安装施工过程中,锅炉项目加热面班在水冷壁中段对口切割鳍片时,将水冷壁向火面的管子割伤。幸亏认真负责的质检员在对施工过程检查时及时发现，并通知焊接人员暂停进行密封焊接，避免了质量隐患的产生和质量事故的发生。2、原因分析1）施工班组员工质量意识淡薄，对施工过程容易出现的质量隐患没有给以足够的重视和缺乏预见性，没有预先对工件周围情况进行观察和分析，贸然施工酿成错误。2）责任心不强，施工作业后没有对作业情况进行检查，让质量隐患进入下一道工序施工。3）近年来，随着科学技术的快速发展，电力建设施工工艺有了很大改进和提高，上世纪六、七十年代以前曾经作为重要的焊接技术的火焰焊接工艺被氩弧焊、二氧化碳气体保护焊、埋弧自动焊等新的焊接工艺所代替；火焊工这个工种也已经在人们的视野里消失，大部分火焰切割工作都由安装班组员工承担，典型质量问题与事故案例汇编9也没有了专门的上岗前培训；由于近年来电力市场和总公司发展飞速向前，员工队伍结构有了较大的变化，有相当一部分农民工进入到电力施工行列中来，但他们的技术水平还不能完全胜任要求较高的技术性工作，或在好奇心的驱动下从事本不属于他们工作范围的工作。4）班长在安排工作任务时没有深入了解员工的技术状况，安排技术水平不能担任该项作业者承担该项作业任务。3、预防措施1）加大对现场巡检的力度、整改力度及奖罚力度，强化内部质量工艺管理手段和措施，扼制违反质量工艺的行为和不良作风。2）分专业对施工项目负责人、一、二级质检员、施工班组员工进行质量工艺标准知识和质量验收程序知识的培训和宣传，提高其质量意识和遵守分公司的质量验收制度的自觉性。3）要求班长在分派工作时有做到知人善任，根据员工的技术状况安排适当的工作任务。4）开展现场技术培训和练兵，利用空余时间和现场的边角余料进行练习，有经验的老师傅具体进行技术指导，有效地提高员工的技术水平。4、相关图片、樟洋电厂低压过热器管割穿典型质量问题与事故案例汇编101、事故回放樟洋电厂1炉大修在低压过热器换管时，由于换管位置临近管箱，为了施工方便，需在换管处管箱壁开设人孔。在2007年3月8号上午对后右侧开孔，低过管管箱内有专人监护并用保温和铁板对开孔处的管进行保护，开完孔后检查低过管没问题；在下午对后左侧换管处进行开孔时，由于上午割孔时没出现异常问题，所以在下午开孔时用同样的方法；管箱壁较厚16MM，作业人员、阀门班员工林桐弟怕割不穿箱壁,故开孔时把高压风开大，林作业时由于在上午开孔没发生异常，所以不够细心、麻痹大意,没考虑到箱壁离低过第一根管的间隙很小25MM,加上使用割刀方法不够正确,割嘴角度垂直于箱壁，导致把2MM保护铁板及低过（出口联箱靠主变侧）第一根更换管离更换焊口230MM处吹穿。2、原因分析1）班长对施工环境交代不明确。2）施工负责人林桐弟对工作环境及内部结构了解不清就进行施工。3）割刀使用方法不正确。4）监护人没有起到监护作用及责任心不强,及没有看到护板被割穿以上四个方面是导致此事故所发生的主要原因之一。3、纠正措施根据对现场施工位置的观察及分析，低过管箱长约18M，吹伤管的位置离换管焊口约230MM，吹穿位置离管箱板距离约10MM，讨论施工方案如下1）将领出的新管与现场对比后，新管尺寸够加长的尺寸，不需要增加焊口。2）低过管长约18M，怕管口割开后由于管子的长度和重量影响下管子下坠，使剩下在管箱板壁外的一节管缩进管箱，不能作业，需固定好后才能作业；但经过核对图纸和现场勘查，管箱内的管子有2块管板、8块隔板（厚20MM）均匀分开受力固定（每格约2100MM），且在其它位置割管时做记号观察，没有发现管子挪动现象，所以不需要对这根管进行固定。3）由于吹穿位置有鳍片，旁边2管也是鳍片管，管与管之间的间隙很小，换管后焊口靠2管处焊接不到，所以将2管靠焊口位置的鳍片磨除，方便烧焊，焊接后对焊口进行RT检查合格。典型质量问题与事故案例汇编114、预防措施1）作业人员要非常熟悉了解施工环境及部件的结构。2）根据实际情况制定有效可行的防范措施及正确使用机工具。3）杀管时应严禁使用电焊杀管,除非设备结构无隐患的大批量全部更换。4）使用砂轮机机械杀管时对周边的管应进行保护好如用防磨瓦及有一定厚度的铁皮金属材料对周边管子包扎好。5）进入施工现场的电源线、电焊线、电缆等电气工具必须细致检查绝缘胶皮完好无损,以防打伤管。6）在焊接过程中，停止施焊时焊条应及时离开焊把，焊条不能夹在焊把上，以防不小心拖动焊线时焊条碰伤设备。7）在当天工作结束后，应把所有检修电源及气源关闭，最好设专人巡检。（下班前）5、相关图片、韶关电厂十号炉酸洗质量事故1事故回放2000年7月韶关电厂十号机组进行锅炉化学清洗，在酸洗过程中出现酸液泄漏，对设备造成污染，且清洗结束后对废液处理控制不当，把废液排放到灰渣管中，造成废液在灰渣管中泄漏，引起稻田农作物污染。直接损失达一万多元。典型质量问题与事故案例汇编122原因分析及暴露问题原因分析A编制的清洗方案存在缺陷，缺临时管道水压试验方法，临时堵板强度计算；B清洗方案的审批过程不完善；C清洗过程操作失误、废液未处理好，超标排放。暴露问题A作为施工单位韶关工程处对科林清洗公司的清洗方案审核不细、没有起到把关作用；B对清洗过程监管不严。质量过程监控力度放松，质量管理不到位C化学清洗的临时管道没有进行水压试验。3防范措施A化学清洗方案必须对临时管道安装后有进行水压试验和临时堵板强度计算。B焊接化学清洗临时管道的焊工必须具有承压管道的焊工资格证。C化学清洗过程必须编制质量计划进行控制，并经施工单位的质量部确认；D在清洗清洗过程严格按质量计划的控制点由各级人员检查签字确认。E废液的排放必须达标才能排放，并由电厂的化学部门确认。、恒运工程处7炉前包墙下联箱施工质量事故1事故回放2001年10月23日锅炉项目加热面班在进行前包墙施工时发现已安装、焊接完毕的下联箱无法与其它管件对接，核对图纸发现下联箱左、右方向装反。2事故原因及暴露问题事故原因施工项目为赶进度，施工任务紧，忽视质量工艺把关，管理跟踪不到位，施工技术管理人员未能认真查阅图纸，施工人员在未能了解施工图纸，只凭经验施工是事故产生主要原因。典型质量问题与事故案例汇编13暴露问题A锅炉项目管理对各项规章制度的执行缺乏保障力度，没有制定切实可行的预防措施和质量奖惩来教育员工。B项目施工、技术管理人员对现场安装的复杂程度重视不够，质量技术交底流于形式，对于新开工的施工部件、项目没有采取更多的现场巡查或跟班作业指导，及时发现和纠正问题。C施工人员工作多年，对施工工艺、质量技术都有一定了解和实践经验，但施工中未能认真对图纸进行熟悉、了解、准确掌握技术要求，工作作风马虎，凭经验和感觉盲目施工。3防范措施A认真总结制订施工中可行、可操作的质量工艺作风奖惩措施，对现场发现的及时发现的质量问题，给予奖励提高员工的质量工艺意识。B项目施工技术管理人员对新开工的部件、项目要进行详细、具体的技术交底，施工中适当增加现场巡查，对有较大难度的施工项目进行跟班作业。C施工人员在接受任务后，尽可能熟悉、了解图纸的质量工艺要求，全面了解技术要点后方可施工。、恒运电厂7炉化学清洗泵体炸裂事故1事故回放2002年05月12日在恒运电厂进行的7炉化学清洗时，于当晚22时左右发现1清洗泵轴承密封泄漏，经停泵检修，再次启动约2分钟，发生壳体爆裂，造成清洗药液泄漏和一台清洗泵报废。经济损失为308万元。2原因分析此项目清洗介质为EDTA，整个清洗过程要求温度较高（135），压力较大为15KG，原计划采用两台哈氏合金专用泵，因制造厂（机械密封厂）不能及时供货。故选用了两台大流量旧泵。为一般清洗铸铁泵，购于1997年，泵体受腐蚀而变薄，而泵体使用前未对其厚度测量。（炸裂最厚处为典型质量问题与事故案例汇编1415MM,最薄处只有4MM）暴露问题A对设备的日常保护维护的管理不足；尤其是对清洗泵检查B对机具管理的策划不到位；C化学清洗的临时管道没有进行水压试验。3防范措施A加强安全管理，按照国家有关的安全法规和公司有关安全规定，根据施工工艺特点，制订可行的安全措施，做好安全交底，配备必须的安全用具，加强宣传力度，防止安全事故的发生。B加强清洗设备检修、维护，在每次化学清洗后对清洗泵用清水循环清理，达到为PH7，确保泵体不受酸碱度影响；C对于仓库停用的设备要有保养措施，建立相关的维护、保养制度，健全有关记录和标识。D加强物资采购管理，做到采购设备有计划性，使采购物资能及时满足工程的需要，并根据化学清洗专业性较高的特点，成立专门的物资采购评审小组，严格把关。、黄埔电厂6炉质量事故1事故回放2002年3月6日黄埔电厂6炉水压试验时发现右侧水冷壁有两处漏水，其中炉前一处是因搭架子割鳝片时割伤管漏水，另一处因为水冷壁管变形，对管口时割鳝片时割伤管漏水，运行时发现低再中温段位置有漏汽，停炉检查发现再热高温段一条管因为安装防磨件时点焊伤管，造成漏汽。2原因分析及暴露问题原因分析工作人员气割技能、点焊技术不过关，责任心差工作马虎，事后不能自检自查。暴露问题A施工人员技能不足，质量检查人员检查监督不到位，过程跟踪不到典型质量问题与事故案例汇编15位。B工作程序和质量计划的执行检查签字流于形式，为起到质量工序的跟踪落实。3防范措施A加强技能培训，非合格焊工不能在承压部件上施焊，严格遵守无证不能上岗；B强化质量意识和工作责任心的教育，质量检查人员的检查范围和方式要强化。、沙角A5错用管材质量事故1事故回放2002年9月26日换管结束，厂方进行光谱复查，发现有一个材料不符合要求。2原因分析及暴露问题原因分析施工责任人未按规定对所有需更换的新旧管材作光谱检查，光谱后所有作出明显标识。暴露问题A现场施工材料管理不足，对于重要材料没有正确分类堆放管理和标识。B项目管理和检查人员检查监督不到位，责任心不足3防范措施A施工人员施工必须核准标识，施工完毕按规定进行复检并作出记录。B设备及管材必须正确分类堆放管理，严格按程序办事C施工前对不同位置需更换管材必须100光谱，并作出明显标识。、华能汕头电厂1机大修A侧高排逆止门质量事故1事故回放2004年3月31日机组热态调试中发现A侧高排逆止门前后压差相差典型质量问题与事故案例汇编16不多，根据此回放，判断可能是高排逆止门复装不到位引起，打开人孔检查发现阀板未能完全关闭，是套筒螺丝未紧到位所致。2原因分析及暴露问题原因分析施工人员质量意识薄弱，质量过程监控不到位，班组自查自检为落实。暴露问题A质量过程监控力度放松，质量管理不到位；B工作负责人质量意识薄弱，粗心大意；C班组自检和三级验收流于形式，对重要设备部件为能严格把关。3防范措施A质量部必须加强对重要设备和部件的监控力度；B加强班组和管理人员质量意识培训强化对重要部件的三级验收，特别是班组自检；C对重要系统的阀们必须编制质量计划各级检查签字确认。、鲤鱼江电厂600MW工程2炉省煤器悬吊错对口的质量事件1质量问题2006年11月10日锅炉项目在省煤器悬吊对口过程中，未按图纸要求，以致14条管子对错，28个口需杀掉，重新对口。2原因分析及暴露问题原因分析施工人员在安装过程未核对图纸，想当然对口，造成错对口。暴露问题A施工过程不看图纸，凭经验。B项目技术人员现场监督不到位，责任心不足3防范措施A施工必须查阅图纸，并对管子和联箱管头进行编号；B安装时首先试对一根管核对无误后，才进行施工；C对口的第一根应作为首检点，列入质量计划的控制点中。典型质量问题与事故案例汇编17、惠来电厂1炉锅炉高过爆管的质量事故1事故回放2007年2月2日2时，1机组处于调试运行过程中，炉膛泄漏装置发生报警，立即组织有关人员到现场诊断，听到炉膛过热器有异常响声，但没进行停炉，到下午17时停炉检查，检查过程中发现高再管排有7根管24处吹伤，顶栅管有一处吹伤，高过管共有5处吹伤，需要更换管子高过管材（P91）90米，高再管材料200米，焊接的管口达220个。2原因分析及暴露问题原因分析高过联箱内有制造的钻孔的眼镜片，盖行车大钩制动轮联轴器螺母脱落（厂家装配止动片不符合要求，螺母反装且止动片未销到位，不起作用）暴露问题A制造厂在锅炉制作时，对制作的杂物清理不沏底；B安装过程中对设备清理度检查力度不足；C锅炉系统内部存在死角位置，锅炉经一段运行后，死角位置上的杂物在汽水冲击下，会到处流动；3防范措施A加强锅炉设备和管道的清洁度的管理，能通球的均应通球，检查，检查后要及时封闭，防止其他杂物进入。B对于联箱或其他不易检查到的地方采用先进的内窥镜进行检查；C在锅炉冲管后，对高过和屏过联箱应进一步割管来检查联箱的清洁度。、梅县电厂6机组空气预热器焊缝漏焊，运行时发现漏风系数大的质量事故1事故回放梅县发电厂6机于2005年7月29日通过168小时满负荷试运移交业主。2006年8月18日总公司组织质量回访组对机组质量进行了回访，回访中得到典型质量问题与事故案例汇编18了“6炉空预热器漏风较大”的反馈信息，机组一直在运行中。2006年9月12日梅县发电厂运行管理分部组织对6炉进行了漏风测试。测试结果A侧漏风率为21，B侧漏风率为348，与设计值5相差较大，怀疑空气预热器存在安装漏焊现象。11月16日6机停炉后，质管部委托拓奇公司派人前往梅县电厂，在原梅县工程处施工经理刘见勋带领下，与电厂人员共同对空气预热器进行检查，检查发现空气预热器内部存在该焊接而未焊接的质量问题，同时也存在烟气磨穿的设备缺陷（1）一次风部分上层管箱炉前（膨胀节）上部3条长横焊缝未焊，A、B侧各1条竖焊缝未焊；炉后靠B侧墙有20个管口未焊；中层管箱炉前靠B侧墙上部有18个管口未焊，炉后（膨胀节）靠B侧墙有2条长竖焊缝未焊；下层管箱炉后（膨胀节）靠B侧墙有1条长竖焊缝未焊，上部有三条长焊缝未焊，下部有2条长横焊缝未焊。（2）二次风部分上层管箱炉前（膨胀节）上部有3条长横焊缝未焊，靠A侧墙有2条长竖焊缝未焊，下部有1条长横焊缝未焊；中层管箱炉后（膨胀节）靠A侧墙有1条竖焊缝未焊，B侧1/2竖焊缝未焊；下层管箱炉后（膨胀节）上部有3条长焊缝未焊，下部有2条长焊缝未焊。（3）热一次风管上层出口侧靠B侧墙上，二排管约有45根空预器管已穿孔（离前墙约600800MM）。为烟气磨穿，属设备质量问题。典型质量问题与事故案例汇编19上述的安装质量问题和设备质量问题是造成空气预热器漏风严重的原因。拓奇公司受委托派出了检修人员，于11月2127日对缺陷进行了处理（检修），通过了梅县发电厂相关人员的验收。2原因分析及暴露问题原因分析6炉空预器安装的前期施工是由加热面班组织的力量施工，后期由于工期紧张，人力不足，锅炉项目安排给湖南省工业设备安装公司派人接手施工（含焊接工作）。施工期间，湖南省工业设备安装公司现场施工人员为赶进度采取了一些违反作业指导书规定的工序顺序和施工方法进行施工，使得上述需焊接的接口处于非常困难的焊接位置，需要护板开孔焊工才能进内焊接，当时在现场的质安部人员口头指出了这个该注意的问题。但在机组整组启动在即的紧迫情况下，锅炉项目不清楚此工作是否完成的情况下，对空气预热器这一“分项工程”进行了验收，质安部质检人员也没有核实空气预热器这部份工作未完成也给予验收通过，并将结果报送给监理并得到批准。暴露问题分包单位未按图纸要求完成焊接工作，认为不影响空气预热器的功能而不向锅炉项目报告，存在侥幸心理的情况，是本次质量问题的直接原因。锅炉项目作为空预器施工的直接负责组织施工的项目，对施工的人力策划不足，在将施工工作交给湖南省工业设备安装公司施工期间，对分包工作认识不足，管理不到位，对未按图纸施工未发现，质量检查验收上都未把好关是空预器存在漏焊质量问题的最关键的原因；质安部对提交的分项工程验收资料未认真核实就准予验收通过，也是本次质量问题的主要原因。在空气预热器施工中，原梅州工程处与质量有关的活动，包括施工组织、质量验收等，存在管理混乱的情况，典型质量问题与事故案例汇编20酿成此次的严重的质量问题。3防范措施要加强施工分包队伍的管理，对分包施工不能以包代管，要了解现场分包队的人员素质的了解或掌握，必要时要给予适当的培训。这方面施工项目要负全面责任。分包施工队伍要对所分包的工作认真负责，按批准的方案和图纸施工，如有不同意见，可以向施工项目提出建议，经批准后才能采纳。加强工程质量的三级验收制度，各级验收人员应加强责任心、验收签证前要核实工作完成情况，确认质量是否达到标准的要求。二、汽管篇、韶关电厂10机组吊装汽轮机低压转子滑落事故1事故回放1999年9月27日在韶关电厂10机组汽轮机安装中，采用75/20T行车在零米把汽轮机转子吊至12米层，在吊离支承座10米时，行车大钩突然下滑，转子滑落致原起吊支承座下，吊装用的扁担和钢丝绳重约3T，继而也滑落在低压转子两端末级叶片项部，造成轻微压痕。2原因分析及暴露问题原因分析行车大钩制动轮联轴器螺母脱落（厂家装配止动片不符合要求，螺母反装且止动片未销到位，不起作用）暴露问题A厂家行车装配存在问题。B对行车安装后虽经过试吊，但对其对刹车系统未能进行详尽的检查。C行车安装过程，由于当时韶关质量技术监督局没有界入，缺乏政府部门的监控制管理。典型质量问题与事故案例汇编213防范措施A汽机的行车是汽机吊装的重要的起吊设备，安装时要熟悉厂家的有关图纸。加强与厂家现场代表的沟通联系，熟悉设备的性能；B行车的刹车系统是一个关键部份，安装时必须对刹车系统进行全面的检查。与厂家沟通是否可拆检，如拆检必须有图纸，并要有专业技人员方可进行；C行车属于特种设备，安装前必须按国家有法规进行告知，并在特种设备检测单位的严格检验后通过验收，确保行车的安全性。、珠海电厂1机组发电机定子短路质量事故1事故回放1999年9月珠海发电厂在试运行中，发电机定子短路；2原因分析及暴露问题原因分析发电机定子线圈内存有水份，在高负荷下引起过热造成短路。主要在安装过程中，发电机定子冷却水冲洗后，未按图纸要求对有关短管拆除和加装堵板，造成水份进行线圈内部所造成。暴露问题A在安装中，施工方案未进行交底，施工方案是日本三凌公司编制，与我方之间的沟通不足；B施工人员对图纸说明不清晰；C验收只对结果检查，没有对相关结尾工作进行检查，检查工作不到位；D施工人员素质低；3防范措施A加强对施工方案的交底，并在方案中对一些关键控制点设置H点进行控制B定子封闭时要作为隐蔽工程进行控制管理；C穿转子时必须有会签的确认文件，会签包括厂家；D起动前应对定子绝缘再次测量；典型质量问题与事故案例汇编22、茂名热电厂五号汽轮发电机6/7轴承轴颈严重磨损1事故回放2003年6月茂名电厂在进行翻瓦检查时，发现发电机侧6/7轴承轴颈严重磨损，从6轴承被磨刮出来的钨金中发现数量较多的小铁珠，在7轴承内找出一块熔渣铁块，在汽机前轴承箱、主油箱、6轴承箱等处发现有杂物（包括钻孔铁屑、熔渣、焊渣、电缆扎带、树脂、塑料纸等）；2原因分析和暴露问题原因分析直接原因是轴瓦内存在铁磁性金属杂物对轴颈、轴承产生磨损，主要由于安装工作中不认真，检查清理工作不彻底，调试工作疏忽大意造成的设备局部损坏。暴露问题A施工中没有制定完善的汽轮机油系统冲洗方案，对工程重要的施工项目没有认真考虑，施工班组在施工结束后没有对汽轮机润滑油系统存在的死角进行彻底清理，施工中不够认真仔细，管理上不够完善；B施工管理和质检人员对施工项目未能全过程跟踪、监督和把好关，没有发挥检查监督作用；C调试人员对调试中出现的异常回放，对重要参数（如瓦温、瓦振、油膜压力等）变化未引起重视，查找原因，指使轴承、轴颈磨损越来越严重，说明调试人员经验、技能和应变能力不够；3处理方案A对基建和安装遗留问题要制定应急措施、方案，对整个油路系统认真清理，避免再次产生事故；B对调试方案和应急措施要细化；4防范措施A施工项目部强化项目的全过程的监督管理，对重要的项目、工序要制定技术措施、方案，督促施工人员严格执行有关工艺标准，对重要的安全、质量见证点、数据、工序必须专人参加严格把关，对过典型质量问题与事故案例汇编23程中的问题和异常情况必须书面报告B对轴承内部的油通道和顶轴油道必须沏底清理干净，并经质量部确认方可正式复装；C加强施工人员的技术培训、提高施工人员的施工水平，强化质量意识教育，提高对异常情况的分析能力，及早发现问题、处理问题，防止异常事故发展成为事故；、鲤鱼江2汽轮机汽缸漏汽事故1事故回放2004年3月鲤鱼江2汽轮机运行发现汽缸多处漏汽，已打开保温进行确定的漏汽点为汽缸靠炉侧调端部分有近1米长的汽缸中分面和7个汽缸螺栓，现炉侧汽缸靠主汽门处漏汽任需打开保温进行确定，另电侧汽缸有轻微冒汽，是否为汽缸中分面或汽缸螺栓漏汽未确定；检查安装记录，发现汽缸靠炉侧调端部分空缸间隙（未紧1/3螺栓）较大（最大处有060MM，紧1/3螺栓扣空缸检查记录为003MM塞尺塞不进）。同时螺栓热紧记录中发现所有需热紧螺栓的热紧弧长均只达到了厂家设计值的一半。2原因分析及暴露问题原因分析汽缸螺栓热紧不到位是造成2汽轮机汽缸大面积漏汽的主要原因。暴露问题A施工中没有严格按照图纸和文件中施工力矩的要求，紧固螺栓，施工人员质量意识薄弱；B热紧螺栓的热紧弧长达不到厂家设计要求时，没有要求厂家提供力矩设计变更的文字文件，现场程序文件执行不足；C现场质检力度不够，没有对施工中产生问题如一些重要参数变化从技术上认真分析和对待，进行严格把关，使验收工作流于形式，没有进行问题描述和及时汇报；3处理方案A因现场观察漏汽暂时没有对汽缸面造成大的冲刷，对漏汽点汽缸面进行捻合，漏汽有所缓和，业主在运行中严密观察汽缸漏汽情况，典型质量问题与事故案例汇编24如发现漏汽有扩大趋势可马上进行带压堵漏；B公司准备停机彻底处理方案,报业主和汽轮机厂家审核随时准备到现场进行揭缸处理；C需监理公司在揭缸处理过程中到现场进行跟踪处理质量监督；D需厂家对汽轮机在目前漏汽情况下进行技术分析能否坚持运行到年底大修以及运行到年底后处理难度进行科学评估，在进行揭缸处理派专人到现场进行技术指导监督。4防范措施A施工中加强程序文件的学习、严格执行程序要求,对与技术要求不能满足现场施工技术要求的需厂家提供相关资料澄清和更改，并提供变更文件，经业主审核认可,方可进行施工；B施工中对重要工序和相关重要的一些关键点技术和施工管理人员加强跟班监督和技术交底工作；C质量检查人员对不符合检查和验收标准的须记录在案，协助问题处理，以便事后跟踪情况发展和汇报，对不能满足施工要求的要杜绝和制止；D汽机螺栓冷紧时严格按作业指导书进行，冷紧后005MM塞尺塞不进，并用手槌检查螺母响声是否松紧。、台山1机组B小机排汽蝶阀阀板被螺栓卡涩受损1事故回放B小机排汽蝶阀在调试过程中关到90左右无法完全闭合，打开排汽管人孔门进去检查，发现有一颗M16X80螺栓卡在阀板底部造成阀门无法关闭并在底部压出一个10X5MM左右凹坑。检查此螺栓与人孔门属同类螺栓。2原因分析及暴露问题原因分析施工人员责任心太差，在人孔门螺栓掉入排汽管，不及时清理和报知班长和质检人员。暴露问题典型质量问题与事故案例汇编25A项目施工人员质量意识薄弱，在人孔门螺栓掉入排汽管未进行任何清理自行封闭人孔门，现场施工管理和责任心教育不完善，同时现场问题反馈制度不健全，须重视现场报检制度；B材料领用和发放制度不完善和执行力度不够，应建立规范物料从那来到那去的，谁领用、用何处，数量领用归还制度，建立的文件不是摆设而是施工人员必须执行的；C质检人员见证检查范围和质量计划执行有待改善加强，质检人员检查不是只关心计划上的控制点和工序要求，而要起到预检及检查和工序相关的其它方面；D各级检查人员对工序和相关程序要求不明，自己的检查职责不清，在施工人员未申请办理人孔门封闭签证将人孔门封闭，没有清楚了解是否以经签证检查；3处理方案清查隐蔽工程记录和物料发放情况，杜绝事故的再次产生，对事故进行分析解决；4预防措施A加强质量意识教育和培训宣贯，强化自检自查；B落实施工责任，物料发放回收要落到实处。、台山1机高旁减压阀与主蒸汽管接口焊接热处理过程进水1事故回放由于高旁减压阀与主蒸汽管焊口ZGP4焊接完成后进行热处理，时间上与锅炉酸洗需要上水时间重叠，同时锅炉上水时汽包水位监视不准确，以至给水从主蒸汽管溢流至高旁ZGP4焊口，致使正在热处理的焊口从510在约8分钟降至常温；2原因分析及暴露问题原因分析调试人员对锅炉上水时间和上水速率准备不足，且可视玻璃水位计不准确以致操作人员对汽包水位判断错误；而焊接项目人员在作业时得到只是调试口头工作许可，没有通过安装与调试的状态责任转换和具备典型质量问题与事故案例汇编26工作认可单就盲目施工。暴露问题A公司焊接项目人员在隔离措施和系统边界未能确定,对风险分析不足，对工作许可证制度认识不清，使调试和安装责任不清和无程序制约；工作申请未落实到工作票的情况下开展工作,说明施工人员工作责任心不足,赶进度,把公司和业主相关程序当摆设3处理方案A进行酸洗,结束后马上把管类水排干,拆除高压旁路减压阀芯,对焊缝及热影响区内壁进行PT检查和对焊口进行UTRT检查,主要是检查焊缝及热影响区是否存在裂纹B进检查发现件压阀体及管段有裂纹,证明焊缝及热影响区金属组织以发生质变,管道及减压阀已破坏,需更换阀体和管道C如检查没有发现裂纹及其它缺陷马上对焊缝及热影响区进行硬度、金相复膜检验，并给出相应报告，检验完成后把高压旁路减压阀假门芯安装好进行二次热处理，热处理后再把减压阀门拆除，对焊缝及热影响区内壁进行PT检查，并对焊缝进行UT、RT检查，如果检查没有缺陷，在对焊缝及热影响区进行硬度、金相复膜检验，如果合格组织焊接专家进行鉴定ZGP4焊缝及高压旁路阀体是否可使用；4防范措施A加强对业主相关程序的学习，对事故的产生进行分析和自查；要严格执行程序要求按工作票执行；B质检人员在施工检查中要对文件程序中规定的要求要熟悉和理解，对施工中不具备条件的工作要协助和督促施工人员解决。、台山1机循坏水闸板提升架受力变形1事故回放因循环水调试需要，2循环水闸板要用行车吊起提升，提升架与闸板为配套产品，通过匹配挂钩进行起吊,因闸板淹没水中，吊装指挥人员只有通过目测钢丝绳受力来判断提升架匹配进而提升，起吊过程中出现提升架典型质量问题与事故案例汇编27无法取下起吊过负荷而行车报警，在提升架提升并露出水面后，发现提升架与闸板钩挂不好，提升架已严重变形。2原因分析及暴露问题原因分析因提升架与闸板为配套产品，指挥人员在不明设备状况,凭感觉和经验，在闸板淹没水中，钩挂情况不清而致使事故产生。暴露问题A施工人员在不明设备属性，具体情况不明情况，对闸板淹没情况无法确定匹配，施工中没有进行风险分析，仅通过钢丝绳受力情况来决定提升架与闸板匹配，公司应健全风险分析制度，强化作业施工中在无法确定时，在工作不能盲目凭经验办事应与吊装技术人员一起商量解决办法，工作中养成遵守和一切按程序办事的好习惯。3防范措施A加强质量安全的教育和培训，对无法判断和不清的施工问题要组织人员进行分析和讨论，编写处理方案；B质量安全人员对问题产生要总结和对施工人员宣贯，避免类似问题重复发生、鲤鱼江2机组汽缸水平,低压缸转子扬度,转子对轮中心均产生问题1事故回放低压缸与凝汽器膨胀节连接设计，施工项目主管对监视人员进行技术交底，并架表监视,但监视人员监护不力，致使焊接变形没有控制好,低压缸前箱汽缸上升008MM，第二天焊接前检查焊接变形没有恢复到原始数据，由于工期紧张，采取加固措施继续焊接,导致焊接完成后加固件割除后焊接变形进一步扩大，导致对轮中心发生显著变化，转子中心变为左侧张口009MM转子高低差063MM，抽汽管道安装同样监护不力，导致高压缸水平产生变化；2原因分析及暴露问题原因分析焊接时监护人员责任心不够，技术交底流于形式,技术人员没有选择合适典型质量问题与事故案例汇编28的加固防护措施。暴露问题A监护人员责任心不够，质量意识薄弱，对施工中监护重点要点不明。B现场技术交底流于形式，交底每个人只是走过场，签签字，交底人没有抽查监护人员是否明白了解工作和监护的关键点。C问题发生后现场技术人员对问题重视不够，没有选择和采取合适的加固措施，致使变形进一步扩大。D质检现场的监督和抽查人员人力不足，问题发生后没有要求施工停止，而是听之任之施工，使问题无法控制。3处理方案A割除凝汽器膨胀节与汽缸的连接板，使汽缸处于自由状态，查低压缸和前轴承箱台板的垫铁与垫铁之间、垫铁与台板之间以及台板与低压缸撑脚（前轴承箱）之间是否有间隙，要求005MM塞尺不入，重新检查台板地脚螺栓是否拧紧；B调整垫铁重新找平找正低压缸，调整好转子扬度，以高中压转子危急遮断器撞击子处于垂直位置为基准，将与高压缸水平有影响的管道在第一个支架后割除，检测汽缸水平变化情况，C重新进行转子找中心，当需进行推缸时，必须在另一侧用大锤敲击汽缸支座，以便汽缸不产生内应力；4防范措施A加强施工现场技术交底工作，在交底工作中使施工人员明白重点和难点，知道签字是要而不是无所谓；B技术人员在问题产生要与施工人员协商解决问题和提出可行的技术方案；C复水器与汽缸连接时必须严格按作业指导书进行，在汽缸合适的位置安放足够的百分表进行监视，必须有监视记录表和示意图，监视人员要24小时监控，不得离开；D质检人员要对现场问题及时跟踪和协助解决，对后续可能产生问题典型质量问题与事故案例汇编29要提出反对和制止，对技术交底工作执行状况要抽查；、深圳市南山垃圾发电厂汽机主油泵烧损事故1事故回放2003年12月22日1525时，运行人员发现汽机润滑油压降低至0075MPA，后经请示调试人员启动交流润滑油泵，润滑油压达到01444MPA，随后经我方人员检查发现两台滤油器前后压差大，1548时，主油泵油压降至0099MPA，辅助油泵联锁启动，1656时主油泵油压再次降至0099MPA，辅助油泵联锁启动，1712时主油泵油压稳定后，调试人员下令停辅助油泵，由于主油泵油压低MFT动作，停机。停机后发现主油泵烧损主油泵前后轴封瓦钨金烧损，叶轮严重磨损。2原因分析及暴露问题原因分析油箱清理不干净，后清理油箱时发现油箱内含有一层油泥，并发现有其他的不洁物，说明油质质量是造成主油泵烧损的主要原因。暴露问题A对油循环的时间不足，且缺乏了大流程的冲洗滤油机。B安装过程中对油箱清理后没有及时对相关的孔门封闭，造成建筑或安装的其他杂物因此而进入油箱，造成油质的污染。C油质化验的取样样品的定位掌握不好。3处理方案A由于主油泵的烧损以及叶轮严重磨损，将油封瓦送厂家进行修理。B现场进行油箱清理、滤油及清理过滤器滤网；C检查1瓦；D检查清理调速保安系统。4预防措施A加强对油箱和过滤器的清理工作，清理后必须采用面粉进行粘抹，并纳入H质量控制点的管理。B滤油过程采取大流量的油泵，并滤油过程不断更换滤油纸。确保滤油质量。典型质量问题与事故案例汇编30C冷油器必须进行水压试验，防止透平油进水D油质取样点必须要油箱底部。、新会双水电厂1机组低压缸台板垫铁事故1事故回放2004年2月13日新会双水电厂1机汽机台板进行二次浇灌前，由业主、监理与我方质量监督人员共同对台板垫铁安装质量进行再一次确认。在检查过程中发现有些垫铁接触有异常回放，当把垫铁抽出来查看，发现这些垫铁间存在有用密封胶进行密封来消除间隙的回放，经过逐一检查，发现低压缸台板的垫铁采用此种办法的存在有11组之多，而且通过对台板垫铁认真检查，发现其他的垫铁虽然没有采用上述办法处理，但发现垫铁间的间隙超005MM的（技术规范）也有14组之多。2原因分析及暴露问题原因分析A施工员工的质量意识淡薄，前段时间已发生推力轴承接触、短轴等一系列问题，但仍未引起项目的重视，责任心不强、工艺作风差所造成的。B其次质量控制体系失控所造成的，工程处的质量控制体系失控，对于发生不符合项，处理后，未能按照不符合项处理后必须重新检验。C本机组轴承不属于缸体轴承的错误思想的引导下，员工素质低（员工连高速转动机械垫铁重要性还认识不清）。暴露问题A质量意识淡薄，施工工艺作风差，存在弄虚作假回放。B不符合项发生后未按重新检验的程序运作。C同一项目存班长有4个之多，有互不买帐的回放；D员工专业知识不足，对汽机结构认识不清，3处理方案A对所有松动或采用环氧树脂的垫铁重新检查处理，处理后并作轴系的检查。典型质量问题与事故案例汇编314预防措施A对于台板垫铁的监控，应在汽缸就位就应实行检查监控，而对于台板垫铁的监控是全过程监控，包括复水器与汽缸连接时，测量扬度、水平以及全实缸各个阶段都不断监控，确保垫铁间隙严密，有问题可及时处理。而且在复水器连接前台板的垫铁工作，包括全部台板安装要求应全部完成。B台板配垫铁时，台板的联系螺栓应处在自由状态。C汽缸扣盖前，台板的垫铁应配置验收完成才能进行，扣盖后复检中心合格，检查无误时，才进行台板垫铁的二次浇灌，对于各连通管的安装过程可能产生对汽缸的影响，只能是通过过程的严格监控进行管理，不能依靠对台板垫铁的调整进行补偿。D工程施工点人员的配置应是不同层次人员适当搭配。、拓奇公司检修云浮电厂1机组漏装排汽导流环1事故回放2002年1月5日广东云浮电厂一号机常规解体大修,检修人员没有认真依据施工程序和质量计划要求,造成了高